执业药师资格考试药学专业知识答案附后.docx

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执业药师资格考试药学专业知识答案附后

抗心律失常药分类、用途、不良反应

　　第二十五章抗心律失常药

　　一、心律失常药的电生理学基础

（一）抗心律失常药作用机制

　　抗心律失常药主要通过降低心肌自律性和消除折返激动产生抗心律失常作用。

（1）降低自律性：

（2）减少后除极及触发活动

　　（3）改变传导性而消除折返激动：

　　（4）延长或相对延长ERP而消除折返激动：

（二）抗心律失常药分类

　　抗心律失常药有多种分类法，根据药物对心肌电生理的作用特点，可将其分为四类。

　　Ⅰ类：

钠通道抑制药，该类药又分为A、B、C三个亚型。

　　IA类：

适度抑制钠通道，属该类药的有奎尼丁、普鲁卡因胺等。

　　IB类：

轻度抑制钠通道，属该类药的有利多卡因、苯妥英钠、美西律等。

　　IC类：

明显抑制钠通道，属该类药的有普罗帕酮、氟卡尼等。

　　Ⅱ类：

β肾上腺素受体阻断药，属该类药有普蒂洛尔。

　　Ⅲ类：

延长动作电位时程药，属该类药有胺碘酮、溴苄胺等。

　　Ⅳ类：

钙通道阻滞药，属该类药有维拉帕米等。

　　二、常用抗心律失常药

（一）IA类

　　奎尼丁

　　【药理作用】

　　奎尼丁能阻滞钠通道，适度抑制Na+内流，此外也能抑制Ca2+内流和K+外流，故称膜稳定剂。

该药还有外周抗胆碱作用。

　　1、降低自律性

　　2、减慢传导速度

　　3、延长有效不应期

　　4、对植物神经的影响：

该药有抗胆碱作用（阿托品样作用）。

奎尼丁还有阻断α受体的作用，引起血管扩张，抑制心肌收缩力，使血压下降。

　　【用途】

　　奎尼丁是一广谱抗心律失常药，可用于心房纤颤或心房扑动的复律治疗;房性心律失常中用以维持电转律术后的窦性节律;预激综合征时用其终止室性心动过速或反复发作的室性心动过速。

　　【不良反应】

　　奎尼丁的不良反应较多，安全范围小，其中胃肠道较多见。

因奎尼丁具有心脏抑制，阻断α受体，扩张血管的作用，故可引起低血压。

当窦房结功能低下，伴有异位节律点时，使用奎尼丁后，异位节律点被抑制而出现心动过缓或停搏。

因奎尼丁能降低房颤时的心房冲动，使隐匿性传导减少，心房的兴奋易通过房室结而传入心室、心室率增加。

如果先用强心苷阻滞房室传导，则可防止心室率过快。

　　此外，奎尼丁久用可有耳鸣、失听、严重时出现头痛、皮肤潮红、复视、羞光、视色障碍、谵妄等反应，此称之为金鸡纳反应。

有些病人对奎尼丁过敏，偶见血小板减少，粒细胞减少，应及时停药。

其次偶见的严重不良反应是晕厥或猝死（奎尼丁晕厥）。

严重心肌损伤、心力衰竭、低血压、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾，肝、肾功能不全及过敏病人慎用。

　　普鲁卡因胺

　　普鲁卡因胺对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱。

抗胆碱作用很弱，无受体阻断作用。

临床应用与奎尼丁相似，可用于室上性及室性心律失常。

（二）IB类

　　利多卡因

　　【药理作用】

　　利多卡因的基本作用是抑制Na+内流，促进K+外流。

　　1、降低自律性

　　2、减慢或加快传导

　　3、相对延长有效不应期。

　　【用途】

　　仅用于室性心律失常，治疗急性心肌梗死、心脏直视手术及强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速及心室纤颤并用于心肌梗死急性期，防止心室纤颤的发生。

