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肿瘤科护理制度及考核评分表资料

患者用药与治疗反应的制度与流程

一、应急预案

1、立即停止药物(输液)保留静脉通道,改换其他液体或输液器。

2、报告医生并按医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏。

4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5、及时报告医院护理部、院感室、供应室、药剂科。

6、保留输液器和药液分别送供应室和检验科,同时取相同批号的液体、输液器分别送检。

7、患者家属有异议时,立即按有关程序对输液器具进行封存。

二、流程

立即停止用药(输液)→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检。

护理差错事故应急预案

1、保护病人:

密切观察病情,立即通知医师,及时纠正错误,尽可能地将错误的危害降到最小。

2、事件报告:

24小时及时逐级上报。

护理事故和严重差错应立即报告。

夜间通知总值班。

发生差错、事故单位或个人,有意隐瞒,不按规定报告,事后经领导或他人发现,按情节轻重给予严肃处理。

上报程序:

病房护士→病房护士长→护理部→院领导。

3、封存有关物品:

各种有关记录,疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果,医患双方应当场对现场实物封存。

如需送检,双方当事人至少2人在场。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、根源分析

(1)科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

(2)护理部及护理安全管理委员会对护理缺陷进行调查核实,并进行根源分析,制定防范措施。

6、发生差错事故的单位和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。

优质护理质量考核表年月日

项目

质量标准

分值

扣分

扣分原因

优质护理资料10%

1、病区制定有专业特点的本年度优质护理服务工作计划,有总结。

3

2、根据《综合医院分级护理指导原则》,结合本科室疾病特点,细化分级护理标准并在醒目位置公示。

3

3、优质护理培训1次∕季,质控自查1次∕月。

4

实行责任制整体护理模式20%

4、实行责任制整体护理模式,按责任制方式排班。

实施扁平式管理,护士长垂直管理责任护士;根据病情、难度和技术要求,对护士合理安排,各班工作量分配适当。

8

5、制定科室排班原则,实行具有专科特点的弹性排版,有弹性排班记录;保证夜班、节假日工作需要。

6

6、制定各岗位护士职责、工作流程,包括:

病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导。

6

责任护士工作50%

7、热情接待新入院病人,责任护士主动向新入院病人介绍住院环境、相关制度和注意事项。

5

8、责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的情况:

(1)、一般资料:

床号、姓名、性别、年龄、主管医师;

(2)、主要诊断;(3)、主要病情:

住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等;(4)、治疗措施:

主要用药和目的、手术名称和日期;(5)、主要辅助检查和阳性结果;(6)、主要护理问题及护理措施;(7)、病情变化的观察重点;(8)、健康教育内容。

12

9、患者的护理级别和病情、自理能力相符,按照《基础护理服务工作规范》做好晨晚间护理、卧位护理、饮食护理、排泄护理和患者安全管理,保持病室、床单位整洁,患者清洁舒适,避免护理并发症(烫伤、压疮、坠床、口腔炎)发生。

10

10、按照护理分级要求定时巡视病人,根据专科护理常规观察:

意识、生命体征;患者舒适度、体位;管道、伤口情况;用药观察;生理需要;病情变化及时报告医生,按要求记录。

病人呼叫护士能及时应答并有效处理。

8

11、根据医嘱正确实施治疗、给药,各项护理操作规范,各种引流管在位通畅,伤口护理措施到位,使用中仪器运行正常,整洁。

5

12、做好健康教育。

病人和家属了解相关疾病知识,特殊检查前后注意事项、手术前后注意事项、药物等治疗注意事项,饮食指导及康复锻炼等。

10

患者满意度15%

13、患者知晓自己的责任护士,对责任护士服务满意。

10

14、科室每月进行患者满意度调查,调查资料可信度高;根据调查结果,采取可持续改进措施,并有记录。

5

绩效考核5%

15、科室有护士绩效考核方案,考核指标量化,绩效分配能体现护士的工作质量和工作效率。

2

16、有护士绩效考核记录。

能体现多劳多得,优绩优酬。

3

得分

检查者签名:

