危重患者护理技术规范1.docx

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危重患者护理技术规范1

危重患者护理技术规范

（2015年1月新整理）

【心肺复苏基本生命支持】

（1）目的:

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

（2）

（二）实施要点

（3）1.评估和观察要点。

（4）

（1）确认现场环境安全。

（5）

（2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。

（6）2.操作要点。

（7）

（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。

（8）

（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。

（9）（3）暴露胸腹部，松开腰带。

（10）（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。

（11）（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。

使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。

通气频率8～10/min。

（12）（6）按压和通气比30:

2。

（13）（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

（1）

（二）注意事项。

1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。

2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。

3.人工通气时，避免过度通气。

4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。

【经鼻/口腔吸痰法】

（一）目的

清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。

（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合

2.操作要点：

（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。

（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负

（3）检查患者口腔，取下活动义齿。

（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。

（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。

（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。

对昏迷患者可以使用压舌板或者

（2）

口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽

气道。

（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位

3.指导患者：

（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。

（2）告知患者适当饮水，以利痰液排。

（三）注意事项

1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。

2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。

一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

4.观察患者痰液性状、颜色、量。

【经气管插管/气管切开吸痰】

（一）目的

保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者病情、意识状态。

（2）了解呼吸机参数设置情况。

（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。

（3）

2.操作要点：

（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。

（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造

成的低氧血症。

（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。

（4）打开冲洗水瓶。

（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。

（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。

用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。

（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。

（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

（10）协助患者取安全、舒适体位。

（三）注意事项

1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管

（4）

时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

【心电监测技术】

（一）目的

监测患者心率、心律变化。

（二）实施要点

1.评估要点：

（1）评估患者病情、意识状态。

（2）评估患者皮肤状况。

（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。

（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰

2.操作要点：

（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。

（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。

（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。

（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。

3.指导患者：

（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

（5）

（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。

（三）注意事项

1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。

2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。

7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源

【血氧饱和度监测技术】

（一）目的：

监测患者机体组织缺氧状况

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。

（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。

（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰

2.操作要点：

（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。

（6）

（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。

（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。

（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。

3.指导患者：

（1）告知患者不可随意摘取传感器。

（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（三）注意事项

1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。

2.下列情况可以影响检测结果：

患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。

周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

【输液泵/微量泵的使用技术】

（一）目的

准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。

（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。

2.操作要点：

（7）

（1）核对医嘱，做好准备。

（2）安全准确地放置输液泵。

（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。

（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。

（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。

3.指导患者：

（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。

（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。

（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。

（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。

（三）注意事项

1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗，

2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。

3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。

【除颤技术】

（一）目的：

纠正患者心律失常

（二）实施要点

1.评估和观察要点。

（1）评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。

（8）

（2）了解心电图示波为室颤、室速图形。

2.操作要点。

（1）呼叫寻求帮助，记录时间。

（2）患者取仰卧位。

（3）开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联Ⅱ），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：

负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。

两电极板之间相距10cm以上

（4）选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200～360焦耳，直线双相波用120～200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150～200焦耳。

确认电复律状态为非同步方式。

（5）术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无

人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。

（6）双手同时按压放电按钮除颤。

（7）观察心电示波，了解除颤效果和并发症。

3）注意事项。

4）1.除颤时远离水及导电材料。

5）2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。

6）3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。

7）4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。

8）5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。

9）6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；

（9）

APEX手柄电极，置于心前区。

7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。

8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。

9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。

10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。

【洗胃技术】

（一）目的

1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。

2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。

（2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。

（3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。

2.操作要点：

（1）口服洗胃法：

患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。

（2）自动洗胃机洗胃法：

连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围

（10）

于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。

3）注意事项

4）1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。

5）2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。

6）3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。

7）4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。

8）5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。

9）6.保证洗胃机性能处于备用状态。

（11）