7第六章 评判性思维与临床护理决策.docx
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7第六章评判性思维与临床护理决策
c学习目标d
掌握：
1.临床护理决策、循证护理的概念
2.评判性思维的内涵及在护理中的应用。
3.发展临床护理决策能力的策略。
熟悉：
1.评判性思维的构成和特点。
2.临床护理决策的步骤和影响因素。
3.循证护理的基本要素和实施程序。
了解：
1.临床护理决策的类型和模式。
第六章评判性思维与临床护理决策
第一节评判性思维
护理实践过程中护士需要运用科学思维来分析和解决护理问题。
由于护理对象各异，护理环境复杂，因此，护士必须综合运用所掌握的知识，对复杂临床现象进行合理质疑、独立思考，对临床问题进行评判性地评估、分析、综合、推理、判断，才能做出更好的决策，正确、有效地解决所面临的各种问题。
此过程要求护士必须具备相应的评判性思维能力。
一、评判性思维的概念
20世纪80年代以后，评判性思维作为一种新的思维方式被逐渐引入护理领域，受到了世纪护理教育界的高度重视，许多护理学家认为评判性思维能力是高等护理教育毕业生应具备的能力。
1989年美国护理联盟在护理本科的认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。
我国护理界也从上世纪末开始逐渐加强了对护士评判性思维能力的培养。
评判性思维也译为批判性思维，由20世纪30年代德国法兰克福学派的学者提出。
评判性思维的概念主要来自哲学和教育学领域，目前尚不统一。
学者们主要从认知过程、思维判断过程、思维能力等不同角度对评判性思维的概念进行阐述。
Chaffee将评判性思维定义为一种认知过程，他认为评判性思维是一种积极的、有组织的认知过程，用以审视自己及他人的思维。
Kataoko-Yahiro等提出护理学科的评判性思维是关于护理问题不同解决方法的思考及反思过程，侧重于决定相关信息的可信度及采取何种措施。
Adamas在对护理专业前期的评判性思维概念进行归纳的基础上认为，评判性思维是收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，使护理计划个体化、精确化的逻辑思维过程。
美国哲学协会将评判性思维定义为一种思维判断过程，认为评判性思维是一种有目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。
Acfaro-lefevre将评判性思维定义为一种思维能力，认为护理中的评判性思维是一种有目的和指向目标的思维能力，这种能力以科学的原理和方法作为基础，依据实际情况作出判断。
综上所述，评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。
从护理的角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。
二、评判性思维的意义
1.提高护理质量护士工作环境多变且要面对病人的健康、治疗、用药等都处于变化的过程中，护士考虑问题要要全面而不单一，能独立处理各种问题。
紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护。
评判性思维使护士在面对不同的病人时，能根据病人的不同病情灵活运用已有的经验及知识，对临床护理中出现的问题及其解决方法进行选择，在反思的基础上分析、推理，做出合理的判断和最佳的决策。
国外研究发现，在实际工作中，随着评判性思维能力的增强，护士工作的主动性也随之增加。
2.促进护士整体素质的提高现代整体护理的新概念要求护士除具有一般的知识与技能外．还需具备多种能力，包括处理复杂临床问题的能力、与人有效合作的能力、独立获取信息和自学的能力，以及评判性思维的能力等。
而评判性思维作为一种思考、反思的过程，贯穿于人的所有活动，是获取所有上述能力的关键。
因此，只有将评判性思维的能力融入其他能力之中，才能从根本上促进护士整体素质的提高。