特、一级护理质量评价标准

项目

内容

分值

一、分级护理5分

1、护理级别与病情、诊断、病历相符。

床头卡和一览表的护理级别与病历相符。

5

二、床单位10分

1、床单位保持清洁、平整、舒适、安全。

枕套、被套开口背门,被头无虚边,病人穿患服,衣裤整洁无破损。

4

2、床旁柜清洁整齐,柜内物品放置整齐有序。

床底地面无杂物,杂物架上物品放置整齐。

3

3、上午08:

00前完成晨间护理,保持室内整洁规范,定时通风换气,保持室内空气清新,无异味。

3

三、病人

卫生10分

1、病人清洁卫生,无污垢。

头发清洁整齐、无异味,胡须短。

病人指(趾)甲剪平,无污垢。

4

2、保持口腔清洁卫生,口唇、口角清洁,不干燥、不干裂。

口腔病变及时处理。

3

3、皮肤完好,无压痕、无破损、无胶布痕迹。

病人会阴部清洁卫生。

3

四、导管护理10分

1、保持各种管道通畅,妥善固定,位置正确。

各种管道无扭曲、无下垂、无脱落。

4

2、做好导管护理,按要求定时更换,有记录(准确记录引流液的量)。

3

3、留置导尿病人应做好尿道口护理,1~2次/日(可根据护理专科要求执行),并记录。

3

五、预防并发症10分

1、预防并发症(如:

口腔炎、烫伤、坠床、拔/脱管、压疮等),制定切实有效的护理安全防范措施。

3

2、按时翻身,体位放置正确、舒适、安全,保持良好的功能位。

4

3、危重、昏迷,无自控能力、不能自理者(有潜在安全隐患者),应有安全防范保护措施。

并告知家属。

3

六、责任护士与健康教育15分

1、护士应了解所经管病人的5项情况:

①一般资料(姓名、性别、年龄、床号、经管医生);②诊断(目前医疗诊断);③病情[住院原因、目前身体状况(临床表现、饮食、睡眠、二便)目前心理状况、既往史、异常实验检查和辅助检查];④治疗(主要用药及目的、护理级别、治疗方案、手术名称与日期);⑤护理[观察重点(主要存在的护理问题)、护理措施]。

8

2、健康教育:

①入院介绍,24h内完成。

②疾病知识,3天内完成。

③检查前或手术前指导,检查或手术前1天完成。

④检查后或手术后指导,检查或手术后2天内完成。

⑤出院指导,出院前1天或当天完成。

7

七、急救

与治疗15分

1、用药及时准确,安排合理(时间、顺序、滴速、方法等)。

2

2、巡视观察病人的输液情况,及时处理异常情况,药液应现用现配,小输液单上应有配药者的姓名和时间。

5

3、各种治疗护理及时规范[如:

吸氧、雾化,吸痰、气切护理等]。

按时发药到口,准确无误。

5

4、抢救仪器操作规范,运作正常(心电监护、呼吸机、输液泵等)。

3

八、病情

观察25分

1、观察病情认真细致,按时巡视,及时发现护理问题,及时处理,有记录。

(患者需暂离院时应有请假记录)。

5

2、床头交接班,内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。

4

3、及时观察T、P、R、BP、病情和心理变化及观察引流物的色、量、性状等,并有记录,准确记录出入量。

8

4、护理记录单:

病情记录及时准确完整,签全名。

按护理记录要求规范填写(病情应动态、客观的记录)。

8

总分

100

二、三级护理质量评价标准

内容

分值

一、分级护理5分

1、护理级别与病情、诊断、病历相符。

床头卡和一览表的护理级别与病历相符。

5

二、

床单位20分

1、床单位保持清洁、平整、舒适、安全。

枕套、被套开口背门,被头无虚边,病人衣裤整洁。

7

2、床旁柜清洁整齐,柜内物品放置整齐有序。

床底地面无杂物,杂物架上物品放置整齐。

6

3、上午08:

