病例分析例题2.docx
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病例分析例题2
呼吸内科
病例分析
病例1
男性,59岁,慢性支气管炎已20年,三年前在劳动时,或上二层楼时出现气促、气急,二年来平地走路较急时也感气急,近半年来在家中活动甚至说话,穿衣,洗漱时亦有气促,气急,受凉感冒尤为严重。
体格检查,发现胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,叩诊过清音,肺底下降,听诊呼吸音减弱,并可闻及少许水泡音。
X线检查,肺透光度增强,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,膈肌下降,膈顶平坦。
末梢血检查无异常。
问题:
⑴本病例特点?
⑵诊断何病?
⑶治疗原则?
答:
⑴本病例特点:
①老年男性;②慢支已有20余年;③三年来出现逐渐加重的呼吸困难;④查体发现肺气肿体征;⑤X线表现典型的肺气肿征象。
⑵诊断为;慢性阻塞性肺疾病
⑶治疗原则:
①治疗原发病;②加强腹式呼吸锻炼,缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量;③祛痰,镇咳,扩张支气管;④防止感染;⑤氧疗。
病例2
张某,男性25岁,咳嗽、喘息反复发作近20余年,昨日受凉“感冒”,咳嗽加重,于今天突然胸闷,呼气性呼吸困难,双肺哮鸣音,用舒喘灵气雾剂,喷吸两次,呼吸困难缓解,通气顺畅,一小时后,又发作,再吸入舒喘灵仍能缓解,第三次、第四次接连发生,直至目前持续发作,用氨茶碱配舒喘灵可以缓解,随即来院就医、咳痰为黄色,低热,末梢血白细胞:
14.5×109/L,中性粒0.88,
问题:
⑴本病诊断是什么?
⑵正确治疗应坚持那些原则?
答:
⑴本病诊断为支气管哮喘无疑,但治疗效果欠佳;
⑵本次哮喘发作和受凉感冒,引起呼吸道感染有直接的关系,直接诱因--呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳,本病人的治疗原则应坚持:
①祛除病因及诱因-呼吸道感染;②缓解支气管痉挛扩张支气管;③在抗生素应用的同时使用激素如:
二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂;④对症治疗;祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。
病例3
患者男性,24岁,五年来经常咳嗽,时重时轻,平时痰量多,为黄色脓痰,时有咯血,咯血量不等,从痰中带血到一次咯血达100余毫升。
近三日来,因“感冒”发热(39.4℃)并有咯血每日约30-40ml,咳嗽黄痰较前加重,查体发现:
杵状指趾,左下肺可闻及固定性水泡音,X线胸片左下肺野示肺纹理增重,紊乱呈卷发样,末梢血白细胞总数及分类均增高
根据本病例特点如何诊断?
治疗原则是什么?
答:
⑴本病人的特点:
①青年男性;②慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血;③有杵状指趾,左下肺固定性湿罗音;④X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样;⑤因感冒症状加重,发热,白细胞增高。
特点①②③④是诊断支气管扩张的有力依据,
⑵治疗原则:
有效抗生素控制感染,积极排出痰液(包括体位引流,药物祛痰等)注意休息、营养及提高机体抗病能力,如大咯血应尽快制止,若无禁忌症可用脑垂体后叶素。
病例4
患者女性,30岁,于两天前劳动中受寒,出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热,体温高达40℃,单位门诊诊断为“上感”,注射“安痛定”1支,未见好转,来我院就诊。
查体:
急性病容,T39.5℃,P110次/分,R25次/分,BP19/12kPa,右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及湿性罗音,心脏(-),腹平软,肝脾未触及。
生理性反射存在,病理性反射未引出。
实验室检查:
白细胞计数20×109/L,中性粒0.85,X线检查:
右下肺可见片状致密阴影。
问题:
⑴初步诊断?
⑵治疗原则?
