青岛市红岛胶南城际井冈山路大珠山段轨道交通工程施工与管理用表.docx
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青岛市红岛胶南城际井冈山路大珠山段轨道交通工程施工与管理用表
青岛市红岛-胶南城际（井冈山路-大珠山段）轨道交通工程（青岛地铁R3线一期工程）
施工与管理用表
青岛市西海岸轨道交通有限公司
2015年2月8日
编制说明
一、本表格系统首先是以《建设工程监理规范》GB/T50319-2013、《建设工程监理规范GB/T50319-2013应用指南》及《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》为基础，充分融合青岛地铁2号线表格使用情况，将主要的管理用表都纳入进来，以完善现场的施工报验、管理、试验、测量等内容。
其次，充分考虑现场实际，特别是结合施工总承包的特点，将施工组织设计或方案的报审按照现场可操作的模式进行了优化，突出程序简化、有效监管的目的。
对于安全管理用表实行局部优化，既统一管理大的方向，又将繁杂的内容进行了简化调整，并在实施过程中，各单位结合实际，及时发现并提出问题和不足，以利于表格的进一步完善。
二、工程施工与管理用表共分为A、B、C、D、E、F、J七类，分别为：
监理单位用表、施工单位用表、通用表、安全管理用表、工程费用管理用表、工程材料、试验汇总表和测量用表。
对于施工过程中所用的安全用表、工程费用用表、工程材料、试验用表和测量用表等表格随着工程进展，总监办将会组织各个参建单位进行编制。
三、施工与管理用表说明
1、页面设置
所有竖向A4表格，其页面设置为左侧27mm，右侧、顶部、下端均为20mm；当表格为横向A4表时，顶部设置为27mm，左侧、右侧、下端均为20mm。
2、字体
所有文本字体均为宋体，最上层为“青岛地铁R3号线一期工程”名称，小三字体，单倍行距。
表格标题为小二字体，加粗。
其余工程名称、编号、下端备注或签字等，均为小四宋体，不加粗。
3、总体填写要求
工程名称栏：
应填写工程名称的全称，与合同或招标文件中的工程名称一致，如：
青岛地铁R3号线一期工程一标段。
编号：
编号的前端应为工区编号，如03工区，通过“—”号连接单位工程英文手写，如“JNHZ”（嘉年华站），之后通过“—”号，连接后面的阿拉伯编号。
该编号为按各类表的类别分别进行编排，如A1表分为001、002、003…，A2表也可分为001、002、003…等。
举例：
嘉年华站编号：
02工区—JNHZ—001。
表格的签署：
各类表格的签名应使用黑色钢笔或签字笔，由本人进行签署，不得由别人代签。
施工单位项目负责人和监理单位项目负责人分别为施工单位项目经理和监理单位总监理工程师。
工区项目经理为各工区现场行政负责人。
涉及工程部位的，必须表达准确明了,应与工程的分部分项或检验批的划分一致。
表格附件：
表格所附附件应与表格中附件清单一致，附件增减时，附件清单也应作相应的修改，但必要的附件不得进行删减。
四、编制依据
1、《建设工程监理规范》GB/T50319-2013；
2、《建设工程监理规范GB/T50319-2013应用指南》；
3、《青岛市市政基础设施（道路、桥梁）工程统一用表》；
4、青岛地铁2号线表格。
由于时间仓促，加之对于地铁管理见解的不同，编制过程中难免出现一些错误，请各管理、参建单位及时提出宝贵意见，我们将不断进行完善，以推动地铁R3号线一期工程的顺利进行，为竣工资料的规范存档创造条件。
青岛市西海岸轨道交通有限公司
2015年2月8日
第一节监理用表
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.1总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
兹任命（注册监理工程师注册号：
）为我单位项目总监理工程师。
负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
1）A.0.1表：
总监理工程师任命书
（1）根据监理合同约定，由工程监理单位法定代表人任命有类似工程管理经验的注册监理工程师担任项目总监理工程师。
负责项目监理机构的日常管理工作。
（2）工程监理单位法定代表人应根据相关法律法规、监理合同及工程项目和总监理工程师的具体情况明确总监理工程师的授权范围。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.2工程开工令
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：
年月日。
附件：
开工报审表
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
2）A.0.2表：
开工令
（1）建设单位对《开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师才可签发《开工令》。
（2）《开工令》中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.3监理通知单
施工单位：
编号：
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
3）A.0.3表：
监理通知单
（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。
监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。
（2）内容包括：
针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。
（3）施工单位收到《监理通知单》后，须使用《监理通知回复单》回复，并附相关资料。
（4）由监理工程师以上监理人员签署，监理员无此权限。
在填写时，尽量将问题、违反哪个规范条款、要求等填写情况，以利于施工单位整改。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.4监理报告
工程名称：
编号：
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月日下发编号为：
的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告
附件：
□监理通知
□工程暂停令
□其他
项目监理机构（盖章）____________
总/专业监理工程师：
（签字）____________
年月日
填报说明：
本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
4）A.0.4表：
监理报告
（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政府主管部门报告；
（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。
（3）“可能产生的后果”是指：
①基坑坍塌；
②模板、脚手支撑倒塌；