00前完成晨间护理,保持室内整洁规范,定时通风换气,保持室内空气清新,无异味。

7

三、病人卫生15分

1、病人清洁卫生,无污垢。

头发清洁整齐、无异味,胡须短。

病人指(趾)甲剪平,无污垢。

5

2、保持口腔清洁卫生,口唇、口角清洁,不干燥、不干裂。

口腔病变及时处理。

6

3、皮肤完好,无压痕、无破损、无胶布痕迹。

病人会阴部清洁卫生。

4

四、导管护理10分

1、保持各种管道通畅,妥善固定,位置正确。

各种管道无扭曲、无下垂、无脱落。

4

2、做好导管护理,按要求定时更换,有记录(准确记录引流液的量)。

3

3、留置导尿病人应做好尿道口护理,1~2次/日(可根据护理专科要求执行),并记录。

3

五、预防并发症15分

1、预防并发症(如:

口腔炎、烫伤、坠床、拔/脱管、压疮等),制定切实有效的护理安全防范措施。

5

2、按时翻身,体位放置正确、舒适、安全,保持良好的功能位。

5

3、危重、昏迷,无自控能力、不能自理者(有潜在安全隐患者),应有安全防范保护措施。

并告知家属。

5

六、责任护士与健康教育35分

1、护士应

了解所经管病人的5项情况:

①一般资料(姓名、性别、年龄、床号、经管医生);

3

②诊断(目前医疗诊断);

3

③病情[住院原因、目前身体状况(临床表现、饮食、睡眠、二便)目前心理状况、既往史、异常实验检查和辅助检查];

5

④治疗(主要用药及目的、护理级别、治疗方案、手术名称与日期);

4

⑤护理[观察重点(主要存在的护理问题)、护理措施]。

5

2、健康

教育:

①入院介绍,24h内完成。

3

②疾病知识,3天内完成。

3

③检查前或手术前指导,检查或手术前1天完成

3

④检查后或手术后指导,检查或手术后2天内完成。

3

⑤出院指导,出院前1天或当天完成。

3

总分

100

病房管理质量评价标准

项目

内容

分值

一、

护士长

工作要求20分

1、认真完成护士长手册中各项内容,详细准确记录,各种记录齐全符合要求。

4

2、有教学计划和教学反馈,定期检查教学质量。

护理业务学习有计划,1次/周,护理业务查房和工休座谈会1次/月。

3

3护理人员参加院、科考试率应达95%,考核合格率100%(合格标准分:

理论80分,操作90分)。

加强护理人员的在职继续教育工作。

3

4、服务热情周到,每月发放护理工作质量满意度调查表,满意率达≥90%。

对调查表情况应有记录,有分析、反馈、处理意见、改进措施等。

3

5、严格执行查对制度,护士应做到班班查对,每周总查1~2次(护士长参加)。

4

6、差错、事故压疮应及时汇报与登记,做到有分析、反馈、处理意见、改进措施(原始记录完整)。

3

二、

工作人员的管理30分

1、工作人员应准时上岗,举止端庄,服装规范整洁。

要求:

裙边不露出工作服(袜子为肉色或白色),不戴首饰:

耳饰、戒指、手(脚)链,不着浓妆。

头发不过肩,长发带发网,不留长指甲、不染指甲。

6

2、执行各项护理操作规范化,工作中做到四轻(说话、走路、操作、关门)

5

3、坚守岗位,认真完成本职工作。

严格执行医院统一的排班制度,各班次安排合理,符合要求。

4

4、服务态度和蔼,热情周到,文明礼貌,有问必答,病人满意。

5

5、认真做好责任护理组工作,每位病人有责任护士。

(随机抽考工作制度与职责,查看责任护士工作情况)。

4

6、做好入宣教(规章制度与住院环境等)和专科健康教育指导工作。

5

三、

病区规范与管理25分

1、保持病区(五室:

办公室、治疗室、处置室、值班室、更衣室)整洁、舒适、美观、安静、安全。

6

2、各室内家具按要求摆放整齐,物品定点放置,有标志。

室内物品、仪器、办公用品做到四固定:

