抗肿瘤药物不良反应处置预案终版.docx

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抗肿瘤药物不良反应处置预案终版

抗肿瘤药物不良反应处置预案

一、指导思想

抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体的某些正常器官或组织细胞同样有毒害作用，主要是骨髓造血细胞、消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞等。

为合理应用抗肿瘤药物，提高临床治疗效果，预防或减少不良反应的产生，提高肿瘤患者生存质量。

特制定本预案。

二、人员职责

护士职责：

（一）主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。

（二）认真倾听患者的不适主诉。

（三）对患者进行安慰和解释。

（四）及时向医生汇报患者的不适主诉。

（五）将患者不良反应及医生处理情况记录在患者护理记录中。

医生职责：

（一）主动发现患者不良反应。

（二）对护士汇报的情况认真核实。

（三）对不良反应的发生和处理记录在病程中。

（四）死亡或严重不良反应在24小时内向药学部作出书面汇报，并按医院不良反应处理程序处置。

临床药师职责：

（一）主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。

（二）仔细询问患者不适，对汇报情况认真核实。

（三）耐心向患者做好解释说明工作。

（四）协助医生和护士做好不良反应的处置。

（五）在规定时限内将收集的不良反应报表上报至日照市药品不良反应监测中心。

并定期进行分析、汇总，协助临床医师采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。

三、抗肿瘤药物的主要不良反应

（一）骨髓抑制

绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性。

骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染与出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后，因此对化疗过程中可能出现的骨髓抑制应予以积极的预防和处理。

骨髓抑制毒性较明显的药物有氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、替尼泊苷、长春瑞滨、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、诺维本、开普拓等。

骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：

表1化疗后骨髓抑制的分度

项目

分级

白细胞

（×109/L）

中性粒细胞

（×109/L）

血小板

（×109/L）

血红蛋白

（g/l）

0度

＞4.0

＞2.0

＞100

＞110

Ⅰ度

4.0～3.0

2.0～1.5

99～75

109～95

Ⅱ度

3.0～2.0

1.5～1.0

74～55

94～80

Ⅲ度

2.0～1.0

1.0～0.5

49～25

79～65

Ⅳ度

≤1.0

≤0.5

＜25

＜65

（二）消化道反应

临床主要表现：

恶心、呕吐、厌食、急性胃炎、腹泻、便秘等，严重时出现胃肠道出血、肠梗阻、肠坏死，还有不同程度的肝损伤。

消化道反应是化疗药物最常见的毒性反应，分为五级：

表2化疗后消化道反应的分级

分级项目

恶心、呕吐

口腔炎

腹泻

0度

无

无

无

Ⅰ度

恶心

疼痛

短暂（＜2天）

Ⅱ度

恶心、呕吐可控制

溃疡能进食

能耐受（＞2天）

Ⅲ度

恶心、呕吐难控制

溃疡能进流质食物

不能耐受，需治疗

Ⅳ度

恶心、呕吐治疗无效

不能进食

血性腹泻

（三）神经系统反应

临床主要表现：

外周神经包括肢体麻木和感觉异常、可逆性末梢神经炎、深腱反应消失、下肢无力。

中枢神经包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡、罕见惊厥和意识丧失。

植物神经包括小肠麻痹引起的便秘、腹胀。

听神经包括耳鸣、耳聋、头晕，严重者有高频听力丧失。

引起神经系统毒性的药物有：

紫杉醇、异环磷酰胺、丙卡巴肼、长春新碱、奥沙利铂等，且神经毒性多与药物剂量相关。

（四）心血管系统

临床主要表现：

心电图改变、心律失常，非特异性ST-T段异常，少数患者可出现延迟性进行性心肌病变。

蒽环类药物心脏毒性反应较为突出，呈剂量累积性，如阿霉素积累量超过600㎎/㎡时，心肌病发生率可达15%以上，目前推荐阿霉素的累积剂量不得超过500㎎/㎡。

（五）呼吸系统

临床主要表现：

肺毒性包括间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、急性呼吸衰竭等。

急性型可发生在治疗期间的任何剂量之间，初期发生干咳，X线检查阴性，几天到几周X线片显示快速进行性改变，血氧值降低而需要给氧。

急性肺毒性作用不可逆。

慢性型主要与剂量有关，开始时患者出现干咳但不发热，当X线片显示进行弥漫性浸润改变时，应进行肺活检并停止治疗。

主要药物有博来霉素、卡莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。

（六）泌尿系统

临床主要表现：

肾损害包括肾功能异常，血清肌酐升高或蛋白尿，甚至少尿、无尿、急性肾功能衰竭。

化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛及血尿、膀胱纤维化。

代表药物为顺铂。

（七）变态反应

一般变态反应临床主要表现：

皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏性休克等。

引起变态反应的常见药物有：

左旋门冬酰胺酶、平阳霉素、博来霉素、紫杉醇、蒽环类药物、鬼臼毒类药物等。

（八）局部组织刺激反应

给药部位静脉炎。

静脉注射时漏出血管外造成疼痛，引起局部皮肤组织溃疡，甚至坏死。

常见外渗引起不同程度的局部损害药物有：

蒽环类、放线菌素D、丝裂霉素、长春碱类、鬼臼乙叉苷、氟尿嘧啶、紫杉醇、米托蒽醌、卡莫西汀、达卡巴嗪等。

（九）其他

脱发（常见，通常为可逆性）、低钠（镁、钾）血症、高钙血症、刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲、性腺功能失常，还可导致白血病、肾癌、膀胱癌。

四、应用抗肿瘤药物注意事项

（一）治疗前所有患者必须有明确的诊断，一般应当有病理或细胞学诊断。

多数抗肿瘤药物有一定毒性，所以不能作“诊断性治疗”或安慰剂，以免给患者带来不必要的伤害。

（二）患者需要一般状况良好（Karnofsky记分在50～60以上，WHO记分为0～1），记分和肝肾功能正常才能耐受抗肿瘤治疗。

凡有以下情况者应当谨慎考虑药物和剂量：

年老体弱、以往接受多程化疗或（及）放疗、肝肾功能异常、明显贫血、白细胞或（及）血小板减少、营养不良、肿瘤导致多发骨转移、肾上腺功能不全、有发热感染或其他并发症、心肌病变、过敏体质、有出血倾向、食管或胃肠有穿孔倾向者。

已有明显恶液质的患者，除非所患是敏感肿瘤，由于不能耐受抗肿瘤治疗的不良反应，一般应当不用化疗和生物治疗。

（三）确定抗肿瘤治疗后应制定具体计划，选用合适的药物、配伍、剂量、给药途径、方法和疗程。

按体表面积计算给药剂量较为可靠，不可长期用药或提高剂量。

治疗中必须密切观察有无过敏、消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤等，并给予适当的对症处理。

（四）疗程结束后应当长期随访，观察可能的远期不良反应。

（五）在治疗出现下列情况时应当立即停药，并采取必要的措施：

呕吐频繁、影响进食或电解质平衡；腹泻超过每日5次或出血性腹泻；任何3度以上的不良反应；心肌损伤；中毒性肝炎；中毒性肾炎；化学系肺炎或肺纤维化；穿孔、出血、栓塞、休克等严重并发症。

五、抗肿瘤药物不良反应的防治对策

（一）外渗

抗肿瘤药物在输注过程中漏入或浸润到皮下会发生局部反应，包括局部渗漏引起组织反应或坏死，严重者可发生栓塞性静脉炎。

这与抗肿瘤药物的组织刺激性有关。

引起强刺激性的药物有：

更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞宾等。

如果发生药液外渗或栓塞性静脉炎，处理措施：

1.一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。

2.皮下注射解毒剂：

局部外敷氢化考的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（0.2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和组织药液的扩散，又可以起到止痛的作用。

如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。

3.局部冰块冷敷12～24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。

冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。

4.发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。

一般而言，静脉炎的处理防胜于治。

在使用强刺激性药物时，应将药物稀释到一定浓度，滴注时调节好滴速，不宜过快。

选择深静脉或中央静脉置管对预防栓塞性静脉炎有很大帮助。

（二）过敏反应

较易发生过敏反应的细胞毒药物有紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、顺铂、奥沙利铂等。

分子靶向药物中，其中带有非全人源成分的单克隆抗体，如利妥昔单抗、西妥昔单抗等都可能导致过敏反应。

过敏反应可分为局部和全身：

局部过敏反应表现为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星；在用药开始后15分钟内出现的症状或体征应视为全身性过敏反应，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。

