病例分析例题2.docx

1、病例分析例题2呼吸内科病例分析病例1男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，膈顶平坦。末梢血检查无异常。问题：本病例特点？诊断何病？治疗原则？答：本病例特点：老年男性；慢支已有20余年；三年来出现逐渐加重的呼吸困难；查体发现肺气肿体征；X线表现典型的肺气肿征象。诊断为；慢性阻塞性肺疾病治疗原则：

2、治疗原发病；加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；祛痰，镇咳，扩张支气管；防止感染；氧疗。病例2张某，男性25岁，咳嗽、喘息反复发作近20余年，昨日受凉“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸闷，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音，用舒喘灵气雾剂，喷吸两次，呼吸困难缓解，通气顺畅，一小时后，又发作，再吸入舒喘灵仍能缓解，第三次、第四次接连发生，直至目前持续发作，用氨茶碱配舒喘灵可以缓解，随即来院就医、咳痰为黄色，低热，末梢血白细胞：14.5109/L，中性粒0.88，问题：本病诊断是什么？正确治疗应坚持那些原则？答：本病诊断为支气管哮喘无疑，但治疗效果欠佳；本次哮喘发作和受凉感冒，引起呼吸道感染有

3、直接的关系，直接诱因-呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳，本病人的治疗原则应坚持：祛除病因及诱因-呼吸道感染；缓解支气管痉挛扩张支气管；在抗生素应用的同时使用激素如：二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂；对症治疗；祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。病例3患者男性，24岁，五年来经常咳嗽，时重时轻，平时痰量多，为黄色脓痰，时有咯血，咯血量不等，从痰中带血到一次咯血达100余毫升。近三日来，因“感冒”发热（39.4）并有咯血每日约30-40ml，咳嗽黄痰较前加重，查体发现：杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高根据本病例特点如何

4、诊断？治疗原则是什么？答：本病人的特点：青年男性；慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血；有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音；X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样；因感冒症状加重，发热，白细胞增高。特点是诊断支气管扩张的有力依据，治疗原则：有效抗生素控制感染，积极排出痰液（包括体位引流，药物祛痰等）注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。病例4患者女性，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。查体：急性病容，T39.5，P110次/分，R25次/分，BP19/12k

5、Pa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏（-），腹平软，肝脾未触及。生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室检查：白细胞计数20109/L，中性粒0.85，X线检查：右下肺可见片状致密阴影。问题：初步诊断？治疗原则？答：初步诊断：肺炎球菌肺炎治疗原则：一般治疗：支持疗法；抗菌治疗：青霉素为首选抗生素；对症处理：止咳化痰，退热等。病例5患者女性，58岁，半月前口腔医院治疗牙痛后，一直有不规则发热，服中药十多剂效果不显著，近一周来咳脓痰，每天约100ml，以后体温减轻。查体：右下肺呼吸音低，伴有湿罗音，心音正常，律齐，余未见异常。血象显示白细胞16109/L，中性粒细胞0.90问题：

6、初步诊断？治疗原则？答：初步诊断：原发性肺脓肿。治疗原则：抗菌治疗，引流排痰，支持和对症治疗。病例6患者男性，55岁，工人，长期吸烟，有慢性咳嗽咳痰病史15年。二月前因受凉咳嗽咳痰加重，经常出现阵发性呛咳，咳痰不多，但痰中带血丝。感到疲乏无力，右胸及双肩隐隐作痛。经青霉素和庆大霉素治疗无效。体格检查：T36.7，浅表淋巴结不肿大，无桶状胸及过清音，在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。X线胸部透视：双肺纹理增多，右肺中野有局限性透亮度增加。血白细胞及分类正常，血沉25mm/h。问题：初步诊断及诊断依据？需进一步做哪些检查？答：初步诊断：支气管肺癌。依据：55岁男性，长期吸烟及慢

7、性咳嗽病史；近二月经常出现呛咳并痰中带血，痰量不多，不发热；抗菌治疗无效；右肺局限性干罗音和呼吸音减低；胸透示右肺中野局限性透亮度增加。慢性支气管炎。依据咳嗽、咳痰15年病史；胸透双肺纹理增加。进一步诊断措施：胸片正侧位，必要时做CT检查；多次痰脱落细胞检查；支气管镜检查。病例7男性，65岁，慢性支气管炎30余年，加重3年，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咔脓痰。下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。体格检查；T38，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，间有轻度躁动，紫绀，明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过度反响，双肺

8、散在湿罗音以左肺较多，偶有干罗音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。下肢明显水肿，血气分析：PaO27kPa，PaCO27.3kPa。问题：诊断为何病？对患者的缺氧状态如何给氧答：诊断：慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺原性心脏病慢性呼吸功能衰竭II型，肺性脑病采取控制性氧疗法，病人为II型呼吸衰竭，宜低流量（1-2L/分）低浓度（25-30%）持续供氧，这样既可以改善组织供氧，还可以防止迅速解除缺氧，从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用，如高流量供氧则使呼吸转入抑制，通气减低，加重呼吸衰竭，甚至使呼吸停止。病例8女性，40岁，既往健康，两周前发冷、发热，咳嗽、脓血痰量较多，呼吸急促