答:
⑴初步诊断:
肺炎球菌肺炎
⑵治疗原则:
①一般治疗:
支持疗法;②抗菌治疗:
青霉素为首选抗生素;③对症处理:
止咳化痰,退热等。
病例5
患者女性,58岁,半月前口腔医院治疗牙痛后,一直有不规则发热,服中药十多剂效果不显著,近一周来咳脓痰,每天约100ml,以后体温减轻。
查体:
右下肺呼吸音低,伴有湿罗音,心音正常,律齐,余未见异常。
血象显示白细胞16×109/L,中性粒细胞0.90
问题:
⑴初步诊断?
⑵治疗原则?
答:
⑴初步诊断:
原发性肺脓肿。
⑵治疗原则:
抗菌治疗,引流排痰,支持和对症治疗。
病例6
患者男性,55岁,工人,长期吸烟,有慢性咳嗽咳痰病史15年。
二月前因受凉咳嗽咳痰加重,经常出现阵发性呛咳,咳痰不多,但痰中带血丝。
感到疲乏无力,右胸及双肩隐隐作痛。
经青霉素和庆大霉素治疗无效。
体格检查:
T36.7℃,浅表淋巴结不肿大,无桶状胸及过清音,在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。
X线胸部透视:
双肺纹理增多,右肺中野有局限性透亮度增加。
血白细胞及分类正常,血沉25mm/h。
问题:
⑴初步诊断及诊断依据?
⑵需进一步做哪些检查?
答:
⑴初步诊断:
支气管肺癌。
依据:
①55岁男性,长期吸烟及慢性咳嗽病史;②近二月经常出现呛咳并痰中带血,痰量不多,不发热;③抗菌治疗无效;④右肺局限性干罗音和呼吸音减低;⑤胸透示右肺中野局限性透亮度增加。
慢性支气管炎。
依据①咳嗽、咳痰15年病史;②胸透双肺纹理增加。
⑵进一步诊断措施:
①胸片正侧位,必要时做CT检查;②多次痰脱落细胞检查;③支气管镜检查。
病例7
男性,65岁,慢性支气管炎30余年,加重3年,5天前游泳后发热,咳嗽加重,咔脓痰。
下肢浮肿,行走气喘,卧床不起,多采取半卧位,今日早晨家属发现神志恍惚,嗜睡,送来急诊。
体格检查;T38℃,R25次/分,半卧位,嗜睡状态,间有轻度躁动,紫绀,明显,颈静脉怒张,心音弱,节律齐,心率106次/分,胸廓呈桶状,叩诊过度反响,双肺散在湿罗音以左肺较多,偶有干罗音,腹软,可见剑突下明显搏动,肝肋下4cm,有触痛。
下肢明显水肿,血气分析:
PaO27kPa,PaCO27.3kPa。
问题:
⑴诊断为何病?
⑵对患者的缺氧状态如何给氧
答:
⑴诊断:
①慢性支气管炎②慢性阻塞性肺气肿③慢性肺原性心脏病④慢性呼吸功能衰竭II型,肺性脑病
⑵采取控制性氧疗法,病人为II型呼吸衰竭,宜低流量(1-2L/分)低浓度(25-30%)持续供氧,这样既可以改善组织供氧,还可以防止迅速解除缺氧,从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用,如高流量供氧则使呼吸转入抑制,通气减低,加重呼吸衰竭,甚至使呼吸停止。
病例8
女性,40岁,既往健康,两周前发冷、发热,咳嗽、脓血痰量较多,呼吸急促,紫绀,发病急。
查体:
右肺叩浊,可闻及中等水泡音,白细胞20×109/L,中性粒0.84有中毒颗粒,胸片右上肺大片阴影,密度高而不均匀,其中有四个圆形透光区,并有液平面,肋膈角消失,并有少量液体,两天后胸透右下肺亦有片状阴影,大量青霉素无效,改用新型青霉素后三天体温下降,症状缓解。
问题:
本病例的特点及诊断是什么?