定点、定量、定位、定人管理。

床头柜、热水瓶、陪伴椅、被褥、病床放置统一规范。

抽屉内整洁,窗帘布悬挂整洁。

6

3、加强病区的护理安全管理工作,病区呼叫系统完好畅通,病人呼叫应及时应答处理,护士应尽职尽责帮助病人解决疑难问题。

护理标记齐全,规格统一规范。

7

4、有终末消毒制度与措施,属传染病的床单位消毒处理有记录(出院、转科、死亡)。

3

5、有出入院制度、探视制度、病房管理制度(病人需暂离院时应有请假手续)。

根据病情适当限制陪伴人员。

3

四、

25

1、盘子化⑴必备盘应备齐全(6盘、外科7盘)。

盘中物品齐全、整洁、性能良好。

⑵用物齐全、清洁整齐,有物品名称卡,物品性能良好。

⑶各种治疗注射均应带治疗盘(盘内配备:

注射用物、肾上腺素、地塞米松针剂等)。

3

2、无菌物品应规范放置,定期检查,无过期。

使用时应按要求认真检查,规范使用。

5

3、药品应专人请领、保管;药物标签整洁、明显、清晰,无过期、变质等,有定期清点交接班制度。

5

4、药柜整洁,药品排列整齐有序;注射、内服、外用药等各类药品应分开放置,不得混放。

5

5、毒、麻药(加锁,班班清点有记录),贵重药专人管理,实行四定(定人管理、定专柜放置、定基数、定时清点)。

3

6、护理人员应了解有关药物的用途、治疗效果、注意事项、毒副作用。

按医嘱及时给药,严格执行给药的途径、时间、剂量、浓度、方法。

4

总分

100

急救物品管理评价标准

项目

内容

分值

一、

氧气与吸引器20分

1、病区备有氧气筒和支架车,备用氧气应有安全帽,有标识(空、满、四防标志)。

4

2、氧气表吸引器各部分、各型导管、面罩等配备齐全,性能完好,处于备用状态。

5

3、湿化瓶内液体量为1/2,瓶内液体和导管每日更换,有记录。

玻璃接管和壁式接头处应加盖。

6

4、吸引器表面清洁。

引流瓶用后清洗消毒备用。

连续使用,应每日清洗,并准确记录引流量。

5

二、急救仪器与物品20分

1、急救物品应做到五定:

定人保管、定时核对、定点放置、定数量、定期消毒。

6

2、专人负责,保持清洁,定期检查保养,配件齐全,功能完好处于良好备用状态。

8

3、各种抢救仪器有使用说明、注意事项、故障排除方法等。

抢救药品与物品应定时清点、检查、记录、签字。

6

三、

35

1、有心外按压板、接线板。

抢救药品、器械按统一规定的位置放置。

5

2、抢救药品与物品按要求统一配备,设基数,数目正确,完好无损,无过期。

需配备专科抢救药物时应登记在基数卡上,以备查对和交接班。

6

3、车内配备各种型号注射器、输液(血)器、心内注射针头、止血带等。

注射用物应备齐和配套。

7

4、车内有开口器、舌钳、压舌板、手电筒、血压计、听诊器、氧气导管、吸痰管、简易呼吸气囊、应急灯等,并保持性能良好。

7

5、急救车内无过期物品,保持清洁,整齐有序。

5

6、抢救完毕,及时整理补充各种物品,保证车内抢救物品处于应急状态。

5

四、

25

1、抢救时应严格执行查对制度,做到三清(①听清②问清③看清),有护理记录。

5

2、在岗人员能够熟练配合各项抢救工作,并了解各种仪器的性能及使用方法。

6

3、各专科护理人员应了解和掌握所在科室配备的急救器械,如:

简易呼吸气囊、输液泵、呼吸机、心电监护仪、电除颤等。

8

4、在岗人员熟练掌握护理急救技术,熟悉护理抢救程序、抢救药品的情况。

能独立进行心肺复苏法。

急诊科:

洗胃机的使用。

6

总分

100

护理文件书写质量评价标准

项目

内容

分值

一、

体温单

20分

1、体温单眉栏项目填写准确、完整,底栏项目记录准确、规范,符合医嘱的要求。

5

2、准确记录入院、转入、分娩、死亡等时间。

准确统计和记录出入量及各引流量。

3

3、按护理常规或医嘱测试T、P、R,并准确绘制,体温单绘制应整洁、美观、点圆、线直、无涂改、无漏项。

5

4、保持体温单页面整洁,页码编写正确。

并使用准确的计量单位和符号。

4

5、新入院病人应记录入院方式、BP、体重等(儿科体重每周测量一次)。

3

二、

医嘱单

20分

1、正确及时执行和转抄医嘱,药名写全称。

皮试有结果并填写在医嘱右边。

4

2、执行长、短期医嘱者应签全名和时间,医嘱执行后应有已执行的标志,做到有据可查。

(长、短期医嘱执行本应存档备查)。

6

3、严格执行各项查对制度,做到班班查对有记录(查对电脑内医嘱)。

输血单应二人查对签名和时间。

6

4、医嘱单按要求规范填写,内容齐全,字迹工整清晰,签全名。

4

三、

50

1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要,体现病情动态变化与连续性。

4

2、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点与页码正确、正确使用外文书写和医学术语。

根据医嘱和病情客观地记录病人在住院期间的治疗和护理过程。

纪实记录其内容、时间、签名。

(可根据各专科护理特点书写)

4

3、护理纪录单项目填写齐全。

在书写过程中出现错字时,可用原色笔以双横线划在错字上,需修改的在双横线上方书写。

不可用粘、刮、涂的方法。

(改错每页不超过3处,每处不超过3个字)。

5

4、新入院

⑴写明入院方式、诊断、主诉、症状、治疗、护理措施。

⑵护理记录不少于24h,如入院后无特殊处理的病人,护理记录可下午交接班前书写,但应注明入院时间。

⑶对有特殊治疗、用药或护理的病人,护理记录应即时书写,并记录特殊用药和护理措施及效果,下午应再次书写交班记录。

5

5、Ⅰ级护理的病人护理记录每日书写至停Ⅰ级护理后,按Ⅱ级护理书写要求执行(术后停Ⅰ级改成Ⅱ级的病人,书写未满36h的按Ⅱ级护理书写要求执行)。

Ⅱ级病人入院记录24h后→1次/3天→1次/7天至出院。

5

6、凡术后医嘱Ⅱ、Ⅲ级护理的病人,书写护理记录不少于36h,以后按Ⅱ级护理书写要求书写至出院(各种手术和中型以上的穿刺术、介入术)。

大手术后三天内有记录(Ⅰ级、或改Ⅱ级护理)。

5

7、护理记录次数和生命征记录应符合要求。

护理措施应与病情相符,并有效果评价。

病情变化随时记录(动态记录)。

6

8、按要求正确统计出入量,并准确记录在体温单和护理记录单上。

(病危记24h出入量,病重只需记输入量和出量)。

5

9、患者入院、转入、转出、分娩、手术、特殊治疗、择期大手术前一天等有记录。

按要求规范做好危重患者的护理记录,抢救病人的护理记录应及时完成。

危重病人、Ⅰ级、Ⅱ级护理病人的护理记录在级别更改转换时应有病情说明的记录。

6

10、上级护士修改和补充下级护士的护理记录方法应正确,修改的时间应在72小时内完成。

每页第一行记录应注明日期与时间,跨年月应有记录,签名不需另起一行,签在行末,中间至少空2-3个字。

5

四、

交班本10分

1、病区交班本:

眉栏项目填写完整齐全,各项书写要求按统一格式和正确使用各种书写标志。

5

2、书写方式按要求执行,内容简单扼要、文字工整、字迹清晰、无错字、无涂改、签全名。

5

总分

100

消毒隔离评价标准

项目

内容

分值

一、

病区

管理

20分

1、保持治疗室、换药室、检查室、处置室清洁整齐

5

2、操作台、治疗车每次操作后用清水擦拭,保持整洁,遇污染时用消毒液擦拭。

4

3、床单位清洁整齐,一床一套,湿扫,刷字擦拭消毒;换洗被服1~2次/周,遇污染时随时更换,脏被服、布类必须放在污物袋内或护理车下,不得在病区或走廊里清点。

5

4、垃圾定位放置,分类正确。

黑色袋装生活垃圾、黄色袋装感染性废物,损伤性废物放入专用容器内,各类废物不得混放,用后及时回收,防止泄漏及丢失,做好交接登记并签名。

6

二、导管护理15分

1、各种导管、氧气湿化瓶、负压引流瓶等做到一人一用消毒。

长期使用应定时更换消毒。

5

2、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器等,须定期消毒,湿化瓶每日更换。

5

3、引流管、瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化器导管及面罩用后浸泡消毒或灭菌,干性保存。