患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑等。

应用易发生过敏的抗肿瘤药物前，可预防性使用地塞米松等药物，输液期间严密观察，并根据过敏反应分级情况，对症应用肾上腺素、沙丁胺醇、甲强龙等。

处理措施：

1.立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

2.立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。

如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，注意保暖。

3.改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4.迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。

应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。

5.发生心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

6.观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

（三）发热

已知能引起发热的细胞毒性药物有：

博来霉素、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、高剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。

大多数细胞因子和单克隆抗体也可引起发热反应。

发热反应一般不需特别处理。

有博来霉素引起的过高热，系罕见敏感个体直接释放致热源所致，也有与疾病相关的发热，如淋巴瘤患者在使用博来霉素过程中发热的现象，因此在淋巴瘤患者中使用博来霉素，应在用药前以低剂量（1mg）做皮肤试验，严密观察体温、血压。

如果有过敏反应发生，应及时补液，使用退热剂及激素处理，可避免发生严重后果。

（四）造血系统反应

在细胞毒药物中，除了博来霉素、门冬酰胺酶和长春新碱等少数药物有轻微的骨髓抑制作用外，几乎所有的细胞毒药物都有骨髓抑制反应。

干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减少，但多不严重。

皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。

现在也发现少数靶向药物，如索拉菲尼也可有轻至中度的骨髓抑制作用。

抗肿瘤药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨髓贮备能力关系密切。

骨髓抑制的处理措施：

处理措施：

1.骨髓抑制0度：

不需任何处理。

2.骨髓抑制Ⅰ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4gpotid；复方阿胶浆20mlpotid；

②血小板减少者：

氨肽素1.0gtid。

3.骨髓抑制Ⅱ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4gpotid；复方阿胶浆20mlpotid；

②GM-CSF100μgihqd升至10.0×109/l停药；

③每周查血常规两次；

④床边隔离、消毒、预防外伤；

⑤血小板减少者：

氨肽素1.0gtid；白介素-111.5mgihqd×7—14；

⑥抗菌药物：

青霉素类或头孢类抗菌药物。

4.骨髓抑制Ⅲ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4gpotid；复方阿胶浆20mlpotid；

②GM-CSF100μgihbid升至10.0×109/l停药或粒细胞集落刺激因子150μgihqd升至5.0×109/l；

③每周复查血常规两次；

④床边隔离、消毒、预防外伤；

⑤血小板减少者：

氨肽素1.0gtid；白介素-1175μgihqd×7—14；

⑥抗菌药物：

青霉素类或头孢类抗菌药物。

⑦止血药物：

蛇毒血凝酶1mlivqd；氨甲苯酸0.2g+酚磺乙胺2.0givdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。

5.骨髓抑制Ⅳ度者：

①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4gpotid；复方阿胶浆20mlpotid；

②GM-CSF100μgihbid升至10.0×109/l停药或粒细胞集落刺激因子150μgihqd升至5.0×109/l；

③每周复查血常规两次；

④床边隔离、消毒、预防外伤；

⑤血小板减少者：

白介素-1175μgqd×7—14；

⑥抗菌药物：

青霉素类或头孢类或更高级别抗菌药物；

⑦止血药物：

蛇毒血凝酶1mlivqd；氨甲苯酸0.2g+酚磺乙胺2.0givdrip；

⑧血小板悬液输注；

⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；

⑩发热者：

药敏+血培养。

（五）胃肠道反应

胃肠道反应也是常见的化疗不良反应，可表现为黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹泻等，严重者甚至出现血性腹泻。

食欲不振为化疗最初反应，出现于化疗后1～2天，一般无需特殊处理。

孕酮类药物有助于改善食欲。

1.恶心和呕吐

较易引起恶心呕吐的化疗药物有环己亚硝脲、甲基苄肼等药物或静脉滴注氮芥、顺铂、氮烯咪胺、多柔比星、链脲霉素等。

目前用于止吐的药物有：

①5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂；②甲氧氯普胺；③地塞米松；④氯丙嗪等。

目前常单用5-HT3受体拮抗剂或联合地塞米松，可加用镇静药物如地西泮、异丙嗪等。

2.黏膜炎

在癌症治疗过程中，40%的标准化疗患者和60%的骨髓移植患者可有口腔黏膜炎。

直接口腔毒性一般发生于化疗后5～7天。

以抗代谢与抗生素类肿瘤药物多见，往往首先见于颊粘膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索，有龋齿和牙周病者多较严重，反应常与剂量有关并呈累积性。

