医疗和护理文件记录.docx
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医疗和护理文件记录
《基本护理技术》电子书
医疗与护理文件的记录
教学内容：
理论知识
一、概述
1.记录的意义
2.记录的要求
3.医疗和护理文件管理
二、医疗和护理文件书写
1.体温单
2.医嘱单
3.出入液量记录单
4.特别护理记录单
5.病区交班报告
6.护理病历
技能操作
1.体温单
2.医嘱单
3.出入液量记录单
4.特别护理记录单
5.病区交班报告
6.护理病历
【理论知识】
医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。
医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。
护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。
虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。
【概述】
护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
【记录的要求】
一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。
1
1.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、
査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。
记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。
3.及时医疗和护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时
效性，维持最新资料。
如因抢救危重患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救完成时间及补记时间。
4.完整医疗和护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。
眉栏、页码须首先填写。
各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。
记录应连续，不留空白，每项记录后签全名，以示负责。
如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。
5.规范医疗和护理文件记录应按照基本规范规定的内容书写。
书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年,时间用北京时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，文件中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
二、病历的排列顺序
病历按规定的顺序排列，使其规格化、标准化、便于管理和查阅。
1.住院期间病历排列顺序
（1）体温单（按时间先后倒排）
（2）长期医嘱单
（3）临时医嘱单
（4）入院记录
（5）诊疗计划
（6）日常病程记录（各级医师查房、会诊、转科等）
（7）首次病程记录（病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等）
（8）各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊治疗、知情同意书等）
（9）麻醉记录
（10）手术记录
（11）各种专科治疗单
（12）各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等）
（13）各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上）
（14）入院告知书
（15）入院患者护理评估
（16）各种护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等）
（17）手术护理记录
（18）长期医嘱执行单
（19）病历首页
2.岀院（转院、死亡）后病历排列顺序
（1）病历首页；
（2）出院或死亡记录；
（3）入院记录
（4）诊疗计划
（5）首次病程记录
（6）日常病程记录（各级医师查房、会诊、转科等）
（7）各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊治疗、知情同意书等）
（8）麻醉记录
（9）手术记录
（10）各种专科治疗单
（11）各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等）
（12）各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上）
（13）入院告知书
（14）入院患者护理评估
（15）各种护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等）
（16）手术护理记录
（17）长期医嘱单
（18）临时医嘱单
（19）体温单（按时间先后顺排）
3.门诊病历一般由患者自行保管。
【医疗和护理文件书写】
一、体温单
体温单（temperaturechart）记录的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历的首页，以便于查阅（见附表1）。
（一）填写眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝（黑）色墨水钢笔书写；数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（二）眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
（三）一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。
1.日期日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：
2015—03—26）其后每页体
温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填日。
2.住院天数自入院当日开始连续填写，直至出院日止。
3.手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14日，若在14日内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，依次填写至第二次手术14日为止。
（四）体温单40〜42°C之间的记录用红色墨水钢笔在40〜42°C之间相应时间栏内纵向填写患
者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（5）体温、脉搏描记栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1.体温曲线的绘制
（1）体温符号：
口温以蓝“•”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“o”表示。
（2）每小格为0.2°C，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。
（3）体温不升，应在35°C以下相应时间纵格内用红色墨水钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
（4）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次测得得温度用蓝线仍与降温前的温度相连。
（5）若患者体温与上次温度差异较大或病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写字母"v”（verified，核实）。
（6）若患者因请假、外出进行诊疗活动、拒测等原因未测量体温时，应在体温单40~42°C之间相应时间栏内用红色水笔纵行填写“请假”、“外出”、“拒测”等，并且前后两次体温断开不相连。
2.脉搏（心率）曲线的绘制
（1）脉搏符号：
以红点“•”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
（3）脉搏短细时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。
3.呼吸
（1）用红色墨水钢笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以0表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画0。
（6）底栏
底栏的内容包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高及其他等项目。
1.血压
（1）记录频次：
新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录；一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：
收缩压/舒张压（130/80）。
（3）单位：
毫米汞柱（mmHg）。
2.出入量
（1）记录频次：
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
（2）单位：
毫升（ml）。
3.尿量
（1）记录前一日24小时总尿量，以毫升（ml）为单位，每日记录一次。
（2）导尿以"C”表示，尿失禁表示。
例如“1000/C”表示导尿患者排尿1000mlo
4.大便
（1）记录频次：
应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
（2）符号：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁；“☆”表示人工肛门。
（3）单位：
次/日。
5.体重
（1）记录频次：
新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：
如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内注明“卧床”
（3）单位：
公斤（kg）。
6.身咼
（1）记录频次：
新入院患者当日应当测量身高并记录。
（2）单位：
厘米（cm）。
7.过敏药物
如有药物过敏，需在此栏用红色墨水笔写出。
8.空格栏
（1）可作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。
（2）使用信息系统的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
9.页码按页数用蓝（黑）色墨水笔连续书写。
二、医嘱单
医嘱（physicianorder）是医生根据患者病情需要在医疗活动中为诊治患者而下达的书面医学指令。
医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
（一）医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位，药物及其剂量、用法及时间、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士等签名。
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。
如心内科护理常规、一级护理、低盐饮食等。
2.临时医嘱医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，通常只执行一次，有的需立即执行，如阿托品0.5mgHst；有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。
另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
3.备用医嘱包括长期备用医嘱和临时备用医嘱。
（1）长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
如哌替啶50mgimq6hprn。
（2）临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
如地西泮5mgpososo
4.特殊医嘱：
写在临时医嘱单上
（1）一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁0.2gq2hx5。
（2）每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养qhx3d.
