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呼吸系统疾病护理

呼吸系统疾病病人的护理

（一）

安贞医院刘淑梅

一、慢性阻塞性肺疾病病人的护理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀充气和肺容积增大的病理状态。

慢性阻塞性肺气肿是肺气肿中最常见的一种类型，也是慢支最常见的并发症。

临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺病（COPD，简称慢阻肺）；COPD是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。

（一）护理评估——病史

1.病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。

2.慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。

3.发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。

（二）护理评估——身体状况

1.症状

（1）慢性咳嗽

（2）咳痰

（3）气短或呼吸困难

（4）喘息和胸闷

2.体征：

早期无明显体征

（1）典型者：

肺气肿征

（2）视：

桶状胸

（3）触：

触觉语颤减弱

（4）叩：

过清音，肺下界和肝浊音界下移

（5）听：

双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音

（6）急性加重期，在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重脓痰量增多，可伴发热等症状

（7）稳定期，咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微

（三）护理评估——辅助检查

1.肺功能检查

可发现最大通气量（MVV）降低、第一秒呼气率（FEV1%）降低、残气容积占肺总量百分比（RV/TLC）增高等。

2.动脉血气分析

出现低氧血症高碳酸血症，并可有酸碱平衡失调。

3.胸部X线检查

可见两肺透亮度增加等典型肺气肿表现。

（四）护理诊断

1.气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2.清理呼吸道无效

与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

3.低效性呼吸形态

与气道阻塞膈肌变平以及能量不足有关。

4.活动无耐力

与疲劳、呼吸困难、供氧与耗氧失衡有关。

5.营养失调

低于机体需要量与食欲降低摄入减少腹胀呼吸困难、痰液增多有关。

6.焦虑

与呼吸困难健康状况的改变、病情危重有关。

（五）护理措施

1.一般护理

休息与活动：

早期病人，视病情安排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜；发热、咳嗽时应卧床休息，晚期病人宜采取身体前倾位，半卧位或坐位，使膈肌位置下降便于呼吸。

2.饮食护理

少食多餐，以进食后不产生饱胀感为宜，避免因饱胀而引起呼吸不畅，防止便秘、腹胀影响呼吸。

3.病情观察

（1）病人咳嗽、咳痰、呼吸困难加重的程度

（2）监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况

4.氧疗护理

（1）呼吸困难伴低氧血症患者，遵医嘱给与氧疗鼻导管吸氧1~2L/min；对慢性呼衰者提倡

（2）长期家庭氧疗（LTOT）

LTOT是指一昼夜吸入低浓度氧15小时以上，并持续较长时间。

5.用药护理

遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物，注意观察疗效及副作用。

6.呼吸功能锻炼

（1）缩唇呼吸锻炼

通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。

即用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：

2或1：

3。

（2）膈式或腹式呼吸锻炼

病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位；左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。

7.心理护理

医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢阻肺的特点，鼓励病人积极配合治疗护理提高生活质量。

8.健康指导

（1）指导病人及亲属认识本病的发病、加重与呼吸道感染及外界环境因素的关系；

（2）避免诱发因素，防寒保暖，防治各种呼吸道感染；

（3）指导病人坚持呼吸肌锻炼和全身运动锻炼改善呼吸功能；

（4）提供合理的饮食，遵循饮食原则和计划，增强身体素质，提高机体抗病能力。

9.家庭氧疗

（1）了解氧疗的目的、必要性及注意事项

（2）注意安全：

供氧装置周围严禁烟火；

（3）监测氧流量：

宜采取低流量吸氧，有条件者最好购置制氧机；

（4）导管须每天更换，以防堵塞，防止感染；氧疗装置定期更换、消毒；

（5）氧疗的有效指标为呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

二、慢性肺源性心脏病病人的护理

（一）概念

由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

（二）病因

1.慢性支气管肺疾病

2.严重的胸廓畸形

3.肺血管疾病

4.其他

（三）护理诊断

1.气体交换受损，与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关；

2.清理呼吸道无效，与呼吸道感染、痰量增多及粘稠有关；

3.体液过多，与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关；

4.睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关；

5.潜在并发症，肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱等。

（四）护理措施——一般护理

1.休息与活动

代偿期：

同肺气肿护理。

失代偿期：

绝对卧床休息，注意生活护理，注意采取利于呼吸的体位。

2.改善睡眠

保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量。

3.皮肤护理，防止褥疮

4.饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食；水肿少尿病人应限制水与钠的摄入盐＜3g/d，水分＜1500ml/d。