5

三、

50

1、室内布局合理,清洁卫生。

治疗台、治疗盘、冰箱内的物品需按要求摆放,并保持整洁、有序、规范。

3

2、室内紫外线每日消毒2次(1h/次),每月用星光卡检测一次,并记录使用时间与签名。

保持紫外线灯管清洁。

血液、呼吸系统病房定期空气消毒。

3

3、每月空气细菌培养一次(治疗室、换药室、操作室、诊疗室、产房等);如有超标应进行追踪。

3

4、无菌物品专柜放置,灭菌包内外有灭菌指示标志,并注明灭菌起止日期及责任人或本人代号,有效期为1周,每日检查清点并按灭菌日期依次排放。

一次性无菌物品包装完好无破损,无过期。

3

5、消毒剂应注明浓度、名称,字迹清晰;碘酒、酒精、碘伏密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。

砂轮应消毒浸泡、定期更换。

3

6开启后的无菌物品(棉球、纱布、凡士林、缝合线等)应注明开启日期、时间,使用时间不得超过24h,建议使用小包装。

5

7、合理应用抗菌药物;抗菌药或化疗药应现配现用,密切观察抗菌药物效果和不良反应。

3

8、开启的无菌溶液应注明开启日期、时间、用途。

抽出的药液开启后超过2h、静脉输入用的无菌液体开启后超过2h、无菌溶媒开启后超过24h不得使用。

无菌盘现用现铺,并注明日期、时间,有效期4h。

5

9、持物钳(镊)、容器应配套,浸泡液面达容器的1/2~2/3,每2周更换消毒液1次,标识清楚,取放镊子时随手将盖子打开与关闭。

使用无菌干燥镊子每4~6h更换。

3

10、进入病室的治疗车上应备有擦手消毒液或快速手消毒液,治疗车上物品放置规范,上层是清洁区,下层是污染区。

3

11、严格执行各项无菌技术。

各种注射一人一针一筒一带一消毒,操作后用过的污物放入污物桶内。

5

12、高危器材必须灭菌,浸泡消毒灭菌器械时,打开关节全部浸入,盒盖上注明消毒液有效的使用时间。

浸泡消毒物品用的器械盒必须经高压灭菌处理。

3

13、换药应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行;感染性敷料置有盖容器内,密闭运送。

换药用具初步浸泡消毒后与供应室对换。

2

14、体温表使用后浸泡消毒,取出晾干备用,每月检测体温表准确度一次。

血压计、听诊器、手电筒等诊疗器械保持清洁,血压计袖带每周进行清洁消毒。

3

15、各种抢救仪器表面清洁;电动吸引器、瓶、管道等使用后均须消毒处理。

3

四、

隔离

措施

5分

1、隔离病人床头有标识,脏被服和敷料应特殊注明,单独处理,病区有终末消毒制度与措施,出院后做好各项记录。

2

2、做好感染病和传染病病人隔离工作,治疗护理用具专人专用,医疗废物规范处理。

必要时穿隔离衣,门口备泡手液或手消毒剂。

2

3、传染性引流液、体液等必须消毒后倒入下水道;感染病人的物品使用后须先消毒→清洗→消毒或灭菌。

1

五、

技能考核10

1、护理人员应掌握消毒灭菌知识,消毒隔离原则,无菌基本技术操作(无菌持物钳用法、无菌容器打开法、无菌包的包扎与打开、无菌盘的铺法、戴无菌手套法、取无菌溶液法等)。

5

2、熟悉并掌握

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