日本养老服务体系建设考察报告.docx
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日本养老服务体系建设考察报告
日本养老服务体系建设考察报告
一、日本社会老龄化现状
二、日本的介护保险制度
三、日本养老院的人性化设计
四、日本养老从业人员的职业化教育
日本养老服务体系建设考察报告
一、日本社会老龄化现状
2016年5月19日世界卫生组织公布了新一期的全球各国平均寿命统计，其中中国以男女平均76.1岁，排在194个加盟国中第53位，而日本以男女平均83.7岁连续第23年蝉联该项冠军。
日本的百岁老人指标也处于世界领先地位，1963年总务省国势调查时日本百岁老人只有153人，而2015年厚生劳动省公布的数字是61568人，在50年内翻了300倍，仅次于美国。
通常来说，国民长寿意味着该国医疗卫生、社会福祉及经济富裕的优越，但与此同时，这也意味着社会老龄化趋势严重，烦恼不断。
2016年9月27日，日本内阁府发布了《2015年日本老龄社会白皮书》：
日本现有1.27亿总人口，约3392万是65岁以上人群,老龄率26.7%。
按世界卫生组织的评定标准,超过14%是“老龄社会”，21%以上则定义为“超老龄社会”。
日本于2007年便超过了21%这条红线，也是目前世界上唯一一个步入“超老龄社会”的国度，并正不停地刷新纪录。
2025年前后，日本老龄率将逾30%，2060年破40%。
这绝非夸张之辞，事实上秋田、青森、山口、岛根等16县老龄率已经超过了30%，即便年轻人聚集的大都会东京、大阪与横滨等地，老龄率也已经越过超老龄红线。
日本社会保障人口问题研究所2015年发布的“日本老龄率过去统计及未来推计表”
面对这一人类社会前所未有的极速老龄化浪潮，日本政府早在20年前便开始着手制定中长期对策大纲。
现今，贫困、疾病、孤老是日本高龄者三项最大的忧虑，也是近年日本政府着重解决的课题。
二、日本的介护保险制度
1、日本介护保险制度现状
日本现行社保福祉制度中有一项极为特殊的政策：
（长期）护理保险（服务）制度，护理保险顾名思义,指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供服务的公共健康保险政策，主要惠及中低收入国民阶层。
护理保险制度起源于1960年代的美国。
此项政策上，日本主要效仿另一个老龄大国德国，1997年立法，2000年开始实施，成为世界第二个以公共保险体制构建护理事业体系的国家。
护理保险支出负担为国家与个人55制，扣除保险个人实际支出为22~28%。
起保年龄为40岁,截至2015年4月末厚劳省统计，参保人口约7277万，日本40岁以上人口是7636万，参保率高达95.2%，比社保还高出35%。
607.7万人群享受此项保险服务，其中高龄者占到了88.6%，现已成为日本高龄化对策最重要支柱。
经过15年的发展，日本的护理保险制度相当成熟，以基层社区医疗体系为基础形成了居家访问护理、养老设施护理两大服务体系。
其中居家护理服务使用的人数最为普及，2015年使用此项服务的416.2万人中选择养老设施护理只有89.6万人。
居家护理之所以成为主流,一是因为价格实惠，以东京为例，一般设施护理月支需要14.7万日元，居家护理则只需8.2万日元，二三线城市则在一半以下。
二来孝养传统的底蕴仍然存在，日本中老年阶层除非身体状况到了万不得已，子女都不愿把老人长期送养，所以日本大部分养老机构的服务以短期间歇式为主。
日本长期护理保险服务体系示意图
2、“介护保险”的内涵
在日语词汇中，“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念，可视为介于“照顾”与“护理”之间的工作，包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。
而“介护保险”就是通过保险运作的方式，将为老年人口提供的生活服务常规化的一种强制性的制度安排。
“介护保险”的目标是通过相应的生活服务以保障老年人的生活质量。
因此，“介护保险”制度将居住在日本的4O岁以上者纳为筹资对象，其中65岁以上为第一被保险者，40-65岁为第二被保险者。
按规定，享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后。
但是，对于参加介护保险但不满65岁的第二被保险者，如患有早期痴呆、脑血管疾患、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病，可以享受介护保险服务。
3、“介护保险”筹资