3．促进护理学科的发展护理服务模式发生了转变，护士逐渐摆脱了对医生的从属性和依赖性，更多地以合作者、独立工作者的身份为病人提供服务。
评判性思维的运用使护士努力探索，寻找真相，开放思想的特质有了较大提高，由单一的医嘱执行者和生活照顾者到护理、科研、管理、教育于一体的执行者，促进了护理学科的发展。
评判性思维从创立到现在经历了一个长期的阶段，随着时间的推移关于评判性思维的理论探讨和实践应用会更加的丰富。
20世纪80年代，美国、英国、加拿大等国家把培养学生评判性思维能力作为高等教育的目标之一。
评判性思维的发展和护士评判性思维的培养可以提高护理事业的质量，促进我国护理事业的发展，其意义是巨大的。
培养护士的评判性思维能力，有针对性地提高相关特质，是新的历史时期护理专业改革与发展的一种必然趋势。
二、评判性思维的组成
评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和情感态度因素。
（一）智力因素
智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识，护理学的专业知识包括医学基础知识、人文知识及护理学知识。
护士在进行护理评判性思维时必须具备相应的专业知识基础，才能准确地判断服务对象的健康需要，作出合理的临床推理及决策。
（二）认知技能因素
认知技能因素能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用知识和经验，做出符合情境的判断。
美国哲学学会提出评判性思维由六方面的核心认知技能及相对应的亚技能组成，核心认知技能为解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。
解释是对推理的结论进行陈述以证明其正确性。
在解释过程中，护士可以使用相关的科学论据来表述所作的推论。
核心认知技能解释中包含分类、解析意义及阐明意义等亚技能。
分析是鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他表达形式之间的推论性关系。
分析中所包含的亚技能为检查不同观点、确认争论的存在及分析争论。
评估是对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以评判。
评估中所含的亚技能包括评估主张及评估争议。
推论是根据相关信息推测可能性发生的情况以得出合理的结论。
推论所包含的亚技能包括循证、推测可能性、作结论。
说明指理解和表达数据、事件、规则、程序、判断、信仰或标准的意义及重要性。
说明中所包含的亚技能有陈述结论、证实步骤、叙述争议。
自我调控是有意识地监控自我的认知行为，进行及时的自我调整。
自我调控中所包含的亚技能为自我检查、自我矫正。
（三）情感态度因素
情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。
在进行评判性思维时，护士应具有以下情感态度特征：
1.自信负责 自信是指个人相信自己能够完成某项任务或达到某一目标，包括正确认识自己运用知识和经验的能力，相信个人能够分析判断及正确解决服务对象的问题。
护士有责任为服务对象提供符合护理专业实践标准的护理服务，对护理服务进行决策，并承担由此产生的各种护理责任。
在护理措施无效时，也能本着负责的态度承认某项措施的无效性。
2.诚实公正 指运用评判性思维质疑和验证他人知识、观点时，也要用同样严格的检验标准来质疑、验证自己的知识、观点，客观正确评估自身观点与他人观点的不一致性，而不是根据个人或群体的偏见作出判断。
在对问题进行讨论时，护士应听取不同方面的意见，注意思考不同的观点，在拒绝或接受新观点前要努力全面理解新观点。
当与服务对象的观点有冲突时，护士应重新审视自己的观点，确定如何才能达到对双方都有益的结果。
3.好奇执着 好奇可以激发护士对服务对象的情况进一步询问和调查，以获得护理决策所需要的信息。
护士在进行评判性思维时应具有好奇心，愿意进行调查研究，对服务对象的情况做深入的了解。