答:
⑴本病人特点:
①女性,40岁,发病急;②⑵全身中毒症状较重;③咳嗽、脓血痰多,呼吸困难,紫绀,右肺实变,及湿罗音;④白细胞及中性粒增高;⑤X线表现为多样性有大片浸润阴影,有空洞脓肿,胸腔受侵犯,病变多部位;⑥新型青霉素有效,青霉素G无效。
⑵本病人应诊断为:
金黄色葡萄球菌肺炎
病例9
患者女性,20岁,近日低热,乏力,胸痛,气促,盗汗。
体格检查:
右侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,语颤减弱,右下胸叩诊明显浊音,余未见异常。
实验室检查:
胸水比重1.020,利凡他试验阳性,白细胞计数4×109/L,淋巴细胞0.70,X线检查:
右侧肋膈角明显变钝。
问题:
⑴本病例初步诊断是什么?
⑵治疗原则是什么?
答:
⑴初步诊断:
结核性渗出性胸膜炎
⑵治疗原则:
①一般治疗;②抗结核药物化疗;③胸腔穿刺抽液;④糖皮质激素治疗。
病例10
男性,58岁,慢性咳嗽、咳痰约10年,逐年加重,并时有发热,黄痰,经抗生素治疗可缓解。
近3年来每受凉“感冒”,除有发热外,并伴有气促、气喘,用抗生素药物控制感染后,气促、气喘可减轻或缓解。
问题:
⑴本病人应做何诊断?
⑵诊断依据是什么?
答:
⑴应诊断为:
喘息型慢性支气管炎
⑵诊断依据:
①老年男性;②慢性咳嗽、咳痰逐年加重,经常有呼吸系统感染已有十年历史;③近三年来感染后病人有气喘;④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。
消化内科
病历分析
病例1
病例摘要:
女性,60岁,上腹痛2天。
2天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。
发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。
既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。
查体:
T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征荫性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。
化验:
血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。
尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.0mmol/L。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
急性重症胰腺炎
诊断依据:
①急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减;②查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象;③化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻;④既往有胆结石史
⑵鉴别诊断:
①溃疡病急性穿孔;②急性肠梗阻;③急性胃炎;④.慢性胆囊炎急性发作
⑶进一步检查:
①腹部B超和CT扫描;②若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定;③血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-;④血气分析、血清正铁白蛋白;⑤肝肾功能。
⑷治疗原则:
①减少胰腺外分泌:
禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素;②对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯);③抗生素;④支持疗法:
输液、营养支持、镇痛;⑤必要时手术治疗。
病例2
病例摘要:
男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时。
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
化验:
Hb82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt300×109/L,大便隐血强阳性。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
①胃溃疡,合并出血;②失血性贫血,休克早期;
诊断依据:
①周期性、节律性上腹痛;②呕血、黑便,大便隐血阳性;③查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小;④Hb82g/L(<120g/L)
⑵鉴别诊断:
①胃癌;②肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血;③出血性胃炎
⑶进一步检查:
①急诊胃镜;②X线钡餐检查(出血停止后);③肝肾功能
⑷治疗原则:
①对症治疗;②抗溃疡病药物治疗;③内镜止血、手术治疗
病例3
病例摘要:
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。
近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
查体:
一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,
腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:
上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
①胃癌
诊断依据:
①腹痛、食欲下降、乏力、消瘦;②结膜苍白、剑突下深压痛;③上消化道造影所见;④便潜血2次(+)
⑵鉴别诊断:
①胃溃疡;②胃炎
⑶进一步检查:
①胃镜检查,加活体组织病理;②CT:
了解肝、腹腔淋巴结情况;③胸片
⑷治疗原则:
①开腹探查,胃癌根治术;②辅助化疗
病例4
病例摘要:
女性,49岁,大便次数增加、带血3个月。
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食可。
近来明显乏力,体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。
右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:
大便潜血(+),血WBC4.6×109/:
,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
结肠癌
诊断依据:
①排便习惯改变,便次增加;②暗红色血便,便潜血(+);③右下腹肿块;④伴消瘦、乏力
⑵鉴别诊断:
①炎症性肠病;②回盲部结核;③阿米巴痢疾
⑶进一步检查:
①钡剂灌肠造影;②结肠镜检;③腹部B超
⑷治疗原则:
①病理证实后行根治性手术;②辅助化疗
病例5
病例摘要:
男性,30岁,腹痛4小时急诊入院。
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。
患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。
急诊查体:
腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:
T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。
急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。
肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:
急查血WBC11×109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
