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1、呼吸系统疾病护理呼吸系统疾病病人的护理（一）安贞医院 刘淑梅一、 慢性阻塞性肺疾病病人的护理 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、过度膨胀充气和肺容积增大的病理状态。 慢性阻塞性肺气肿是肺气肿中最常见的一种类型，也是慢支最常见的并发症。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺病（ COPD ，简称慢阻肺）； COPD 是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。 （一） 护理评估病史 1.病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。 2.慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳

2、痰病史。 3.发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。 （二） 护理评估身体状况 1. 症状 （ 1 ）慢性咳嗽 （ 2 ）咳痰 （ 3 ）气短或呼吸困难 （ 4 ）喘息和胸闷 2. 体征：早期无明显体征 （1）典型者：肺气肿征 （2）视：桶状胸 （3）触：触觉语颤减弱 （4）叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移 （5）听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音 （6）急性加重期， 在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重脓痰量增多，可伴发热等症状（7）稳定期， 咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微（三） 护理评估辅助检查 1

3、. 肺功能检查 可发现最大通气量（ MVV ）降低、第一秒呼气率（ FEV1% ）降低、残气容积占肺总量百分比（ RV/TLC ）增高等。 2. 动脉血气分析 出现低氧血症高碳酸血症，并可有酸碱平衡失调。3. 胸部 X 线检查 可见两肺透亮度增加等典型肺气肿表现。 （四） 护理诊断 1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2. 清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3. 低效性呼吸形态 与气道阻塞膈肌变平以及能量不足有关。 4. 活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、供氧与耗氧失衡有关。 5. 营养失调 低于机体需要量与食欲

4、降低摄入减少腹胀呼吸困难、痰液增多有关。 6. 焦虑 与呼吸困难健康状况的改变、病情危重有关。 （五） 护理措施 1. 一般护理 休息与活动：早期病人，视病情安排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜；发热、咳嗽时应卧床休息，晚期病人宜采取身体前倾位，半卧位或坐位，使膈肌位置下降便于呼吸 。 2. 饮食护理 少食多餐，以进食后不产生饱胀感为宜，避免因饱胀而引起呼吸不畅，防止便秘、腹胀影响呼吸 。 3. 病情观察 （1）病人咳嗽、咳痰、呼吸困难加重的程度 （2）监测血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 4. 氧疗护理 （ 1 ）呼吸困难伴低氧血症患者，遵医嘱给与氧疗鼻导管吸氧 12L/mi

5、n ；对慢性呼衰者提倡（ 2 ）长期家庭氧疗（ LTOT ） LTOT 是指一昼夜吸入低浓度氧 15 小时以上，并持续较长时间。5. 用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物，注意观察疗效及副作用。 6. 呼吸功能锻炼 （ 1 ） 缩唇呼吸锻炼 通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。即用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为 1 ： 2 或 1 ： 3 。 （ 2 ） 膈式或腹式呼吸锻炼 病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位；左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸每分钟 7 8 次，每次

6、10 20min ，每日 2 次，反复训练。 7. 心理护理 医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢阻肺的特点，鼓励病人积极配合治疗护理提高生活质量。 8. 健康指导 （ 1 ）指导病人及亲属认识本病的发病、加重与呼吸道感染及外界环境因素的关系； （ 2 ）避免诱发因素，防寒保暖，防治各种呼吸道感染； （ 3 ）指导病人坚持呼吸肌锻炼和全身运动锻炼改善呼吸功能； （ 4 ）提供合理的饮食，遵循饮食原则和计划，增强身体素质，提高机体抗病能力。 9. 家庭氧疗 （ 1 ）了解氧疗的目的、必要性及注意事项 （ 2 ）注意安全：供氧装置周围严禁烟火； （ 3 ）

7、监测氧流量：宜采取低流量吸氧，有条件者最好购置制氧机； （ 4 ）导管须每天更换，以防堵塞，防止感染；氧疗装置定期更换、消毒； （ 5 ）氧疗的有效指标为呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 二、 慢性肺源性心脏病病人的护理 （一）概念 由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 （二）病因 1. 慢性支气管肺疾病 2. 严重的胸廓畸形 3. 肺血管疾病 4. 其他 （三） 护理诊断 1. 气体交换受损，与缺氧及二氧化碳潴