护理实践中，由于问题的复杂性，护士常需对其进行执著的思索和研究。
这种执着的态度倾向使评判性思维者能够坚持努力，在情况不明或结果未知，遇到挫折时，也会尽可能地了解问题，尝试不同的护理方法，并努力寻求其他更多的资料，直到成功解决问题。
4.谦虚谨慎 评判性思维者认识到在护理实践中会产生新的证据，愿意承认自身知识和技能的局限性，希望收集更多信息，根据新知识、新信息谨慎思考自己的结论。
5.独立思考、有创造性 独立思考对护理实践发展非常重要。
评判性思维要求个体能够独立思考，在存在不同意见时，护士应该注意独立思考、在全面考虑服务对象情况、阅读相关文献、与同事讨论并分享观点的基础上做出判断。
评判性思维者在作出合理决策的过程中，也应该具有创造性。
特定服务对象的问题常需要独特的解决方法，护士使用创造性的方法考虑服务对象的具体情况，能有效调动服务对象生活环境中的各种因素，促进服务对象健康相关问题的解决。
三、评判性思维的特点
1.评判性思维是主动思考的过程 评判性思维必须对外界的信息和刺激、他人的观点或“权威”的说法进行积极的思考，主动地运用知识和技能作出分析判断。
2.评判性思维是质疑、反思的过程 评判性思维通过不断提出问题而产生新观点。
在此过程中，始终注意反思自己或他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确方案，纠正错误选择。
3.评判性思维是审慎开放的过程 运用评判性思维思考和解决问题过程中，要求审慎广泛地收集资料，分析寻求问题发生的原因和证据，经过理性思考，得出结论。
但也必须认识到评判性思维在审慎的同时，要求个体有高度的开放性，愿意听取和交流不同观点，使所作的结论正确、合理。
四、评判性思维在护理中的应用
（一）评判性思维在护理教学中的应用
护理评判性思维应用在护理教学过程中，教师应注意在发挥自身主导作用的同时，充分发挥学生在教育过程中的主体地位，给学生充分的自主权和选择权，使学生明确自己的学习需要，并参与到评价学习过程中。
在课堂教学过程中创造平等民主的师生关系，鼓励学生积极参与、思考、质疑、争论，敢于大胆提出自己的独立见解，从而创造有利于培养学生评判性思维的教学环境。
教师在授课过程中将评判性思维的教学融入到常规课程之中，在教授专科内容的同时教授思考策略，促进学生将所学的专科知识应用到专业实践。
单纯传授知识与融合护理评判性思维教学的区别见表8-1。
（二）评判性思维在护理临床实践中的应用
在护理临床实践中应用评判性思维可以帮助护士进行有效的临床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。
在临床工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学方法，为护士的思维提供了结构框架。
评判性思维能使临床护士在护理程序的各个步骤中作出更加合理的有效决策。
评判性思维既可以是对一个特定的服务对象或临床情境作出判断，也可以是对选择最好的干预措施作出决策。
护士评判性思考临床情境时，首先要明确思维的目的。
确定思维的目的可以使护士的思考指向同一目标。
护士的工作环境复杂多变，且要面对人的生命，治疗、用药、服务对象的健康状况等都处于不断的变化过程。
只有使用护理评判性思维才能在复杂的情况下，对服务对象变化的各种情况加以认真思考，鉴别其潜在的问题。
对服务对象表现出的症状、体征及获得的其他资料进行合理推理，做出恰当决策。
在整个过程中，护士应注意不受个人偏见的影响，严格进行逻辑推理。
面对复杂的临床情景，护士只有具备足够的知识储备，包括专业知识及相关领域的知识，才能评判性地理解各种资料的意义，进而做出相应的临床决策。
因此，要求护士除了学习护理专业知识外，还必须学习生物科学、社会科学以及人文科学知识以构建坚实的护理知识和技能基础。
在护理实践中，护士可以请教有经验的同事、护理教育者、护士长，参考专业文献资料、求助于学术机构或医院的政策和程序规范以及服务对象权利法案。
（三）评判性思维在护理管理中的应用
护理管理者的重要职责之一是进行各种决策，正确的决策是有效管理的重要保障。
