记录表格式.docx

1、记录表格式版本：A 编号：TZ/GZ-03-20XX特种设备安全使用记录表式编制：审核：批准： 分发号：20XX-XX-XX发布 20XX-XX-XX实施XXXXXXXX公司 发布一、 特种设备开工告知书（一）、TSZS0022003多台设备格式特种设备安装改造维修告知书施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电 话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设 备 数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机

2、构名称施工机构地址电 话传 真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设备情况序 号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地

3、点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期：施工现场负责人： 日期：现场技术负责人： 日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期：意见：意见通知书编号： 发出意见书日期：（二）、TSZS0032003单台设备格

4、式特种设备安装改造维修告知书施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电 话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电 话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划施工日期开始工程总预算(万元)土建竣工设备在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人： （单位公章） 日期

5、：施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：安全监察机构意见接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序 号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）二、 特种设备使用台帐表序号设 备名 称设备地点出厂编号注 册代 码使用证编 号下次检验周 期变更情况三、特种设备使用登记表（一）锅炉注册登记表使用单位印章：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓名使用单位地址省 市 区（县）法定代表人职

6、务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称型 号规 格数 量制 造 厂 家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承

7、担单位承担单位代码（二）压力容器注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码-安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设

8、计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三）机电类特种设备注册登记表 （使用单位印章）登记表编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省 市 区（县）邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单

9、位使用单位代码使用单位地址省 市 区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点省 市 区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号投用日期维保周期 周 大修周期 月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备

10、变动日期变动承担单位承担单位代码四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因生产（生活）需要，新增 型设备 台，已于年月日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。 单位印章 年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐 单位印章 年月日六、特种设备定期检验申报表特

11、种设备检测院：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。附：需要办理定期检验的特种设备使用台帐 单位印章 年月日七、特种设备延期检验审批表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。附：需要办理延期检验的特种设备使用台帐 单位印章 年月日以下由审批机关填写审批意见：（审批机构印章） 审

12、批日期： 八、特种设备作业人员台帐表序号姓名性别岗位证号及有效截止日期九、特种设备作业人员考核申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址：邮编： 电话： 法定代表人（名称）：职务： 电话： 因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。附：需要办理考核的特种设备作业人员台帐 单位印章 年月日十、特种设备安全生产责任书 年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书一、事故控制指标加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。二、工作目标任务1、强化领导班子全员安全生产责任制，

13、法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度

14、演练。6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。法人代表： 安全管理负责人： 日期：十一、特种设备安全管理例会台帐序号会议名称时间地点召集人十二、特种设备安全管理会议签到表会议名称：序号姓名所在部门职务联系电话十三、特种设备安全管理会议记录表会议名称时 间地 点主持人主要议题会议记录十四、特种设备安全管理收文台帐序号文件名称发文部门时间收文人十五、特种设备运行记录表时间段值班人设备名称状况发现的问题（可附详细记录）十六、特种设备交接班记录表设备名称：交班人接班人交接班时间设备状况岗位名称十七、特种设备维护保养记录表设备名称：序号时间维护保养内容发现问题维保单位十八、特种设备重点监控台帐序号设备名称责任人管理人员检验合格有效期十九、特种设备事故隐患登记台帐序号隐患名称发现时间整改期限整改责任人