8、留、肺血管阻力增加有关； 2. 清理呼吸道无效，与呼吸道感染、痰量增多及粘稠有关； 3. 体液过多，与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关； 4. 睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关； 5. 潜在并发症，肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱等。 （四）护理措施 一般护理 1. 休息与活动 代偿期：同肺气肿护理 。 失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护理，注意采取利于呼吸的体位。 2. 改善睡眠 保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量。 3. 皮肤护理，防止褥疮 4. 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食；水肿少尿病人应限制水与钠的摄入盐 3g/d ，水分 15

9、00ml/d 。 5. 病情观察 （1）有无浮肿，浮肿出现的部位及严重程度；观察有无尿量减少、下肢浮肿、心悸、腹胀等右心衰表现。 （2）定期监测血气分析的变化，密切观察病人有无头痛、烦躁不安，神志改变等肺性脑病的症状。 6. 吸氧护理 持续低流量、低浓度给氧，氧流量 1 2L/min ，氧浓度 25% 29% 。 （五） 护理措施用药护理 1. 镇静麻醉剂 重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。2. 呼吸兴奋剂 观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 3. 使用排钾利尿剂 监测电解质变化。 4. 洋地黄类药物 肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度注意纠正缺氧和低钾血

10、症，注意观察副作用及毒副反应 。 5. 血管扩张药物 应注意观察血压、心率变化。 6. 抗生素 注意观察感染控制的效果及不良反应。 （六） 护理措施并发症护理 1. 肺性脑病 绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床必要时专人护理；密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂 。 2. 自发性气胸 若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。 三、肺性脑病 （一）概念 又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。 （二）表现 神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤抽搐，昏睡、昏迷等

11、。 （三） 护理措施心理护理 肺心病是一种反复发作性疾病护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程提高应对能力，培养病人的生活情趣，积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。 （四） 健康指导 1.疾病知识的介绍 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素；尽量减少发作次数 2.提高防范意识和应对能力 戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所 3.加强饮食营养 4.适当体育锻炼 5.采取既有利于气体交

12、换又能节省能量的姿势 6.定期门诊随访 四、肺炎病人的护理 （一）概念 指终末气道、肺泡和肺间质腔的炎症；细菌性肺炎是最常见的肺炎。 （二） 肺炎分类 1. 感染性肺炎 2.化学性肺炎 3.放射性肺炎 4.过敏性肺炎 按解剖 1. 大叶性肺炎 2. 小叶性肺炎 3. 间质性肺炎 按病原体来源 1.典型肺炎 由正常寄居于上呼吸道的病原体引起。 2. 非典型肺炎 病原体来自于周围环境 。 目前多按病因分类，其中感染性肺炎发病率最高，而细菌性肺炎约占其 80% 其次是病毒感染。 （三）护理评估 1. 健康史 询问病人发病前是否有淋雨、受凉疲劳、醉酒、上呼吸道感染等诱因；是否有慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等

13、慢性疾病史；有无应用免疫抑制剂或长期应用抗生素用药史；是否吸烟及吸烟量。 2. 身体状况症状（自然病程多 12 周）。 （1）全身症状 起病急骤，寒战、高热，体温在数小时内升至 3940 ，呈稽留热；伴头痛，全身肌肉酸痛；食欲明显减退，可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻等全身中毒症状 . （2）呼吸道症状 1. 咳嗽，咳痰，开始痰少，可带血丝， 2448h 后可呈特异性铁锈色痰，消散期痰稀薄量多； 2.严重者有呼吸困难； 3.累及胸膜时胸部刺痛、咳嗽或深呼吸时加剧疼痛可放射至肩部或上腹部； 4.患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口唇疱疹，严重时可有发绀 ； 5.早期肺部无明显体征，仅有一侧呼

14、吸运动减弱，呼吸音低和少量湿啰音； 6.肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，可闻及支气管呼吸音； 7.炎症累及胸膜可有胸膜摩擦音，消散期可闻及湿啰音。 (3) 休克型肺炎 感染严重者可并发感染性休克；表现为面色苍白、皮肤黏膜发绀或皮肤花斑，四肢湿冷、尿量减少、血压下降、心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭征象；呼吸道症状不明显；肺部听诊呼吸音低或闻及少量湿啰音，可有或无肺实变体征 (4) 心理社会状况 由于起病急骤，短时间内出现高热等全身中毒症状，或伴胸痛、呼吸急促，病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；伴感染性休克等严重并发症时，常有紧张、忧虑甚至恐惧情绪 (5)辅助检查 血常规，白细胞计数