护理评判性思维应用于护理管理中，使护理管理者在决策过程中能够有效地对传统的管理思想、方法进行质疑，对各种复杂现象、事物与人群进行有效分析、判断，作出恰当决策。
（四）评判性思维在护理科研中的应用
护理科研本身就是对护理现象探索和研究的过程，需要对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑，并在此基础上进行调查或实验，以新的、充分的证据得出新观点、新方法、新模式。
成功的护理科研要求科研者能够有效运用护理评判性思维，进行质疑、假设、推理、求证。
第二节临床护理决策
临床护理决策是护理临床实践的重要组成部分，护士对服务对象问题的正确决策是促进服务对象康复的重要保证。
在临床实践中，护士必须通过评判性思维正确解决临床问题，满足服务对象康复的需要。
评判性思维是决策的思维基础，而决策是评判性思维的最终目的之一。
掌握临床护理决策的方法和步骤，培养护士临床护理决策能力，有助于护士在明确服务对象问题、了解服务对象情况、获得解决相关问题的证据之后，进行有效决策，并对护理措施的效果进行正确评价。
一、临床护理决策的定义
决策是对不确定的问题，通过一些定量分析方法，从众多备择方案中选定最优方案的过程。
决策的基本含义有两层：
一是备选答案多样，二是通过选择消除不确定性状态。
可见，决策既是行为过程，又是思维过程。
决策活动是人类的基本活动之一，作为管理学与护理学相结合的产物，临床护理决策于20世纪70年代开始在护理文献中出现，探讨普通决策、临床决策过程、决策与护理程序的关系、决策能力发展等相关问题。
对于临床护理决策的定义，目前尚无统一认识。
Potter和Perry指出，决策是一个人面对问题或情境，对行为方案做出选择的过程。
临床护理决策过程要求护士进行周密的推理，以便根据服务对象情况和首要问题选择最佳方案。
临床护理决策的根本目的在于，护士在任何时候作出的临床决策都能促进或保持服务对象的健康，满足服务对象的需要。
Roche认为，临床护理决策是一个由护士结合理论知识和实践经验对服务对象的护理作出判断的复杂过程，是对服务对象病情的资料及意义来源的评估，以及代表服务对象利益应采取的护理行为的判断。
总之，临床护理决策是指由护士作出在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中作出决断并付诸实施的过程。
这种专业决策可以针对服务对象个体，也可以是针对服务对象群体。
二、临床护理决策的类型
（一）确定型临床护理决策
确定型临床护理决策是指在事件的结局已经完全确定的情况下护士所作出的决策。
在该种情况下，护士只需通过分析各种方案的最终得失，作出选择。
（二）风险型临床护理决策
风险型临床护理决策是指在事件发生的结局尚不能肯定，但其概率可以估计的情况下作出的临床护理决策。
风险型临床护理决策有3个基本条件：
①存在两种以上的结局；②可以估计自然状态下事件的概率；③可以计算不同结局的收益和损失。
（三）不确定型临床护理决策
不确定型临床护理决策是指在事件发生的结局不能肯定，相关事件的概率也不能确定的情况下护士所作出的决策。
三、临床护理决策的模式
决策模式与一定的医学模式相适应，医学模式的转变也带来了决策模式的转变。
根据护士与服务对象在临床护理决策中的角色定位不同，将临床护理决策分为三种：
服务对象决策、护士决策和共同决策模式。
（一）服务对象决策模式
服务对象决策模式是指由护士提供各种方案的优点和风险等相关信息，服务对象根据自身的经验以及理解独立作出选择。
（二）护士决策模式
护士决策模式是指由护士为主导，护士单独或者与其他医务人员一起考虑收益和风险进而替服务对象作出选择，告知服务对象的信息量由护士决定。
在护士决策模式中，服务对象不参与决策过程。
该模式决策的前提是护士知道哪种方案对服务对象最为合适。
（三）共同决策模式
共同决策模式是指护士向服务对象提供各种相关信息，服务对象提供自身的病情和生活方式以及自己的价值取向等，然后双方对相关的备择方案进行讨论，并结合实际情况（如社会、家庭、医院现实条件等因素）作出最优的选择。