③大型机械设备倾倒；
④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；
⑤易燃易爆恶性事故；
⑥人员伤亡等。
（4）本表应附相应《监理通知单》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.5工程暂停令
施工单位：
编号：
致：
（施工项目经理部）
由于
原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作：
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
5）A.0.5表工程暂停令
（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。
（2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。
（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.6旁站记录
工程名称：
编号：
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
旁站的问题及处理情况：
旁站监理人员（签字）：
年月日
填报说明：
本表一式一份，项目监理机构留存。
6）A.0.6表：
旁站记录
（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。
（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。
（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。
（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.7巡视记录
工程名称：
编号：
（按年月日为编号）
工程名称
到达时间
离开时间
回复
是否
巡视的工程
地段或部位
存在问题
处理意见
检查人
被检人
职务
职务
单位
单位
时间
时间
填报说明：
本表一式两份，项目监理机构、施工单位留存。
7）A.0.7表：
巡视记录
由专业监理工程师以上监理人员签署，监理员无此权限。
在填写时，尽量将问题、违反哪个规范条款、要求等填写情况，以利于施工单位整改。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.8工程复工令
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为：
停工令，要求暂停部
位（工序）施工，经检查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月
日时恢复施工。
附：
工程复工报审表
项目监理机构（盖章）____________
总业监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
8）A.0.8表：
工程复工令
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.9工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本期工程款共（大写）元,（小写：
元）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应得款为：
附件：
1、承包单位的付款申请表及附件；
项目监理机构（盖章）________________
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
________________
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
9）A.0.9表工程款支付证书：
本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。
由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.10工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（盖章）________________
总监理工程师（签字、加盖执业印章）________________
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
10）A.0.10表：
工程临时延期审批表
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.11工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（盖章）________________
总监理工程师（签字、加盖执业印章）________________
年月日
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
11）A.0.11表：
工程最终延期审批表
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。
青岛市地铁R3号线一期工程
A.0.12费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），
经我方审核评估：
一、不同意此项索赔。
二、同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构________________
总监理工程师________________
日期________________
填报说明：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
12）A.0.12表：
费用索赔审批表
由总监理工程师签署，之前，对于需要现场核实的如数量、费用计算等，要安排专业监理人员进行审核，并签署审核意见后，总监理工程师批准。
青岛市红岛-胶南城际（井冈山路-大珠山段）轨道交通工程
A.0.13安全监理工作月报
第____期（总_____期）
年___月___日至年___月___日
编制：
______________
专业监理工程师：
______________
总监理工程师：
______________
青岛地铁R3号线一期工程监理标项目部
20年月日
月报目录
一工程概况
二当月风险源、风险点罗列及控制预防措施
三本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
四安全监理状况
五《施组》、危险性较大分部、分项工程《专项施工方案》程序控制
六危险性较大作业现场动态控制情况
七总包及各分包管理状况
八环境保护及监测达标情况
九工程现场施工安全控制情况
十安全达标、文明工地管理情况
十一季节性防护、应急预案及救援情况