　　【不良反应】

　　较少、且较轻微。

主要为中枢神经系统反应，如嗜睡、定向障碍、欣快感、惊厥、运动失调、肌震颤等。

对有传导障碍或心动过缓者，可引起传导阻滞或窦性停搏。

静脉注射过快可引起血压下降。

　　苯妥英钠

　　【药理作用】

　　作用与利多卡因相似，治疗剂量对浦氏纤维的选择性作用较强。

对心房肌和窦房结无明显影响。

主要用于室性心律失常的治疗，尤其对强心苷中毒引起的室性心律失常疗效显着

　　（三）IC类

　　普罗帕酮

　　普罗帕酮主要作用于希-浦系统，降低自律性，减慢传导速度。

延长APD/ERP，因减慢传导的程度超过延长ERP的程度，故易引起折返而致心律失常。

同时兼有钙通道阻滞作用及β受体阻断作用。

　　普罗帕酮可用于防治室性、室上性异位搏动，室性或室上性心动过速及预激综合征。

不良反应可见胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑狼疮样综合征。

对心血管系统可产生传导阻滞、低血压、心脏停搏，还可加重或诱发心力衰竭。

　　（四）Ⅱ类

　　普萘洛尔

　　【药理作用】

　　1、降低自律性

　　2、减慢传导

　　3、延长有效不应期

　　【用途】

　　1、室上性心律失常

　　2、室性心率失常：

对症状性或运动性或情绪激动引起的室性心律失常有效。

但对因心肌缺血引发的室性心律失常，需加大剂量（0.5~1.0g/日）。

　　【禁忌症】

　　禁用于心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞以及支气管哮喘等病人。

　　（五）Ⅲ类

　　胺碘酮

　　【药理作用】

　　胺碘酮能阻滞Na+、Ca2+、K+通道，也能非竞争性阻断心脏β受体。

从而降低窦房结和浦氏纤维的自律性。

减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。

口服数周后心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位时程和有效不应期都显着延长。

胺碘酮还有扩血管、降低血压、增加冠脉流量和降低心肌耗氧量的作用。

　　【用途】

　　胺碘酮为广谱抗心律失常药，用于各种室上性和室性心律失常。

对严重的室性心过速和心室颤动可静脉给药。

　　【不良反应】

　　1、心脏：

快速静脉注射可引起窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重低血压或循环虚脱而死亡。

　　2、胃肠道：

食欲减退，恶心呕吐，便秘。

　　3、其它：

可引起甲状腺功能亢进或低下，肝炎，角膜黄色颗粒沉着。

偶见皮肤对光敏感或肺纤维化。

严重的不良反应为致死性肺毒性和肝毒性。

　　（六）Ⅳ类

　　维拉帕米

　　【药理作用】

　　降低自律性，减慢传导，延长不应期，消除折返。

　　【用途】

　　主要用于室上性心律失常，对室性心律失常无效。

因有扩血管、降压、抑制心肌收缩力的作用，特别适用于伴有冠心病、高血压的心律失常患者。

　　【不良反应】

　　静脉注射可引起心动过缓、低血压、心搏暂停。

故禁用于严重心力衰竭、房室传导阻滞、心源性休克及低血压状态患者。

维拉帕米能降低地高辛的肾清除率，合用可引起地高辛的毒性反应。

另外，此药可引起恶心呕吐、便秘等消化道不良反应。

　　地尔硫卓

　　（七）Ⅴ类其他类药

　　腺苷

　　兴奋腺苷受体，促钾离子外流，而降低心肌细胞自律性，还可延长房室结的不应期和减慢传导。

主要用于消除折返性阵发性室上性心律失常。

本药可诱发支气管哮喘。

病窦综合征、房室传导阻滞不宜应用。

　　三、抗心律失常药的选用

　　l窦性心动过速：

β阻断剂或维拉帕米。

　　l房性早搏：

严重病例β阻断剂或维拉帕米。

　　l心房扑动，心房纤颤：

转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用β阻断剂、洋地黄或维拉帕米。

　　l阵发性室上性心动过速：

β阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。

　　l室性早搏：

普鲁卡因胺、利多卡因。

　　l阵发性室性心动过速：

利多卡因、普鲁卡因胺。

　　第二十六章抗慢性心功能不全药

　　一、强心苷类

　　地高辛

　　【体内过程】

药物

吸收率（%）

蛋白结合（%）

肝肠循环（%）

生物转化（%）

肾排出（%）

血浆半衰期

地高辛

60~85

<30

6.8

5~10

60~90

33~36小时

　　【药理作用】

　　1、加强心肌收缩力（正性肌力作用）：

强心苷能选择性地作用于心脏，强心苷对正常和衰竭心脏都有正性肌力作用，对衰竭心脏尤为明显。

强心苷正性肌力作用有以下几个特点：

①增强心肌收缩力，加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩更加敏捷;②使衰竭心脏的心输出量增加;③使衰竭心脏的心肌耗氧量减少。

