三级综合医院评价要素与方法说明4 患者安全.docx
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三级综合医院评价要素与方法说明4患者安全
三级综合医院评审标准
条款评价要素与方法说明
（2011年版）
卫生部医管司指导中国医院协会编写
目录
我国医院评审简述
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
十、中医管理与持续改进
十一、康复治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十三、精神科疾病的管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进
二十二、临床营养管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进
二十四、放射治疗管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十六、病历（案）管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全监测指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
五、合理用药监测指标
六、医院感染控制质量监测指标
第三章患者安全
PatientSafetyGoals，PSG
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准与要点
评价要素与方法
PSG.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
PSG.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【达到“C”级】
1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
2.医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。
3.使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期对患者身份标识进行检查，并追踪未实施科室身份标识落实情况。
2.对科室或员工提出的患者身份标识改进建议有记录，并作出积极回应。
3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）使用条码管理。
PSG.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
PSG.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
（详见本章附件3-1）
【达到“C”级】
1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。
4.各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度（详见本项标准之附件3-1）。
5.执行“查对”制度正确率≥75%（至少抽查十个诊疗单元）。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确，可查到六个月以上的记录。
2.定期检查查对制度的落实情况。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.对不足之处有改进措施并落实有成效。
2.执行“查对”制度正确率≥95%（至少抽查十个以上的诊疗单元）。
PSG.1.3实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
PSG.1.3.1
实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
【达到“C”级】
1.医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要给予患者知情同意或告知。
2.诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知。
3.诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对，有可追溯的记录。
4.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥75%。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期检查有创操作和介入治疗的患者告知追溯记录。
2.对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。
3.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥95%。
PSG.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
PSG.1.4.1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【达到“C”级】
1.患者病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。
2.产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房之间有识别患者身份、交接班记录。
3.手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份、交接班记录。
4.对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序有明确的制度规定。
5.由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对程序。
6.规定新生儿的身份标识方法和核对程序。
7.新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。
8.交与接程序正确执行率≥75%。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期检查交接班、转科记录。
对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
2.交与接程序与项目的正确执行率≥95%。
PSG.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
PSG.1.5.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【达到“C”级】
1.对哪些科室、患者需使用“腕带”作为识别患者身份标识有明确的制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。
3.在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。
4.正确执行率≥75%。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
定期检查“腕带”使用情况。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.全院所有患者都实行“腕带”。
2.正确执行率≥95%。
PSG.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。
PSG.1.6.1
职能部门要落实其督导职能，并有记录。
【达到“C”级】
1.管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有记录。
2.至少查到有三个月以上的督导记录。
【达到“B”级】
除“C”要求外
1.对督导结果进行分析。
2.至少查到有六个月以上的督导记录。
3.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
院长对“查对”制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。
附件3-1：
目标一、确立查对制度，识别患者身份
PSG.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）
【达到“C”级】
4.各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
本条款评价方法：
（1）内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准；
（2）根据以下分科检查与核实执行力的评价结果，汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。
1.临床科室（至少检查十个临床科室）
a
b
c
d
e
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：
摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
2.药房（含中、西药房）
a
b
c
d
e
（1）调剂处方时
查对科别、姓名、年龄
查药品，对药名、剂型、规格、数量
查配伍禁忌，对药品性状、用法用量
查用药合理性，对临床诊断
（2）发药时
查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符
查对标签（药袋）与处方内容是否相符
查对药品有无变质，是否超过有效期
查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个药房用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
3.输血科
a
b
c
d
e
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
使用条形码进行核对。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。
（3）血袋包装核查
血站的名称及其许可证号
献血者的姓名（或条形码）、血型
血液品种
采血日期及时期
有效期及时间
血袋编号（或条形码）
储存条件
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
4.检验科
a
b
c
d
e
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。
（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
（4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、病房。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
5.病理科
a
b
c
d
e
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对单位。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表
6.医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）
a
b
c
d
e
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）检查时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。
（4）发报告时，查对科别、病房。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
7.理疗科及针灸室
a
b
c
d
e
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
8.供应室
a
b
c
d
e
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表
9.特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）
a
b
c
d
e
（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时查对科别、病房。
评价中对达到“a”的说明
评价中对达到“d/e”的说明
改进意见与建议
先复制本表副本，每个科室/或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准与要点
评价要素与方法
PSG.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
PSG.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方的要素。
【达到“C”级】
1.制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。
2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
3.门诊处方合格率≥80%。
4.住院用药医嘱合格率≥80%。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.对医嘱开具的规范化有监督机制，并对数据进行汇总、分析。
2.实例表明有医嘱书写改进措施，并有成效。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.门诊处方合格率≥95%。
2.住院用药医嘱合格率≥95%。
PSG.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
PSG.2.2.1
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱。
护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
【达到“C”级】
1.制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。
3.下达的口头医嘱及时补记。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。
2.对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集和分析，必要时访谈医师和护士以了解情况。
3.有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。
PSG.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
PSG.2.3.1
接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
【达到“C”级】
1.制度规定临床危急值报告范围和报告程序。
2.有接获临床危急值的记录。
3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。
4.医生有接获临床危急值的追踪与处置。
5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%（随机抽查）。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.职能部门有临床危急值督查记录。
2.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。
对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%（随机抽查）
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准与要点
评价要素与方法
PSG.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
PSG.3.1.1
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
【达到“C”级】
1.有手术患者术前准备管理制度。
2.有手术患者安全核查表。
3.送手术室前完成各项术前检查。
4.送手术室前完成评估、知情同意、告知等文书记录。
【达到“B”级】
除“C”要求外，还应
1.定期检查术前准备执行结果。
2.对未完成术前检查或必要文书记录的病例，向相关医生反馈。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应对术前准备督查结果有分析改进措施，或执行率达90%以上（随机抽查）。
PSG.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
PSG.3.2.1
有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。
【达到“C”级】
1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。
2.制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
4.手术部位标记执行率≥75%（随机抽查）。
【达到“B”级】
除“基本”要求外，还应
1.对手术部位标记有督查记录。
2.对督查结果进行分析，并采取有效改进措施。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应手术部位标记执行率≥95%（随机抽查）。
PSG.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
（★重点）
PSG.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
（★重点）
（详见本章附件3-2）
【达到“C”级】
1.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3.手术安全核查执行率≥75%
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