十二突发事故、事件处理报告
十三开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况
十四安全防护、文明施工措施资金投入情况
十五上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月销项情况
十六下月工作计划与打算
十七其它说明
一工程概况
二当月风险源、风险点罗列及控制预防措施
三本月存在主要安全问题、隐患及处理情况
四安全监理状况
（各方人员到位、发现隐患、指令整改、及时销项、旁站巡视、例会制度）
五《施组》、危险性较大分部、分项工程《专项施工方案》程序控制
（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）
六危险性较大作业现场动态控制情况
（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、安装、拆除、潜水作业）
七总包及各分包管理状况
（“三类人员”资质、特种作业人员持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）
八环境保护及监测达标情况
（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、个人防护、文物、绿化、工地围护）
九工程现场施工安全控制情况
（大临设施、临时用电、深基坑、旁通道、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边围护）
十安全达标、文明工地管理情况
（“八牌二图”、“五小设施”、“危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）
十一季节性防护、应急预案及救援情况
（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）
十二突发事故、事件处理报告
（包括：
扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）
十三开具安全监理工程师通知单及安全责任违约抵押金处理情况
十四安全防护、文明施工措施资金投入情况
（依据工程合同审核施工单位安全防护、文明施工措施费的使用情况）
十五上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月销项情况
十六下月工作计划与打算
（重点、难点、特点、关键控制点）
十七其它说明
（问题、困难、要求、反映）
13）A.0.13表：
监理工作月报
安全监理月报应由总监理工程师主持，组织安全专业监理编写。
青岛市红岛-胶南城际（井冈山路-大珠山段）轨道交通工程
A.0.14监理工作月报
第期（总期）
年月日～年月日
编制人：
专业监理工程师：
总监：
青岛地铁R3号线一期工程监理标项目部
20年月日
月报目录
一施工情况
1本月施工单位质量管理保证体系及管理网络情况（施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况）
2本月工程概况
3本月工程形象进度
4工程进度：
4.1本月实际完成情况与计划进度对比
4.2对进度完成情况及采取措施效果的分析
5工程质量：
5.1本月工程质量情况分析
5.2下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施
6完成投资额及工程计量与工程款支付情况
7合同其他事项处理情况（如工程变更、工程延期及费用索赔）
二监理工作情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况、上期《月报》、《质量安全例会》中提出问题本月闭合情况
三下月监理工作重点
四有关本工程的意见和建议
五其它说明
一施工情况
1施工单位质量管理保证体系及管理网络情况；施工单位管理人员与投标、合同文件变动情况，采取的措施情况及处理情况：
2本月工程概况：
（勘察设计交底、施组及各施工方案、分包单位、主要材料及施工设备等报审情况、编制审批程序·专家论证审查·安全技术措施落实情况）
3本月工程形象进度
4工程进度
4.1本月实际完成情况与计划进度对比
4.2对进度完成情况及采取措施效果的分析
5工程质量：
5.1本月工程质量情况分析
附件1
5.2下月质量重点、难点、特点、关键控制点及监理采用的对应控制措施
附件2
6完成投资额及工程计量与工程款支付情况
7合同其他事项处理情况（如工程变更、工程延期及费用索赔）
附件一
本月存在的质量问题及监理控制情况
序号
本月存在的质量问题
监理控制情况
备注
二、监理工作情况，包括人员到位、监理设施到位、监理规划及实施细则、工程质量监理情况、上期《月报》、《质量安全例会》中提出问题本月闭合情况
1、根据合同约定，自查本月监理单位人员到位情况变更情况：
2、监理设施到位情况：
3、监理规划及实施细则编制及交底情况：
4、本月开具监理工程师通知单份，销项份，未闭合份，说明未闭合原因及具体闭合时间，并附当月监理工程师通知单及销项报告。
5、专业工程师本月开具监理工作联系单份，并附当月监理工作联系单。
6、本月发生的工程洽商记录份，并附当月工程洽商记录。
7、质量问题，工程暂停施工令份，并附当月暂停施工令。
8、危险性较大作业现场动态控制情况：
9、旁站巡视执行情况：
10、监理平行检测情况：
11、专题会议情况
上期监理月报、质量安全例会中提出问题本月闭合情况
存在问题
月报：
质量安全例会：
对应闭合情况
月报：
质量安全例会：
附件二
三、下月监理工作重点
序号
重点、难点、特点、关键控制点
监理预控制措施
四、有关本工程质量问题的意见和建议
质量问题情况报告
问题经过：
原因分析（包括工程损失）：
预防措施：
处理意见：
填报人签字：
单位负责人（盖章）：
青岛市地铁R3号线一期工程
__________项目合格分包方考核评价表（监理单位）
序号
承担分包项目名称
分包方名称
企业法人代表及联系人名单
主要管理者名单
是否挂靠或转包
是否持证上岗和到位
质量安全等现场控制情况
技术装备及设备投入状况
科技创新及技术进步
其他
综合评价
监理单位：
总监签字：
日期：
监理单位盖章:
14）A.0.14表：
监理工作月报
监理月报应由总监理工程师主持，组织各个专业监理编写。
A.0.15监理日记
填写注意事项：
一监理日记经总监指定的专业监理工程师或监理员填写，并应按规定由总监或相应授权人员在间隔不超过每周内签阅。
二监理日记每天填写的内容必须真实，力求详细，主要反映监理工作情况。
如涉及到具体文件和资料应注明相应文件和资料的出处和编号。
三监理日记的填写内容分五类：
1工程建设进度情况：
应记录当日工程实际进度（必要时记录相应的合格工程量）；如项目监理进行进度控制应根据已批准的进度计划分析工程项目进度计划完成情况；以及建议采取的措施及相应落实情况。
2工程建设质量情况：
应记录当日工程实际质量检查数据和状况，以及相关的质量验收记录情况；
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