诊断依据:
①突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征;②十二指肠溃疡病史
⑵鉴别诊断:
①胆囊炎,胆囊结石急性发作;②急性胰腺炎;③急性胃肠炎;④急性阑尾炎
⑶进一步检查:
①立位腹部平片;②B超检查;③重复血尿淀粉酶测定
⑷治疗原则:
①禁食,胃肠减压,作好术前准备;②开腹手术:
穿孔修补术
病例6
病例摘要:
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天。
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服雷尼替丁有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。
发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。
70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:
T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
①上消化道出血;②食管静脉曲张破裂出血可能性大;③肝硬化门脉高压、腹水
诊断依据:
①有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水);②出血诱因明确,有呕血、柏油样便;③腹部移动性浊音(+)
⑵鉴别诊断:
①胃十二指肠溃疡;②胃癌;③肝癌;④胆道出血
⑶进一步检查:
①肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规;②影像学检查:
B超、CT,缓解时可作食管造影;③内镜检查
⑷治疗原则:
①禁食、输血、输液;②三腔二囊管压迫;③经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血;④贲门周围血管离断术
病例7
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:
体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙①75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
①急性胰腺炎:
急性弥漫性腹膜炎;②胆囊炎、胆石症
诊断依据:
①急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧;②全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征;③WBC升高,血钙下降;④影像学检查所见:
B超、腹平片
⑵鉴别诊断:
①消化道穿孔;②急性胆囊炎;③急性肠梗阻
⑶进一步检查:
①血尿淀粉酶;②腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定;③腹部CT
⑷治疗原则:
①禁食,胃肠减压;②适当应用抗生素及生长抑素类制剂;③密切观察病情,有感染征象时,可手术探查
备注:
腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L
病例8
病例摘要:
男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热3个月而入院。
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。
随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。
为求进一步明确诊断和治疗来我院。
半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:
一般情况好,发育营养中等,神清,合作。
巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大,
头颈心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
实验室检查:
WBC6.0×109/L,BHb161g/L,尿胆红素(-),TBIL(总胆红素)29.8mmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3mmol/L(正常值<6.00)
B超:
肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
梗阻性黄疸:
胆总管结石
诊断依据:
①间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧;②餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现;③有胆囊结石病史;④实验室检查有轻度黄疸所见;⑤B超示胆总管可疑扩
⑵鉴别诊断:
①内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸;②肿瘤:
胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
⑶进一步检查:
①发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查;②影像学检查:
CT、钡餐;③必要时以ERCP或内镜超声协助
⑷治疗原则:
①开腹探查总胆管切开探查,引流;②或EPT手术
备注:
总胆管下端结石,经ETP切开取石
病例10
病例摘要:
女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。
6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。
查体:
发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。
本院B超:
肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。
实验室检查:
WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mmol/L,BDIL141.2mmol/L。
问题:
⑴诊断及诊断依据;⑵鉴别诊断;⑶进一步检查;⑷治疗原则
答:
⑴诊断及诊断依据
诊断:
梗阻性黄疸待查:
胆道肿瘤
胆道结石待除外
诊断依据:
①黄疸伴有大便颜色变浅;②血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性;③B超示肝内胆管扩张;④胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛
⑵鉴别诊断:
①内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎;②胆道炎症或结石;③肝胰肿瘤
⑶进一步检查:
①影像学检查:
CT或MRI;②必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助
⑷治疗原则:
①手术探查切除肿瘤或引流;②体外引流:
经皮经肝胆道引流
备注:
此题较难:
手术病理证实为肝门胆管癌
10.病例摘要:
男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。
一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治,转我院。
患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:
T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。
腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大