失能评估量表更新版.docx

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失能评估量表更新版

附件

苏州市长期护理保险失能等级评估

参数表（修订版）

表一：

感知能力评估参数表

评估参数事项

程度等级

判断评分

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

（１）

视觉

有否视力障碍,能否安全照顾自己。

（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估）

无视力障碍（能瞧清书报上得标准字体）,在正常环境下能安全照顾自己。

虽有视力障碍，能瞧清大字体，但瞧不清书报上得标准字体；自理行为上偶尔需要她人帮助。

低视力（能辨认物体），在正常环境下生活需要照顾。

视力丧失（眼睛不能跟随物体移动）,无法适应周边起居环境而需要照顾。

正常ﻫ轻度障碍ﻫ中度障碍

重度障碍

1０分☐

5分☐

１分☐

0分☐

（2）

听觉

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器得情况下评估。

可正常交谈,能听到电视，电话，门铃得声音.

正常交流有些困难，需在安静得环境或大声说话才能听到。

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。

完全听不见.

正常ﻫ轻度障碍

中度障碍

重度障碍

１０分☐

5分☐

1分☐

０分☐

（3）

触觉

皮肤得触觉、温觉与痛觉得敏感度。

对触觉、温觉与痛觉得自我感知能力正常。

——

若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。

完全丧失触压感。

正常ﻫ轻度障碍

中度障碍

重度障碍

10分☐

5分☐

0分☐

判断评分总与参考值

参数项目一评估结论

３0分　　感知能力正常

　１0-2９分感知能力轻度障碍ﻫ　　3－9分　感知能力　中度障碍

0-2分　感知能力重度障碍

1、评分总与

2、判断等级

正常☐ﻫ轻度障碍☐

中度障碍☐ﻫ重度障碍☐

３、结论备注

表二:

认知能力评估参数表

评估参数事项

程度等级

判断评分

正常

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

单项判定认知能力重度缺失

昏睡或昏迷病人得单次意识水平

—-

—-

昏睡，一般得外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈得刺激时可有短时得意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避与痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应。

正常ﻫ轻度缺失（Ⅰ级）ﻫ重度缺失（Ⅱ级）ﻫ重度缺失（Ⅲ级）

0分☐

０分☐　

单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失".

其她认知能力得评估参数

（1）—（4）项不再做评估。

即认知能力评分总与为0分。

ﻩ

（１）近期记忆

回想近期发生得事情。

对近期发生得事情记忆清晰.

对近期发生得事情记忆模糊.

对近期发生得事情遗忘，在提示下能记起部分.

对近期发生得事情提示也不能记起。

正常ﻫ轻度缺失（Ⅰ级）

中度缺失（Ⅱ级）

重度缺失（Ⅲ级）

1０分☐

5分☐

2分☐

0分☐　

（２）程序记忆

记忆习得得自理技能（如穿衣,烧水泡茶等程序）。

正确完成。

依赖她人在提示下能正确记忆。

依赖她人在提示下能部分记忆。

经提示也不能正确记忆。

正常

轻度缺失（Ⅰ级）

中度缺失（Ⅱ级）ﻫ重度缺失（Ⅲ级）

10分☐

5分☐

2分☐　

0分☐

（3）定向力

现实导向能力，对人物,地点,时间，空间等识别与判断能力.

定向力正常.

在提示下,能正确说出人物,地点,时间，空间等。

在提示下,能部分说出人物，地点，时间，空间等。

经提示也不能正确说出人物，地点,时间，空间等。

正常

轻度缺失（Ⅰ级）ﻫ中度缺失（Ⅱ级）

重度缺失（Ⅲ级）

1０分☐

５分☐

2分☐

0分☐

（4）沟通能力

失语障碍得症状表现。

理解准确,表达清晰。

能够理解别人得言语与表达自己得需要,但语速迟缓。

提示后能够理解别人得言语,有表达障碍，不能说出想说得话，只能以简单得单词或以手势表达意愿；提示后不能或部分理解别人得言语,但能表达。

不能理解别人得言语,也无法表达。

正常

轻度异常（Ⅰ级）

中度异常（Ⅱ级）

重度异常（Ⅲ级）

1０分☐　

5分☐　

2分☐　

0分☐

判断评分总与参考值

参数项目二评估结论

40分　　　认知能力　正常

10—３9分　　　认知能力　轻度缺失

8—9分　认知能力　中度缺失

0-7分　　认知能力　　重度缺失

1、评分总与

2、判断等级

正常☐

轻度缺失☐ﻫ中度缺失☐

重度缺失☐

3、结论备注

表三：

行为能力评估参数表

评估参数事项

程度等级

判断评分

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

（1）ﻫ进食

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成

（在合理得时间内独立进食准备好得食物）.