体质衰弱和有免疫抑制的患者易继发真菌感染。

在给予可能引起口腔炎的药物时，事先宜对患者介绍有关口腔卫生及护理的常识。

发生口腔炎后的处理为：

①持续而彻底的口腔护理，经常特别是进食后用复方硼砂液、3%重碳酸钠或3%双氧水漱口。

出现霉菌感染多伴有白斑或白膜，应以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。

口腔溃疡还可选用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布。

②合理调整进食，应进相当于室温的高营养流汁或饮食，避免刺激性食物。

急性期疼痛明显时可在进食前15～30分钟用抗组胺药物或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛。

③加强支持治疗，纠正水盐电解质失衡。

3.腹泻

化疗药物引起的腹泻最常见于抗代谢药，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。

较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉菲尼等。

干扰素和白介素-2也可引起腹泻。

如果出现化疗后的腹泻，处理原则：

①进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体；②避免对胃肠道有刺激的药物；③多休息；④止泻药；⑤必要时静脉补充液体和电解质；⑥腹泻次数1日超过5次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。

伊立替康引起的延迟性腹泻是指伊立替康化疗结束24小时后出现的腹泻，中位发生于5～7天，但整个化疗间歇期都有可能发生。

一旦发生延迟性腹泻立即给予洛哌丁胺（易蒙停）2片并补充大量液体，继之每2小时1片，直至末次稀便后继续服12小时，最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻。

值得注意的是不应预防性使用洛哌丁胺。

如按上述治疗腹泻仍持续超过48小时，则应开始预防性口服广谱抗菌药物，并给予胃肠外支持治疗，同时改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素八肽。

4.便秘

使用有神经毒性的化疗药物有可能导致便秘，这些药物包括长春花生物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞滨）、依托泊苷和顺铂。

其他如多西他赛、米托蒽醌等也有报告。

长春花生物碱尤以长春新碱最为突出，偶可发生麻痹性肠梗阻。

对高龄患者有必要减量使用。

处理：

①膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；②缓泻剂软化大便；③控制使用5-HT3受体拮抗剂的次数；④必要时通过腹部X光片了解肠道情况。

（六）皮肤反应

常见的皮肤反应有脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素沉着症、皮疹等。

脱发以蒽环类和植物类药物最为明显，一般发生在首剂化疗后2～3周，在停化疗后6～8周可逐渐长出。

应预先向患者说明可能出现的反应，减轻患者恐慌。

吉非替尼、西妥昔单抗等可引起甲沟炎。

手足综合征以卡培他滨和索拉菲尼最为明显，脂质体阿霉素也有报道。

应预先向患者说明可能出现的反应，减轻患者恐慌。

有文献报道塞来昔布（西乐葆）和维生素B6有一定的预防作用。

（七）心脏毒性

心脏毒性以蒽环类药物最为常见，其中阿霉素的心脏毒性最为严重。

阿霉素的心脏毒性通常分为两类：

急性毒性型，在用药后数小时至数天发生，可逆性的，停药后数天至2个月内可以恢复正常，但少数患者可能出现心包炎；延迟型发生于用药1～6个月后，主要表现为难逆转的心肌病变或心衰，大多发生于使用总量超过400㎎/㎡的患者。

曲妥珠单抗（赫赛汀）所致的心脏毒性往往开始表现为舒张性左心室功能不全，而后发展成为收缩性左心室功能不全，大多都是轻微的、非特异性的，发生Ⅲ-Ⅳ度心功能不全者较少。

表阿霉素的心脏毒性较阿霉素低，发生心脏毒性的累积剂量为900㎎/㎡。

对于有心脏疾病的患者，或纵膈接受过放疗的患者，蒽环类药物需要慎用，累积剂量应低于上述标准。

对于可能导致心脏毒性的药物，应根据说明，严格把握用药指征，控制用药累积剂量，联合化疗应注意避免心脏毒性药物合用，并应监测心电图、心功能，联合应用右丙亚胺、辅酶Q10（20mgpotid）、维生素E（100～200mgpobid）、还原性谷胱甘肽（1.2givdripqd）等药物也有一定意义。