9、，紫绀，发病急。查体：右肺叩浊，可闻及中等水泡音，白细胞20109/L，中性粒0.84有中毒颗粒，胸片右上肺大片阴影，密度高而不均匀，其中有四个圆形透光区，并有液平面，肋膈角消失，并有少量液体，两天后胸透右下肺亦有片状阴影，大量青霉素无效，改用新型青霉素后三天体温下降，症状缓解。问题：本病例的特点及诊断是什么？答：本病人特点：女性，40岁，发病急；全身中毒症状较重；咳嗽、脓血痰多，呼吸困难，紫绀，右肺实变，及湿罗音；白细胞及中性粒增高；X线表现为多样性有大片浸润阴影，有空洞脓肿，胸腔受侵犯，病变多部位；新型青霉素有效，青霉素G无效。本病人应诊断为：金黄色葡萄球菌肺炎病例9患者女性，20岁，近日

10、低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体格检查：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊明显浊音，余未见异常。实验室检查：胸水比重1.020，利凡他试验阳性，白细胞计数4109/L，淋巴细胞0.70，X线检查：右侧肋膈角明显变钝。问题：本病例初步诊断是什么？治疗原则是什么？答：初步诊断：结核性渗出性胸膜炎治疗原则：一般治疗；抗结核药物化疗；胸腔穿刺抽液；糖皮质激素治疗。病例10男性，58岁，慢性咳嗽、咳痰约10年，逐年加重，并时有发热，黄痰，经抗生素治疗可缓解。近3年来每受凉“感冒”，除有发热外，并伴有气促、气喘，用抗生素药物控制感染后，气促、气喘可减轻或缓解。问题：本病人应做何诊断？诊断依据

11、是什么？答：应诊断为：喘息型慢性支气管炎诊断依据：老年男性；慢性咳嗽、咳痰逐年加重，经常有呼吸系统感染已有十年历史；近三年来感染后病人有气喘；可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。消化内科病历分析病例1病例摘要：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp1

12、30/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征荫性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L，WBC22109/L，N86%，L14%，plt110109/L。尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：急性重症胰腺炎诊断依据：急性持续性上腹痛，向腰

13、背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减；查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象；化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻；既往有胆结石史鉴别诊断：溃疡病急性穿孔；急性肠梗阻；急性胃炎；.慢性胆囊炎急性发作进一步检查：腹部B超和CT扫描；若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定；血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-；血气分析、血清正铁白蛋白；肝肾功能。治疗原则：减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素；对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）；抗生素；支持疗法：输液、营养支持、镇痛；必要时手术治疗。病例2病例摘要：男性

14、，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无

15、黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb82g/L，WBC5.5109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300109/L，大便隐血强阳性。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：胃溃疡，合并出血；失血性贫血，休克早期；诊断依据：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；Hb82g/L（120g/L）鉴别诊断：胃癌；肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血；出血性胃炎进一步检查：急诊胃镜；X线钡餐检查（

16、出血停止后）；肝肾功能治疗原则：对症治疗；抗溃疡病药物治疗；内镜止血、手术治疗病例3病例摘要：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张

17、，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：胃癌诊断依据：腹痛、食欲下降、乏力、消瘦；结膜苍白、剑突下深压痛；上消化道造影所见；便潜血2次（+）鉴别诊断：胃溃疡；胃炎进一步检查：胃镜检查，加活体组织病理；CT：了解肝、腹腔淋巴结情况；胸片治疗原则：开腹探查，胃癌根治术；辅助化疗病例4病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成

18、形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进

19、一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：结肠癌诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块；伴消瘦、乏力鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗病例5病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，

20、饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）诊断依据：突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征；十二指肠溃疡病史鉴别诊断：胆囊炎，胆囊结石急性

21、发作；急性胰腺炎；急性胃肠炎；急性阑尾炎进一步检查：立位腹部平片；B超检查；重复血尿淀粉酶测定治疗原则：禁食，胃肠减压，作好术前准备；开腹手术：穿孔修补术病例6病例摘要：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服雷尼替丁有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有“胃溃疡”史10

22、年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：上消化道出血；食管静脉曲张破裂出血可能性大；肝硬化门脉高压、腹水诊断依据：有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；

23、出血诱因明确，有呕血、柏油样便；腹部移动性浊音（+）鉴别诊断：胃十二指肠溃疡；胃癌；肝癌；胆道出血进一步检查：肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规；影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影；内镜检查治疗原则：禁食、输血、输液；三腔二囊管压迫；经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；贲门周围血管离断术病例7男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛

24、加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mol/L，DBIL12mol/L，血钙75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病

25、灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：急性胰腺炎：急性弥漫性腹膜炎；胆囊炎、胆石症诊断依据：急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；WBC升高，血钙下降；影像学检查所见：B超、腹平片鉴别诊断：消化道穿孔；急性胆囊炎；急性肠梗阻进一步检查：血尿淀粉酶；腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定；腹部CT治疗原则：禁食，胃肠减压；适当应用抗生素及生长抑素类制剂；密

26、切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L病例8病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结

27、无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常实验室检查：WBC6.0109/L，BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接胆红素）7.3mmol/L（正常值6.00）B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治疗原则答：诊断及诊断依据诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石诊断依据：间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧；餐后

28、发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现；有胆囊结石病史；实验室检查有轻度黄疸所见；B超示胆总管可疑扩鉴别诊断：内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸；肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主进一步检查：发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查；影像学检查：CT、钡餐；必要时以ERCP或内镜超声协助治疗原则：开腹探查总胆管切开探查，引流；或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石病例10病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，

29、体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L。问题：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查；治

30、疗原则答：诊断及诊断依据诊断：梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外诊断依据：黄疸伴有大便颜色变浅；血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性；B超示肝内胆管扩张；胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛鉴别诊断：内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎；胆道炎症或结石；肝胰肿瘤进一步检查：影像学检查：CT或MRI；必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助治疗原则：手术探查切除肿瘤或引流；体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌10.病例摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大