需部分帮助（前述某个步骤需要一定得帮助）。

需要极大帮助.

需要完全依赖她人（如喂食,鼻饲等）.

正常

轻度依赖ﻫ中度依赖ﻫ重度依赖

10分☐

5分☐　

0分☐

０分☐

（２）ﻫ洗澡

从洗澡得准备工作：

准备洗澡水,换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。

全程独立完成。

准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程.

在协助下与适当得时间内，能完成部分洗澡过程。

完全依赖她人。

正常

轻度依赖

中度依赖ﻫ重度依赖

5分☐　

0分☐　

0分☐　

0分☐

（3）

修饰

指洗脸，刷牙,梳头，刮脸洗手，牙齿清洁,口腔护理,洗脚，清洁会阴部,洗头，修剪指甲等。

全程独立完成。

需部分帮助完成。

需要极大帮助。

完全依赖她人。

正常

轻度依赖

中度依赖ﻫ重度依赖

5分☐

0分☐

0分☐

0分☐

（4）ﻫ穿（脱）衣

指穿脱衣服，系扣，拉拉链,穿脱鞋袜，系鞋带。

独立完成.

需部分帮助，在适当得时间内能自己穿或脱,但需她人帮助整理衣物,系扣/鞋带/拉拉链。

在她人极大得帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣.

完全依赖她人。

正常ﻫ轻度依赖

中度依赖

重度依赖

1０分☐　

5分☐

０分☐

0分☐

（5）

大便

大便情况。

可控制大便。

偶尔失禁（每周≤１次）,或需要她人提示。

经常失禁，在很多提示与协助下尚能完成。

完全失禁,完全需要帮助.

正常

轻度依赖

中度依赖ﻫ重度依赖

10分☐　

5分☐

０分☐　

0分☐　

排便顺畅,每周大于3次，形态正常.

排便不畅,连续3日未解大便。

排便不畅，连续４—6日未解大便。

排便不畅，连续７日及以上未解大便，伴腹胀腹痛.

（６）ﻫ小便

小便控制。

可控制小便。

偶尔失禁（每天2４ｈ≤１次）,或需要她人提示.

经常失禁，在很多提示与协助下尚能完成.

完全失控,或留置导尿管。

正常ﻫ轻度依赖

中度依赖

重度依赖

10分☐

5分☐　

0分☐

0分☐

（7）

如厕

包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤,擦净，整理衣裤,冲水.

可独立完成。

需部分帮助（需她人搀扶去厕所,需她人帮忙冲水或整理衣裤等）.

需极大帮助。

完全依赖她人。

正常

轻度依赖ﻫ中度依赖ﻫ重度依赖

１０分☐

5分☐　

0分☐　

０分☐

（8）ﻫ床椅转移

简单得家具移动.

可独立完成.

需部分帮助（需她人搀扶或使用拐杖）。

需极大帮助（较大程度上依赖她人搀扶与帮助）。

完全依赖她人。

正常ﻫ轻度依赖

中度依赖

重度依赖

15分☐

10分☐　

5分☐

0分☐

（9）

平地行走

正常地行走。

可独立在平地上行走45m。

需部分帮助（需她人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。

需极大帮助（行走时较大程度上依赖她人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）.

完全依赖她人。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

１5分☐

10分☐

5分☐

0分☐

（10）

上下楼梯

独立上下楼梯.

可独立上下楼梯（连续上10—１5个台阶）。

需部分帮助（需扶着楼梯，她人搀扶,或使用拐杖等）。

需极大帮助。

完全依赖她人.

正常ﻫ轻度依赖

中度依赖

重度依赖

1０分☐

5分☐　

0分☐

０分☐

判断评分参考值

参数项目三评估结论

１00分　行为能力正常

６1—99分行为能力　轻度依赖

４１-60分　行为能力　中度依赖

０—40分　行为能力　　重度依赖

１、评分总与

2、判断等级

正常☐

轻度依赖☐

中度依赖☐

重度依赖☐

3、结论备注

表四:

特殊护理项目评估参数表

特殊护理项目

程度等级

判断评分

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

（１）

失禁性皮炎

失禁相关性皮炎发生情况。

皮肤健康、完整，无红肿渗出。

皮肤完整，有轻度发红与不适,无渗出.

皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适.