在共同决策模式的过程中，护士与服务对象之间始终保持互动、双向信息交流的关系，服务对象与护士都是决策者，护士与服务对象之间是一种协作关系。
同时，在共同决策模式中，护士还承担教育服务对象的任务，在决策进行的过程中护士首先需要客观地向服务对象解释，使服务对象具有参与决策的基本知识和思想基础。
在社会进步的同时，服务对象更加关心与自身利益相关的各种决策，愿意了解和参与决策过程。
因此，一般情况下，临床护理决策应首先提倡使用共同决策模式。
四、临床护理决策的步骤
护士在临床护理决策过程中，为了达到最佳决策的目的，应根据临床护理决策的步骤，正确分析服务对象的具体情况，预测护理临床问题的发展趋势，充分搜集相关信息，缜密进行逻辑推理，以作出满意的决策。
（一）明确问题
明确问题是合理决策、正确解决问题的前提。
在进行临床护理决策时，护士密切观察病情、有效地和服务对象沟通、广泛地运用相关资源获得足够的信息，进而明确服务对象所面临的问题。
护士在确定服务对象问题时，可从问题发生的时间、地点、发生情况、处理方法以及采取该处理的依据等方面进行考虑。
确定问题的过程中，护士要对服务对象的问题进行评判性分析，将服务对象的一系列问题放在具体临床情境中，以鉴别主要的信息和观点存在的合理性和正确性，并明确服务对象的核心问题，可能存在的潜在假设，支持问题证据的有效性，如证据是否带有情感性或偏见，证据是否充足等。
护士在确定服务对象问题时，可以使用归纳推理或演绎推理等基本的逻辑思维方法。
这两种认知技能有助于护士在临床护理实践中有效判断分析复杂问题。
归纳是指从一系列的事实或科学观察中概括出一般规律。
例如，当护士观察到服务对象面色苍白、血管充盈性差、脉搏细速、血压降低到80/50mmHg之下时，可以归纳服务对象出现了休克。
与之相反，演绎法是从一般引出个别，护士可以应用一般性的变化或问题，对服务对象的具体情况进行分类，并引出服务对象的具体问题。
（二）陈述目标
在临床护理决策时，问题一旦确定后，就应陈述通过整个决策工作所要达到的解决目标。
此时护士应该明确为了达到目标，进行决策时要充分考虑达到目标的具体评价标准。
决策者根据具体临床情境对决策目标的重要性进行排序，建立优先等级，首先注重最重要的目标以获得主要的结果。
（三）选择方案
护士进行临床护理决策，选择最佳方案前，应该充分搜集信息及有用证据，寻找各种可能的解决方案并对这些方案进行正确评估。
1.寻找备择方案 护士根据决策目标，运用评判性思维寻求所有可能的方案作为备择方案。
在护理临床实践过程中，这些备择方案可来自护理干预或服务对象护理策略等。
2.评估备择方案 护士对各种备择方案根据客观原则进行评估分析，在此过程中护士应注意调动服务对象的积极性，与服务对象充分合作，权衡备择方案，共同选择、检验、评价各种方案。
此外，还应对每一备择方案可能产生的积极或消极作用进行预测。
3.作出选择 对各种备择方案评估后，采用一定的方法选择最佳方案。
如可采用列表法，将备择方案进行排列作出选择。
（四）实施方案
在实施方案阶段，护士需要根据解决问题的最佳方案制定相应的详细计划来执行该决策。
在此过程中，护士应注意制定相应的计划预防、减小或克服在实施方案过程中可能出现的问题。
（五）评价和反馈
在方案实施过程中或实施后，护士对所运用的策略进行评价，对策略积极和消极的结果进行检验，确定其效果及达到预期目标的程度。
当临床护理决策的对象是群体时，护士应注意确定每个个体的问题，比较不同个体的情况，确定对群体最紧要的问题，预测解决首优问题需要的时间，确定如何在同一时间解决更多问题，并考虑使该群体成为决策者参与到临床护理决策。
五、临床护理决策的影响因素
护理临床实践的复杂性和特殊性会增加临床护理决策的困难程度。
临床护理决策的影响因素主要来自三个方面：
个体因素、环境因素和情境因素。
（一）个体因素
护士在临床护理决策中，需要运用感知和评价来进行决策。
护士的价值观、知识、经验及个性特征决定了护士在临床护理决策中感知和思维方式不同，因而可能对服务对象问题作出不同的决策。
1.价值观 决策过程是基于价值观的判断。