5.病情观察

（1）有无浮肿，浮肿出现的部位及严重程度；观察有无尿量减少、下肢浮肿、心悸、腹胀等右心衰表现。

（2）定期监测血气分析的变化，密切观察病人有无头痛、烦躁不安，神志改变等肺性脑病的症状。

6.吸氧护理

持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，氧浓度25%～29%。

（五）护理措施——用药护理

1.镇静麻醉剂

重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。

2.呼吸兴奋剂

观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。

3.使用排钾利尿剂

监测电解质变化。

4.洋地黄类药物

肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度注意纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。

5.血管扩张药物

应注意观察血压、心率变化。

6.抗生素

注意观察感染控制的效果及不良反应。

（六）护理措施——并发症护理

1.肺性脑病

绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床必要时专人护理；密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。

2.自发性气胸

若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。

三、肺性脑病

（一）概念

又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。

（二）表现

神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤抽搐，昏睡、昏迷等。

（三）护理措施——心理护理

肺心病是一种反复发作性疾病护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程提高应对能力，培养病人的生活情趣，积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。

（四）健康指导

1.疾病知识的介绍

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素；尽量减少发作次数

2.提高防范意识和应对能力

戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所

3.加强饮食营养

4.适当体育锻炼

5.采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势

6.定期门诊随访

四、肺炎病人的护理

（一）概念

指终末气道、肺泡和肺间质腔的炎症；细菌性肺炎是最常见的肺炎。

（二）肺炎——分类

1.感染性肺炎

2.化学性肺炎

3.放射性肺炎

4.过敏性肺炎

按解剖

1.大叶性肺炎

2.小叶性肺炎

3.间质性肺炎

按病原体来源

1.典型肺炎

由正常寄居于上呼吸道的病原体引起。

2.非典型肺炎

病原体来自于周围环境。

目前多按病因分类，其中感染性肺炎发病率最高，而细菌性肺炎约占其80%其次是病毒感染。

（三）护理评估

1.健康史

询问病人发病前是否有淋雨、受凉疲劳、醉酒、上呼吸道感染等诱因；是否有慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等慢性疾病史；有无应用免疫抑制剂或长期应用抗生素用药史；是否吸烟及吸烟量。

2.身体状况——症状（自然病程多1~2周）。

（1）全身症状

起病急骤，寒战、高热，体温在数小时内升至39℃~40℃，呈稽留热；伴头痛，全身肌肉酸痛；食欲明显减退，可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻等全身中毒症状.

（2）呼吸道症状

1.咳嗽，咳痰，开始痰少，可带血丝，24~48h后可呈特异性铁锈色痰，消散期痰稀薄量多；

2.严重者有呼吸困难；

3.累及胸膜时胸部刺痛、咳嗽或深呼吸时加剧疼痛可放射至肩部或上腹部；

4.患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口唇疱疹，严重时可有发绀；

5.早期肺部无明显体征，仅有一侧呼吸运动减弱，呼吸音低和少量湿啰音；

6.肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，可闻及支气管呼吸音；

7.炎症累及胸膜可有胸膜摩擦音，消散期可闻及湿啰音。

（3）休克型肺炎

感染严重者可并发感染性休克；表现为面色苍白、皮肤黏膜发绀或皮肤花斑，四肢湿冷、尿量减少、血压下降、心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭征象；呼吸道症状不明显；肺部听诊呼吸音低或闻及少量湿啰音，可有或无肺实变体征