（三）医嘱的处理原则
1.先急后缓处理多项医嘱时，首先判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序。
2.先临时后长期临时需要即刻执行的医嘱，立即安排执行。
（四）医嘱的处理方法
1.纸质医嘱的处理
（1）长期医嘱医生开写长期医嘱在长期医嘱单上，注明日期与时间，并签上全名。
护士先
将其分别抄至各种执行卡上，抄录时须注明执行的具体时间并签全名。
若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容一致。
（2）临时医嘱医生开写临时医嘱在临时医嘱单上，注明日期与时间，并签上全名。
需立即执行的医嘱，护士执行后必须注明执行时间并签全名。
有限定时间的临时医嘱，护士应及时抄录到临时治疗本或交班记录本上。
会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
（3）长期备用医嘱医生直接写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。
护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名，以供下一班参考。
（4）临时备用医嘱医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。
执行后注明执行时间并签
全名。
过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
（5）停止医嘱医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签全名。
护士
在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签全名。
（6）重整医嘱凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重新整理医嘱。
重整医嘱
时，在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝（黑）墨水钢笔写上“重整医嘱”四个字，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内，抄录完毕核对无误后签上全名。
患者转科、手术、分娩后，均需要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，并在其下用蓝（黑）墨水钢笔写上“转科医嘱”、“术后医嘱”、
“分娩医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。
（五）注意事项
1.医嘱必须经医生签名后才有效。
护士一般不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应补开医嘱。
2.对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
3.医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，由医生在该项医嘱的栏内用红笔"取消”，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名，不得贴盖、涂改。
4.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，并签上查对时间和查对者姓名。
5.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明
三、出入液量记录单
（一）记录目的
1.正常人每昼夜的液体摄入量和排出量保持着动态平衡。
记录患者24小时出入液量，可以了解病情，为明确诊断、确定治疗方案、制订护理计划提供重要依据。
适用于休克、大面积烧伤、大手术后，以及心脏病、肾病、肝硬化伴腹水等患者。
2.每日排出量主要为尿量，其次为大便量和其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔抽出液、呕吐液、各种引流液等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
为了记录的准确性，对尿失禁的患者应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个I容器内，定时测量记录。
对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽岀液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排岀量加以测量和记录；对于不易收集的排岀量，可根据定量液体浸润棉织物的情况进行估算。
（三）记录方法
1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。
2.出入液量记录晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔记
录。
记录均以“ml”为单位。
记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排岀量，在各自另起一行记录。
3.出入液量的总结一般于每日晚19时做12小时的小结一次，用蓝（黑）色墨水笔在19时记录的下面一格上下各划一横线，将12小时小结的液体出入量记录在划好的格子上；次晨7时做24小时的总结，用红色墨水笔在次晨7时记录的下面一格上下各划一横线，将24小时总结的液体出入量记录在划好的格子上，并将24小时总出入液量填写在体温单的相应栏内。
4.记录应及时、准确患者需要继续记录岀入液量，患者岀院或死亡后，一般记录单不保存。
但若出入液量是与病情变化同时记录在特别护理记录单上的部分，则随病历存档保留。
四、特别护理记录单
用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者，以便及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。
（一）记录内容主要记录患者一日内的各种情况，包括生命体征、用药情况、出入液量、病情动态、治疗、护理及其效果。
（二）记录方法
1.用蓝（黑）墨水钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。
2.日间7时至19时用蓝（黑）墨水钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。
3.及时准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、岀入量等。
计量单位写在标题栏中，记录栏内只填写数字。
记录岀入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将24小时总量填写在体温单相应栏内。
4.各班交班前，将患者的病情变化、治疗、护理措施及效果情况作扼要小结，并签全名。
5.患者出院或死亡后，特别护理记录应随病历留档保存。
五、病区交班报告
病区交班报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士将值班期间病室的情况及患者的病情动态进行交班表述，以便接班护士全面掌握患者情况、注意事项和应有的准备工作。
（一）书写内容
对于进入病室和当日重点护理的患者，应首先报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间。
各类患者都应报告心理状态，然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
（二）书写顺序
1.用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、患者总数和入院、岀院、转入、转岀、
手术、分娩、病危及死亡患者数。
2.根据下列顺序按床号先后书写报告
点qX拄会"66宙主日n中脂住中而宀66宙主
体温单
殊心I*
年龄
性别
科别
床号
入院日期
住院病历号
班、
标、
日期
2010-03-26
27
28
29
30
31
04-01
住院天数
1
2
3
1
5
6
7
手术后天数
时间
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
2
6
10
14
18
22
6
10
14
1
22
脉搏
体温
（次/分）
CC）
入
王
180
42
栃：
术
|
|
九
160
41
时
时
四
—
十
十
分
分
140
40
芯
F
120
39
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1
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