XX县新型农村合作医乡镇定点医疗机构.docx

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XX县新型农村合作医乡镇定点医疗机构

XX县新型农村合作医乡镇定点医疗机构

XX县新型农村合作医疗乡镇定点医疗机构

医疗服务协议

甲方：

XX县新型农村合作医疗管理中心

乙方：

为落实新农合各项政策管理规定，保证参合农民的基本医疗保障权益，规范新农合定点医疗机构服务行为，提高新农合基金使用效率，促进新农合制度健康持续发展，根据《XX县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《关于调整2012年新型农村合作医疗补偿方案的通知》等文件精神，本着双方自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

第一部分门诊统筹

一、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1、将乙方确认为门诊统筹定点医疗机构；

2、对乙方履行业务指导、培训职责；

3、对乙方履行医疗服务行为监督管理、医疗费用审核的职责；

4、按规定及时拨付门诊补偿费用。

（二）乙方的权利与义务

1、应严格执行国家有关政策、法规，为参合人员提供便捷、优质的服务；

2、乙方所在辖区内门诊统筹定点村卫生站由乙方按文件要求认定、管理并签订协议；

3、必须履行以下工作职责：

（1）核实患者身份，严防借证就医、骗取新农合基金行为发生；

（2）严格执行国家基本药物制度、诊疗项目收费标准，遵循因病施治原则，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费；

（3）乙方开具处方、发票、填写补偿登记表（一式二份）经患者签字确认后直接补偿，并填写合作医疗证；

（4）乙方先垫付补偿金给参合患者，并将门诊补偿信息及时、准确录入微机（及时审核村卫生站门诊费用并录入），并于每月20日汇总，将门诊统筹补偿登记表、发票、处方、一般诊疗费汇总表报甲方审核；村卫生站发票、处方由乙方留存备查，仅报送门诊统筹补偿登记表、一般诊疗费汇总表给甲方；

（6）乙方必须对药品价格、医疗服务收费标准、补偿信息进行公示；

（7）乙方必须做好本院及村卫生站的门诊统筹明细帐目。

二、不予报销的范围

（一）非定点村卫生室产生的门诊医疗费用；

（二）使用《国家基本药物目录》和《国家基本药物四川省补充药物目录》以外的药品费用；

（三）经调查核实属骗取门诊基金行为的医疗费用；

（四）超过收费标准的费用；

（五）其它违反新农合管理规定的。

三、双方的违约责任

（一）甲方在监管政策上如有调整或变更，因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。

（二）有以下情形之一的，处以乙方通报批评，并处违约金50元每例，金额从保证金中扣除：

1、因乙方原因未及时与患者和村卫生站结算补偿费用的；

2、门诊日志、处方、发票、合作医疗证等填写内容不按规定书写或内容不相符的；

3、参合患者投诉并责任在乙方的；

（三）有以下情形之一的，处以乙方通报批评，超标费用基金不予支付并处违约金50-200元每例，金额从保证金中扣除：

1、不执行国家基本药物制度和物价收费标准的；

2、不合理诊疗、使用药品的。

（四）乙方违规与村卫生室签订服务协议，报销非定点村卫生室门诊账的，报销费用甲方不予支付，并处以报销金额2—5倍罚款。

（五）乙方未及时、准确录入本院及辖区内村卫生室补偿信息的，报销费用甲方不予支付，应补偿给参合患者及村卫生室的门诊费用由乙方支付。

（六）乙方套取或骗取合作医疗基金的，费用乙方自行负责，处以乙方通报批评，并以每例300-500元扣除违约金，金额从保证金中扣除；对违反规定情节严重者，取消定点医疗机构资格，涉及违法的移交司法机关处理；每年度处罚3次以上的取消其定点医疗机构资格，1年内不得再申请新农合定点医疗机构。