皮肤变暗或呈深红色,大面积皮肤剥落受损、水疱与渗出。

正常☐ﻫ轻度异常☐

中度异常☐　ﻫ重度异常☐

（２）

压疮

长期卧床者皮肤问题。

皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。

皮肤表现为可疑得深部组织损伤或Ⅰ期。

皮肤表现为Ⅱ期或Ⅲ期.

皮肤表现为Ⅳ期或不明确分期.

正常☐

轻度异常☐　　

中度异常☐　ﻫ重度异常☐　

（3）

截瘫

脊髓受损得情况。

正常感觉与运动功能正常。

肌力表现为V级。

损伤平面以下存在运动功能与部分肌力。

肌力表现为Ⅳ级。

损伤平面以下存在感觉功能但无运动功能。

肌力表现为Ⅱ级或Ⅲ级.

损伤平面以下深浅感觉、肌肉功能完全消失.肌力表现为0级或Ⅰ级。

正常☐

轻度异常☐ﻫ中度异常☐

重度异常☐　

（４）

认知障碍

神经系统退行性疾病。

无记忆障碍、失语、失用、失认等症状。

轻度认知障碍.

中度认知障碍。

重度认知障碍.

正常☐　

轻度异常☐

中度异常☐ﻫ重度异常☐

（５）

重性精神病

大脑机能活动。

正常（认知、情感、行为与意志正常）。

异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。

正常☐

异常☐

一、上述

（2）项得评判标准如下：

——可疑得深部组织损伤

●皮下软组织受到压力或剪切力得损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血得水疱。

与周围组织比较，这些受损区域得软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状得渗出、潮湿、发热或冰冷。

●厚壁水疱覆盖得黑色伤口床进展可能更快.

●足跟部就是常见得部位.

●这样得伤口恶化很快，即使给予积极得处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露.需要谨慎处理!

——Ⅰ期

●在骨隆突处得皮肤完整，但伴有压之不褪色得局限性红斑。

●受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

●表明处于“危险状态"。

-—Ⅱ期

●真皮部分缺失;表现为一个浅得开放性溃疡;伴有粉红色得伤口床（创面）;也可能表现为一个完整得或破裂得血清性水疱。

●无腐肉或瘀伤。

—-Ⅲ期

●全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露;可有腐肉存在，但组织缺失得深度不明确。

●因解剖部位不同，深浅表现也不同：

如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能就是表浅溃疡;而脂肪较多得部位此阶段压疮可能形成非常深得溃疡。

——Ⅳ期

●全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床得某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。

●有可能造成骨髓炎；可以直接瞧见或触及骨头/肌腱。

●因解剖部位不同，深浅表现也不同：

如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能就是表浅溃疡；而脂肪较多得部位此阶段压疮可能形成非常深得溃疡.

——不明确分期

●全层组织缺失，但就是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。

●只有去除足够多得腐肉或焦痂,暴露出伤口床得底部,才能准确评估压疮得真正深度、确定分期。

●足跟处稳定得焦痂（干得、黏附紧密得、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然得（生物学得）覆盖而不被去除。

二、上述（３）项得肌力分级为：

●0级　完全瘫痪,肌肉完全无收缩力,不能作任何自由运动。

●Ⅰ级可见肌肉轻微收缩,但无肢体活动。

●Ⅱ级　肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起.

●Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面，不能对抗阻力。

●Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力得运动，但比正常者弱。

●Ⅴ级　肌力正常,运动自如。

判断评估参考值

特殊护理项目评估结论

本表第（１）、

（2）、（3）、（4）项中判断评分最严重得为“中度异常”或“重度异常”，或第（5）项中得判断评分为“异常”得,即作为表一至表三评估汇总结果得加权项.加权规则详见表五。

本表第（3）、（４）项根据苏州市区医疗保险定点得二级以上医疗机构专科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定,其中第（3）项还应结合评估机构现场评估；第（5）项根据申请人办理苏州市区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目得结果判定。

1、评分总与

-—

2、判断等级

判断评分最严重等级为：

（1）至（４）

正常☐

轻度异常☐

中度异常☐ﻫ重度异常☐

（5）项

正常☐

异常☐

3结论备注

表五:

长期护理保险失能等级评估参数汇总表

评估参数

表一：

感知能力

表二:

认知能力

表三：

行为能力

表四：

特殊护理项目（加权项）

评估事项

（1）视觉

正常☐1０分

轻度障碍☐5分

中度障碍☐1分

重度障碍☐０分

单项判定重度缺失

昏睡病人得单次意识水平

正常☐ﻫ轻度缺失（Ⅰ级）☐

重度缺失（Ⅱ级）☐０分

重度缺失（Ⅲ级）☐０分

（1）进食

正常☐１0分

轻度依赖☐5分

中度依赖☐0分

重度依赖☐0分

（1）失禁

性皮炎

正常☐

轻度异常☐ﻫ中度异常☐ﻫ重度异常☐

（2）洗澡

正常☐５分ﻫ轻度依赖☐0分ﻫ中度依赖☐0分ﻫ重度依赖☐０分

（1）近期记忆

正常☐10分ﻫ轻度缺失（Ⅰ级）☐５分

中度缺失（Ⅱ级）☐2分

重度缺失（Ⅲ级）☐0分

（３）修饰

正常☐5分ﻫ轻度依赖☐0分ﻫ中度依赖☐0分ﻫ重度依赖☐0分

（２）压疮

正常☐

轻度异常☐

中度异常☐ﻫ重度异常☐

（２）听觉

正常☐１0分

轻度障碍☐5分

中度障碍☐1分

重度障碍☐0分

（４）穿（脱）衣

正常☐10分

轻度依赖☐5分

中度依赖☐０分

重度依赖☐0分

（2）程序记忆

正常☐10分

轻度缺失（Ⅰ级）☐５分

中度缺失（Ⅱ级）☐２分

重度缺失（Ⅲ级）☐0分

（５）大便

正常☐10分

轻度依赖☐5分

中度依赖☐0分

重度依赖☐0分

（３）截瘫

正常☐

轻度异常☐

中度异常☐

重度异常☐

（６）小便

正常☐10分ﻫ轻度依赖☐5分

中度依赖☐0分ﻫ重度依赖☐0分

（3）触觉

正常☐10分ﻫ轻度障碍☐

中度障碍☐5分

重度障碍☐0分

（3）定向力

正常☐１０分

轻度缺失（Ⅰ级）☐5分

中度缺失（Ⅱ级）☐2分

重度缺失（Ⅲ级）☐0分

（7）如厕

正常☐1０分

轻度依赖☐5分ﻫ中度依赖☐0分

重度依赖☐0分

（4）认知

障碍

正常☐

轻度异常☐

中度异常☐

重度异常☐

ﻫ（8）床椅转移

正常☐15分

轻度依赖☐10分

中度依赖☐5分

重度依赖☐0分

（4）沟通能力

正常☐1０分ﻫ轻度异常（Ⅰ级）☐5分

中度异常（Ⅱ级）☐2分

重度异常（Ⅲ级）☐０分

（9）平地行走

正常☐15分ﻫ轻度依赖☐10分ﻫ中度依赖☐5分ﻫ重度依赖☐0分

（5）重性

精神病

正常☐

　异常☐

（10）上下楼梯

正常☐10分ﻫ轻度依赖☐５分ﻫ中度依赖☐0分ﻫ重度依赖☐0分

表一

评分总与

分

正常☐30分

轻度障碍☐10—29分ﻫ中度障碍☐3—9分ﻫ重度障碍☐　0－2分

表二

评分总与

　分

正常☐　4０分

轻度缺失☐1０-39分

中度缺失☐8-9分

重度缺失☐０—7分

表三

评分总与

　分

正常☐1０0分

轻度依赖☐61－９９分

中度依赖☐4１－60分ﻫ重度依赖☐0-４0分

表四

评估结果

最严重等级

（1）至（4）项正常☐

轻度异常☐

中度异常☐

重度异常☐

（5）项

正常☐

异常☐

评估小结

总分：

　分

等级：

☐正常（170分）☐轻度失能（81—169分）☐中度失能（５２－８0分）☐重度失能（0-５１分）

☐无加权项

☐有加权项（中度／重度异常）

加权规则如下：

一、表一至表三得评估汇总结果为“轻度失能”加上表四

（1）—（4）项得“中度异常”，即升级为“中度失能”;加上“重度异常”,即升级为“重度失能”；2、表一至表三得评估汇总结果为“中度失能”加上表四

（1）－（4）项得“中度异常”，即升级为“重度失能";加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；

3、以此类推。

二、表一至表三得评估汇总结果为“轻度失能”加上表四（5）项得判断结果为“异常”得，即升级为“中度失能”;表一至表三得评估汇总结果为“中度失能"加上表四（５）项得判断结果为“异常"得，即升级为“重度失能".

三、上述一、二加权后最严重得一项为最终评估结果.

评估结果

生活失能等级：

☐正常☐轻度失能☐中度失能☐重度失能

注：

参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形得，评估机构上门确认情况属实后,可无需进行表一至表四得逐项评估，直接认定为重度失能。

以上情形申请评估时还需提供以下材料　:

苏州市区医疗保险定点得二级以上医疗机构专科主治以上医师出具得医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章）,门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料.