15、 （ 10 20 ） 10 9 /L ，中性粒细胞多在 80% 以上；常伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。 痰液检查，痰涂片做革兰染色可见革兰阳性球菌，或做荚膜染色可见带荚膜的双球菌，即可初步做出病原诊断；痰培养 24 48h 可以确定病原体。 X 线检查 早期仅见肺纹理增粗，典型表现为肺叶或肺段分布的大片炎症浸润阴影或实变影，在实变影中可见支气管充气征，病变累及胸膜时，可有少量胸腔积液征象。（6）治疗要点 肺炎球菌肺炎的治疗原则为积极控制感染、对症治疗及处理并发症 ； 肺炎球菌炎首选青霉素 G ，用药剂量及途径视病情轻重及有无并发症而定； 对青霉素过敏或者耐药者，可选用红霉素、林可霉素；重症患者

16、可用头孢菌素类或喹诺酮类药物。 （四）护理诊断及合作性问题 1. 疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关。 2.知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识 。 3. 潜在并发症 感染性休克 （五）护理措施一般护理 1. 休息与体位 患者应卧床休息，协助病人采取高枕卧位或半卧位；有胸痛者采取患侧卧位。 2. 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐。 3.生活护理 协助病人半坐卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难 ，鼓励病人多饮水，以补充丢失的水份，并利于咳嗽、排痰。 4. 病情观察 （1）观察体温的变化，观察病人呼吸频率、节律、深度的变化； （2）监测血白细胞总

17、数及分类计数的变化，动态观察血气分析结果 ； （3）识别感染性休克的早期征象：苍白湿冷，脉搏 100 次 / 分， SBP80mmHg ，脉压 20mmHg ，尿量减少 30ml/h ，意识障碍 ； （4）严密观察并记录生命体征，评估病情转归 ； （5）观察热型有助诊断，经抗菌药物治疗后，若体温降而复升或 3 天后仍不降温，应考虑肺炎球菌的肺外感染； （6）发现病人烦躁、发绀、四肢湿冷，心动过速、少尿或无尿、血压降低等休克型肺炎征象时，立即报告医师并配合抢救. （六） 护理措施对症护理 1.口腔护理 高热病人易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适；有疱

18、疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 2. 畏寒、寒战 注意保暖，适当增加被褥；高热时先物理降温后药物降温。呼吸困难者，遵医嘱吸氧，氧流量一般为 4 6L/min ；若为 COPD 病人，应低流量、低浓度持续吸氧。 3.剧烈胸痛者 可给予少量镇痛药。 . 护理措施用药护理 （1）遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位表明禁用此类药物； （2）应用青霉素前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再做皮肤过敏试验，以免发生意外。 （七） 护理措施休克型肺炎的护理 1. 一般护理 病人仰卧中凹位，头胸部抬高 20 、下肢抬高 3

19、0 ，以利于呼吸和静脉回流；减少搬动，注意保暖，高流量吸氧，维持 PaO 2 60mmHg ，改善缺氧状况。 2. 补充血容量 迅速建立两条静脉通道；一条静脉通道扩容及应用抗生素等：首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入激素和抗生素。另一条静脉通道纠正酸中毒及升压等：先输入 5% 碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物，应根据血压调整滴速，以维持收缩压在 90 100mmHg 为宜，保证重要器官供血 。 3.病情观察 在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。严密监测病人的生命体征和病情变化；当病人神志逐渐清醒、表情自然、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于 90mmHg 、尿量每小时大于 30ml 、皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。 （八） 护理措施心理护理 1.护士应主动询问和关心病人的需求，与病人进行积极有效的沟通； 2.耐心给病人解释各种症状和不适的原因，说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点，告知病人大部分肺炎球菌肺炎预后良好，消除病人焦虑、紧张的情绪，树立其治愈疾病的信心。 （九） 护理措施健康指导 疾病知识指导， 向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因；避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累等诱发因素。 生活指导， 指导病人加强营养，劳逸结合，适当参加体育锻炼，增强机体抗病力。