第二部分住院统筹

一、甲方的权利与义务

（一）甲方确认乙方为新农合定点医疗机构，有义务告知参合人员乙方为新农合协议医疗机构，在乙方住院享受协议医疗机构补偿标准，享受乙方对参合患者所能提供的主要服务和优惠政策。

（二）甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关信息，及时向乙方通报新农合政策及管理制度、操作规程、用药目录、诊疗项目的变化情况。

（三）甲方引导与鼓励参合人员选择乙方就诊，但不得违背参合人员意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

（四）甲方建立、维护新农合信息管理系统，为乙方提供HIS系统接口标准，培训乙方使用新农合管理软件。

（五）甲方按照协议医疗机构补偿标准，审核乙方已经垫付的新农合补偿费用，监管乙方的医疗服务行为，并按规定及时拨付补偿费用。

（六）甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理的建议，改进工作方法，提高管理水平。

二、乙方的权利与义务

（一）乙方享有新农合定点医疗机构权力，参合人员在乙方住院产生的医疗费用纳入新农合补偿范围。

（二）乙方应认真贯彻国家和省的有关规定及本地政府行政部门颁布的新农合管理办法及各项配套规定，开展新农合相关管理知识和业务知识培训，教育参合人员及医务工作者自觉遵守新农合的各项规定。

（三）乙方应严格按照国家有关政策、法规及本协议为参合人员提供安全、有效、快捷的医疗服务。

加强内部管理，制定执行新农合政策法规的相应措施和工作制度，并配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，开设新农合结算报帐窗口。

（四）乙方必须服从甲方的监督和管理，并积极配合甲方及相关部门组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关财务资料。

（五）乙方在显著位置悬挂新农合定点医疗机构标识，供参合人员识别。

设置新农合宣传栏和投诉箱，宣传新农合主要政策规定，公布参合人员就诊与报销流程、新农合咨询与联系电话，为参合人员就医提供咨询服务。

（六）乙方必须严格执行政策规定的收费项目和收费标准，并将主要诊疗项目收费标准、药品名称与价格、补偿情况在显著位置进行公示接受社会监督。

（七）乙方在参合患者入院及住院期间，按照新农合管理有关规定，审查、核对参合住院者相关证件、证明资料等（如合作医疗证、身份证）（16岁以下、70岁以上提供户口本），对其参合身份进行确认与登记，必须做到人证相符，并建立参合患者住院登记制度，为参合患者建立住院病历，相关信息应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

　（八）乙方严格按照有关规定，加强参合患者住院收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性。

收取医疗费用必须使用财税部门监制的专用收据。

严格执行收支两条线，禁止出院后冲帐结算，不得为参合人员提供虚假医疗文书和报销凭证。

　（九）乙方根据定点医疗机构批准的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治病人,不得推诿或截留病人；同一病种再次入院时间间隔不少于2周。

（十）乙方应严格执行国家基本药物制度，全部配备使用《国家基本药物目录》和《国家基本药物四川省补充药物目录》内药品，对基本药物实行零差率销售，不得在药品采购价格外加价收取或变相收取任何费用。

基本药物内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

（十一）乙方应严格依照相关用药原则、医疗服务物价规定等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，不得重复、分解收费、擅自增加收费项目、提高收费标准。

（十二）临床医师要严格按照《处方管理办法》，掌握用药范围和剂量，住院患者一张处方只允许开三天的用量，出院带药不得超过7天（慢性病或使用中药最长2周量），不得使用与该病种无关的药品。

严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。

（十三）乙方要按新农合管理规定及时、准确录入并传输医疗服务、医药费用、补偿结报等信息，保证信息的准确与完整。

协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。

（十四）乙方对出院参合患者医疗费用进行初审，按照协议医院补偿标准办理参合患者补偿手续，开展出院即报，垫付参合患者医疗补偿费用。

为甲方提供参合住院患者出院证明、发票、医疗费用结算清单等有效报销资料（外伤患者需提供能够如实说明受伤原因的住院病历资料并填写《意外伤害报帐申请表》），并在每月20日将参合患者报帐资料汇总后报送甲方审核。