　　正性肌力作用的作用机制：

强心苷加强心肌收缩力是其直接作用于心肌细胞，抑制心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶，使心肌兴奋时胞浆内Ca2+含量增加的结果。

　　2、减慢心率（负性频率作用）

　　3、对心脏电生理的影响：

（1）自律性：

窦房结↓、浦氏纤维↑

（2）有效不应期：

心房肌↓、浦氏纤维↓

　　（3）传导速度：

房室结↓

　　【用途】

　　1、慢性心功能不全对伴有心房纤颤、心房扑动的心衰效果最好。

对先天性心脏病、心瓣膜病及高血压引起的低输出量性心衰的疗效突出。

对甲亢、维生素B1缺乏及严重贫血等引起的高输出量性心衰疗效较差，应同时对病因进行积极治疗。

对严重二尖瓣狭窄、心包填塞等机械性阻塞引起的心衰疗效很差，甚至无效。

对活动性心肌炎、肺源性心脏病等心肌有损伤或缺氧者，不仅疗效差，而且由于心肌自律性增加，用强心苷易出现心脏毒性。

　　2、心律失常：

强心苷适用于某些室上性心律失常，特别是治疗心房纤颤和心房扑动的首选药物。

　　（l）心房纤颤

（2）心房扑动

　　（3）阵发性室上性心动过速

　　【不良反应】

　　1、心脏毒性

　　2、胃肠道反应

　　3、中枢反应：

包括眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄及视力模糊、黄视症和绿视症等症状。

其中视色障碍是强心苷中毒时的特有症状。

　　4、强心成中毒的防治

（1）预防：

低血钾、低血镁、高血钙，及心肌缺氧和老年人肾功能低下等是强心苷中毒的诱发因素。

病人一旦出现中毒先兆症状，如室性早搏、窦性心动过缓（低于60次/分）、视色障碍等，都应及时减量或停药，并停用排钾利尿药和肾上腺皮质激素类药物。

（2）治疗：

轻度强心苷中毒，停用强心苷及利尿药便可。

亦可口服氯化钾，每日3～4次，每次1g。

对室性早搏、二联律、三联律、室性心动过速者，可用氯化钾静脉滴注，并应用苯妥英钠或利多卡因等抗心律失常药。

对窦性心动过缓或传导阻滞者，可用阿托品治疗。

　　【用法】

　　强心苷必须待体内蓄积到一定剂量时，才能出现最大疗效。

强心苷出现最大疗效的最小剂量称为全效量，或称洋地黄化量。

通常有两种给药方法：

（1）全效量法：

如患者的病情较急，在二周内未用过强心苷，可在24小时内（速给法）或3～4天（缓给法）给足全效量。

速给法用速效类强心苷，目前少用。

缓给法，口服地高辛首次0.25～0.5mg，以后每6～8小时给0.25mg。

也可用洋地黄毒苷，每次0.1mg，每日3～4次，3～4天内给足全效量。

然后用维持量维持疗效。

（2）每日维持量法：

药动学研究证明，每间隔一个半衰期给药一次，经4～5个半衰期后血中的药物浓度便达稳态浓度。

如地高辛半衰期为36小时，对病情重者，先不必给全效量。

而只需每日给药0.25～0.375mg。

6～7天后便获治疗效果。

此法的优点是能明显地降低地高辛的中毒发生率。

　　【药物相互作用】

　　消胆胺在肠道与之结合而减少其吸收，能使地高辛血浆浓度降低

　　奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、心律平等则能使其血浆浓度升高。

其中最引人注意的是与奎尼丁的相互作用。

奎尼丁能使大多数病人的地高辛血浆浓度提高约一倍，现认为奎尼丁能从组织结合处置换出地高辛，减小地高辛的分布容积，从而提高其血浆浓度。

也有学者认为是奎尼丁减少地高辛自肾消除率及胆汁排出率的结果，所以二者合并用药时宜酌情减少地高辛用量。