（4）心理——社会状况

由于起病急骤，短时间内出现高热等全身中毒症状，或伴胸痛、呼吸急促，病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；伴感染性休克等严重并发症时，常有紧张、忧虑甚至恐惧情绪

（5）辅助检查

血常规，白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上；常伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。

痰液检查，痰涂片做革兰染色可见革兰阳性球菌，或做荚膜染色可见带荚膜的双球菌，即可初步做出病原诊断；痰培养24～48h可以确定病原体。

X线检查

早期仅见肺纹理增粗，典型表现为肺叶或肺段分布的大片炎症浸润阴影或实变影，在实变影中可见支气管充气征，病变累及胸膜时，可有少量胸腔积液征象。

（6）治疗要点

①肺炎球菌肺炎的治疗原则为积极控制感染、对症治疗及处理并发症；

②肺炎球菌炎首选青霉素G，用药剂量及途径视病情轻重及有无并发症而定；

③对青霉素过敏或者耐药者，可选用红霉素、林可霉素；重症患者可用头孢菌素类或喹诺酮类药物。

（四）护理诊断及合作性问题

1.疼痛：

胸痛

与肺部炎症累及胸膜有关。

2.知识缺乏

缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识。

3.潜在并发症

感染性休克

（五）护理措施——一般护理

1.休息与体位

患者应卧床休息，协助病人采取高枕卧位或半卧位；有胸痛者采取患侧卧位。

2.饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐。

3.生活护理

协助病人半坐卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难，鼓励病人多饮水，以补充丢失的水份，并利于咳嗽、排痰。

4.病情观察

（1）观察体温的变化，观察病人呼吸频率、节律、深度的变化；

（2）监测血白细胞总数及分类计数的变化，动态观察血气分析结果；

（3）识别感染性休克的早期征象：

苍白湿冷，脉搏>100次/分，SBP<80mmHg，脉压<20mmHg，尿量减少<30ml/h，意识障碍；

（4）严密观察并记录生命体征，评估病情转归；

（5）观察热型有助诊断，经抗菌药物治疗后，若体温降而复升或3天后仍不降温，应考虑肺炎球菌的肺外感染；

（6）发现病人烦躁、发绀、四肢湿冷，心动过速、少尿或无尿、血压降低等休克型肺炎征象时，立即报告医师并配合抢救.

（六）护理措施——对症护理

1.口腔护理

高热病人易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适；有疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。

2.畏寒、寒战

注意保暖，适当增加被褥；高热时先物理降温后药物降温。

呼吸困难者，遵医嘱吸氧，氧流量一般为4～6L/min；若为COPD病人，应低流量、低浓度持续吸氧。

3.剧烈胸痛者

可给予少量镇痛药。

４.护理措施——用药护理

（1）遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位表明禁用此类药物；

（2）应用青霉素前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再做皮肤过敏试验，以免发生意外。

（七）护理措施——休克型肺炎的护理

1.一般护理

病人仰卧中凹位，头胸部抬高20°、下肢抬高30°，以利于呼吸和静脉回流；减少搬动，注意保暖，高流量吸氧，维持PaO2＞60mmHg，改善缺氧状况。

2.补充血容量

迅速建立两条静脉通道；一条静脉通道扩容及应用抗生素等：

首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入激素和抗生素。

另一条静脉通道纠正酸中毒及升压等：

先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物，应根据血压调整滴速，以维持收缩压在90～100mmHg为宜，保证重要器官供血。

3.病情观察

在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。

严密监测病人的生命体征和病情变化；当病人神志逐渐清醒、表情自然、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于90mmHg、尿量每小时大于30ml、皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。

（八）护理措施——心理护理

1.护士应主动询问和关心病人的需求，与病人进行积极有效的沟通；

2.耐心给病人解释各种症状和不适的原因，说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点，告知病人大部分肺炎球菌肺炎预后良好，消除病人焦虑、紧张的情绪，树立其治愈疾病的信心。

（九）护理措施——健康指导

疾病知识指导，向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因；避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累等诱发因素。

生活指导，指导病人加强营养，劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强机体抗病力。