（十五）乙方必须严格执行日均XX元的住院费用限额管理规定（能同时开展B超、X光、检验的日均费用限额XX元）。

乙方要加强医德医风建设和医疗行为的监督和约束，建立健全约束监督机制，规范诊疗行为，强化监督管理，保证医疗质量，严格控制医药费用不合理的增长，不得变相规避限额管理，损害参合患者利益。

（十六）乙方必须严格控制住院率，提高门诊就诊率。

三、违约责任处理

（一）乙方不严格执行日均、次均住院费用限额管理规定，其超出限额部分，基金不予支付。

（二）乙方不严格掌握住院标准，将不符合住院指征的参合人员收入住院，其医疗费用甲方不予支付。

（三）乙方未及时将符合出院条件的参合患者办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。

（四）乙方未按规定公示每月新农合医疗费用补偿情况以及未在《合作医疗证》上进行补偿登记的，甲方给予通报批评，并限期整改，每查出一次扣处违约金500元，金额从保证金中扣除。

（五）乙方有下列情形之一的，甲方给予通报批评，并限期整改，同时视情节处违约金500元每例，金额从保证金中扣除：

1、为降低自付费用比例，将住院期间的自付费用列入门诊支付的；

2、用药不合理，滥用抗生素的（临床用药中抗生素使用率应低于80%，抗生素联合使用不超过两联）。

（六）乙方有下列情形之一的，甲方给予通报批评、限期整改，基金不予支付相关费用，同时视情节处违约金500-1000元每例，金额从保证金中扣除：

1、重复、分解收费、擅自增加收费项目、提高收费标准的；

2、不按《处方管理办法》规定限量开药的；

3、将新型农村合作医疗政策规定不予报销的项目予以报销的；

4、将未参加新型农村合作医疗的患者发生的医疗费用纳入新农合予以报销的；

5、未认真审查就诊者合作医疗证或其它有效证件，就诊者凭无效证件发生的医疗费用；

6、各种辅助检查、处方与病历不相符的。

（七）乙方有下列情形之一的，给予通报批评，并限期整改，基金不予支付相关费用，并处以每例实际补偿费用的3-5倍违约金，金额从保证金中扣除，情节严重的，取消定点资格；涉及违法的，移交司法机关处理：

1、未严格执行国家基本药物制度，加价销售或变相收取费用的；

2、将门诊病人或门诊留观病人纳入住院报销，变相套取新型农村合作医疗基金的；

3、通过制作虚假出院证明（病情证明）、病历、处方、发票、费用清单等医疗文书及报销资料，套取新型农村合作医疗基金的；

4、其它违反新农合管理规定的。

第三部分考核及协议期限

一、甲方按年度对乙方的服务质量进行目标考核，并根据乙方上一年度医疗费用补偿金额的3%收取目标考核保证金，考核采取百分制评分,以日常考核为主、集中考核为辅的办法。

考核结果95分以上者，全额退还保证金（除扣除违约金外），每下降1分按该医疗机构每分值资金扣减保证金，低于60分的全部扣减。

扣减保证金部分作为全县定点医疗机构考核奖励资金，由合管中心予以表彰前六名。

二、乙方应在本协议签订之日起15日内将目标考核保证金上缴甲方，不得拖延，否则甲方有权停止乙方的定点医疗机构资格。

三、本协议有效期自2012年1月1日起至2012年12月31日止。

协议执行期间，新农合相关政策有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容等发生变化时应及时通知甲方。

四、甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

协议期满前甲乙双方可以续签本协议。

五、本协议未尽事宜，双方可进行协商补充，效力与本协议相同。

六、本协议一式二份，双方各执一份。

甲方：

XX县新型农村乙方：

XX县

合作医疗管理中心

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