在决策过程中，备择方案的产生及最终方案的选定都受个人价值体系的影响和限制。
如护士在收集和处理信息，以及对信息重要价值的判断上要受到自身价值观的影响。
护士在临床实践中应清楚地认识到个人的价值观和信念会影响临床护理决策的客观性。
在临床实践中，护士应注意避免根据自己的喜好和风险倾向进行临床决策。
2.知识及经验 护士在临床护理决策中，对护理问题的评判性思维和临床决策能力受自身知识深度和广度的影响。
护士必须具备基础科学、人文科学和护理学的知识以便作出合理的临床决策。
在每次决策过程中，护士都会受到既往经验的影响，包括所接受的教育和先前的决策经验。
个体决策经验丰富有助于提出备择方案。
护士的经验可以帮助她们进行有效的临床护理决策，当既往经验与当前情况存在差异，而护士却仍然按照自己以往的经验处理问题时，就会阻碍护理临床的正确决策。
3.个性特征 护士的个性特征如自信、独立、公正等都会影响临床护理决策过程。
自信独立的护士通常能够运用正确的方法作出正确决策。
但是过于自信独立的护士容易忽视在临床护理决策过程中与他人的合作，因而可对临床护理决策产生不利影响。
（二）环境因素
护士在临床护理决策过程中会受到周围环境的影响。
这些环境因素可分为两类：
物理环境因素和社会环境因素。
物理环境因素包括病房设置、气候等；社会环境因素包括机构政策、护理专业规范、人际关系、可利用资源等。
护理人际关系的维护可以影响护士临床护理决策，如护士在药物治疗中进行评判性思维时，对具体药物的知识可以通过向药师请教、查阅药物手册等方法，增加其决策的有效性。
（三）情境因素
1.与护士本人有关的情境因素 护士在决策过程中自身所处的状态，对相关信息的把握程度会影响临床护理决策。
一定程度的应激及由此而产生的心理反应能促进个体积极准备，作出恰当的临床护理决策。
但是过度的焦虑、应激等会降低个人的思维能力并阻碍决策过程。
护士在身体疲惫，注意力难以集中的情况下进行决策，将影响决策的正确性。
护士应对所处情境中的信息进行深入了解，在临床护理决策中，不受他人影响而自主决策。
2.与决策本身有关的因素 临床护理决策过程涉及服务对象的症状、体征和行为反应，护理干预及决策周围的物理和环境特征等因素。
各种资料和信息之间可能还存在相互干扰，这些因素的数量、因素本身具有的不确定性、因素的变化或因素之间的冲突都决定了决策本身的复杂程度。
护理决策的复杂程度越高，决策的难度越大。
3.决策时间的限制护理工作的性质决定了护士必须快速地进行决策。
决策时间的限制促使护士在规定的期限内完成任务。
但是时间限制太紧，容易使护士在匆忙之中作出不满意的决策。
六、发展临床护理决策能力的策略
（一）发展评判性思维能力
1.发展护理评判性思维能力的条件
（1）创造评判性思维氛围：
护士评判性思维需要自由、民主、开放的氛围，在此环境下护士可以自由表达观点、疑问、肯定或否定的判断并向权威提出挑战。
创造支持评判性思维的环境对发展专业护士的评判性思维能力至关重要。
护士要积极创造鼓励不同意见和公正检验不同意见的环境，鼓励护士在做出结论前检验证据，避免盲目服从群体意愿的倾向。
（2）提高护理教师的评判性思维能力：
护理教师评判性思维能力的水平会直接影响学习者评判性思维能力的培养。
在培养学习者评判性思维的过程中，教师的行为具有很强的示范性，教师本身具有强的评判性思维能力，能够在训练过程中影响学习者用质疑的态度、评判性思维的技巧和方法进行学习和实践。
（3）培养评判性思维的情感态度：
个体在进行评判性思维活动时，应具备积极的情感和态度。
因此，在培养个体评判性思维能力之前，应该加强个人情感态度的培养，发展个体勤奋、探索、公正等个性特征。
护士要经常反思自己是否具备评判性思维的态度，如好奇、公正、谦虚、执著等。
对已经具备及需要培养的评判性思维的情感态度进行经常性评估。
如为培养公正的态度，可以有意地去收集与自身观点对立的信息，以提供理解他人观点的实践机会。
2.发展护理评判性思维能力的方法
（1）实践反
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