（八）肺毒性

约有10%接受化疗的患者出现肺损伤，绝大部分出现在治疗结束后2个月，最常见的表现为非特异性间质性肺炎和肺纤维化。

最常见的药物是博来霉素和亚硝脲胺、丝裂霉素等。

处理措施：

①低流量持续吸氧；②抗生素：

青霉素类或头孢类或更高级抗菌药物；③注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg～80mgivdripqd。

抗肿瘤药物的肺损伤起病快慢不一，需密切观察化疗患者的临床表观改变，注意区别肺转移与肺部感染，及时发现和治疗抗肿瘤药物的肺毒性，提高患者生存质量，延长生存时间。

（九）肝毒性

抗肿瘤药物引起的肝脏毒性多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆汁淤积，严重者可致肝硬化。

有肝功不全者应慎用或减量使用抗肿瘤药物，尤其是有肝损害的药物。

化疗期间予保肝支持治疗，可以有效预防肝脏损伤。

利妥昔单抗（美罗华）在乙肝病毒阳性患者中引起乙肝病毒激活，导致重症肝炎的报道屡有所见，因此在应用该药前应检测患者乙肝病毒DNA，DNA阳性者应慎用，或同时口服抗乙肝病毒药物。

一旦出现肝损害时可选用以下1～2种药物保肝治疗，当谷丙转氨酶＞200IU/L时停止化疗。

①注射用还原性谷胱甘肽1.2ivdripqd；②门冬氨酸钾镁30mlivdripqd；③甘草酸二胺注射液20mlivdripqd；④水飞蓟宾150mgpotid；⑤联苯双酯7.5—15mgpotid；⑥地塞米松5—10mgivdripqd。

（十）泌尿系统反应

大剂量抗肿瘤药物使用后肿瘤细胞短期内崩解，大量尿酸沉积，可影响排泄而导致肾功能损害。

顺铂是最易引起肾脏损害的药物，每次用药前需监测肾功能水平，当肌酐清除率小于60mL/min时应给予减量25％，小于30mL/min时停止用药。

顺铂用量较大时，要采用水化、利尿措施以保护肾功能，与还原性谷胱甘肽等保护剂合用，可减轻肾损害。

环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，贝伐单抗可引起蛋白尿，严重时可引起肾病综合征。

（十一）神经系统反应

长春碱类药物对周围神经有较明显的毒副作用，可引起末梢神经炎，肠麻痹是其严重的不良反应。

异环磷酰胺和氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。

顺铂可引起耳鸣和高频听力减退，发生率高达11％，严重者可致耳聋。

草酸铂可引起急性外周感觉神经异常，偶见可逆性的急性咽喉感觉障碍。

其可逆性的慢性外周神经病变主要表现为肢体感觉迟钝和（或）感觉异常，在累积剂量达到850mg/m2以上时尤为明显，发生率为82％，在治疗过程中，应当叮嘱患者勿进冷食、冷饮及勿接触冷水或其他冷的物品。

在以后的疗程中，将静脉输入的时间由2小时延长至6小时可以防止症状复发。

有效的治疗方案包括胆碱能受体激动剂，禁食和胃肠减压，静脉营养支持，预防性抗菌药物的使用，大剂量复合B族维生素，中医药，针灸，导泻灌肠；注意保暖，特别是肢体末端；口服甲钴胺（0.5mgtid）等。

（十二）出凝血障碍及处理

光辉霉素和左旋门冬酰胺酶最易引起出凝血障碍、贝伐单抗可引起出血和伤口愈合延迟，吉非替尼可引起鼻出血，伊马替尼可致肿瘤瘤体出血，调整用药周期并减少药物剂量，小分子靶向药物引起的凝血障碍发生率可大为降低。

对于可能出血的患者，必要时补充血小板治疗。

（十三）远期反应

较为常见的有生长迟缓、不育、免疫抑制、肝纤维化、神经损害和第二个原发恶性肿瘤。

化疗对性腺的影响可能是长时间的，甚至可能导致生殖能力的完全丧失。

应用烷化剂类药物白消安、苯丁酸氮芥及环磷酰胺常发生闭经，甲基苄肼和长春花碱也有同样作用。

甲氨蝶呤用于白血病维持治疗过程中，部分患者出现与肿瘤无关的骨折、骨质疏松和骨骼疼痛。

第二个原发性肿瘤在有效治疗后发生率可达6％-15％，可发生于治疗后12个月至20年，高峰见于3-9年。

同步放化疗可使第二个原发恶性肿瘤发生率升高。