介护保险筹资主要包含两部分，一部分是国家税收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%；督道府县政府支付12.5%。
另外50%由个人支付，其中65岁以上的人口支付保险费的20%：
其中直接从养老金抵扣90%（90%*20%）；对于没有养老金的老人，要向地方政府缴纳10%的保险费（10%*20%）。
对于40岁至64岁的老人，直接从个人的社会保险金中抽离出来作为长期介护保险的基金来使用（30%）。
整个保险金是各个市町根据自身的经济财源制定的；如果市町税源较充实，可以提高介护保险金的水平，提高税收所占的比例。
目前日本介护保险的特别之处就在于缴费上采取“税收+保险金”的形式，以此来保证介护保险财源的稳定。
保险制度的根本目的是希望保证65岁以上的人能够得到保险的服务。
从缴费机制上看，大部分的缴费时直接从养老金或社会保险中抵扣的，因此不直接涉及收费，除了10%的低收入人口需要直接缴费。
4、服务的利用者
首先，介绍一下享受介护保险服务的资格标准、申请程序和服务内容。
（1）、谁有资格享受介护保险服务。
首先，提出申请的资格。
按规定,享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后才可以提出申请。
其次，享受服务的条件是需要满足享受介护保险服务的等级划分条件。
介护保险级别由低到高可分为三种，即自立、需要援助与需要护理。
（2）、服务的申请程序
被保险人要向市町村提出书面申请，市町村在听取主治医生意见的基础上，派遣调查员前往老人家中调查健康状况。
将调查结果递交由保健、医疗、福利等方面专家组成的介护认定审查委员会，依照国家的标准进行判定。
30个工作日内将判定意见和介护等级以书面形式通过市町村转告申请人。
申请人得到介护保险的认定后，有一名专业的介护管理员（caremanager）来帮助申请人制定一份符合认定的介护等级、也适合本人健康状况和要求的介护服务计划。
将此计划交有关机构实施。
介护计划实施半年后，再进行一次健康调查和重新评估，根据健康状况的改善（或恶化程度），调整介护等级，制定新的介护计划。
（3）、介护保险服务的内容和形式
介护保险服务内容大致可以主要划分为两种服务类型：
一是居家服务，二是机构（设施）服务。
居家服务主要指日间照顾、日间看护、日间洗浴、日间康复与居家医疗管理指导等服务项目。
机构服务主要指介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施。
4、待遇标准
待遇给付方式包括为介护对象提供劳务及实物。
支付时个人要承担10%的费用。
具体的给付标准按护理等级确定。
每个等级规定了相应的服务内容与实践，护理机构按规定提供了服务，即可得到相应标准的补偿。
具体标准如下：
等级
支付限额标准
个人负担标准
服务基本要求
要支援（预防介护服务
1
49700日元
个人承担限额的10%，超限额服务全部自负
每周预防介护1次，包括健康指导及洗衣、扫除等家务
2
104000日元
同上
每周预防介护2次，包括健康指导及洗衣、扫除等家务
要护理（介护服务）
1
165800日元
同上
每日介护1次，包括穿衣、做饭、照顾起居等
2
194800日元
同上
每日介护1次，包括饮食、排泄、洗浴等
3
267500日元
同上
每日介护2次
4
306000日元
同上
每日介护3-4次
5
358300日元
同上
每日介护5次以上
入住养老机构的介护费略高于居家介护，按照入住者的护理等级及养老机构的类型（介护老人福利设施、介护老人保健设施、介乎疗养医疗设施）确定不同的标准，月支付额约为32-43万日元，个人除承担10%的介护费外，还需承担居住费、饮食费等约9-10万日元。
日本介护保险的支付方式没有现金（符合支付条件者购买的残疾辅助器具，以及必要的居家改造的费用可纳入基金报销）。
5、服务的提供者
在日本提供护理服务的机构主要由地方公共团体、社会福利团体、医疗机构、民间企业和福利NPO等组成。
从提供服务场所和服务的性质来看，又可以分为社区介护服务机构和机构介护服务机构。
6、服务的规划组织者
在介护保险实施以前，行政机关既是服务的提供者，又是服务的监督者。
2000年介护保险开始实施以后，政府改变了从前主导的角色，政府减少直接提供服务，更集中于制定相应的法律法规、行业标准、进行监管。
日本养老护理机构相关立法主要有《社会福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等。
相关的行业标准主要有：
《指定介护老人福祉设施人员、设备以及运营标准》、《特别养老机构的设施与运营基本标准》、《介护老人保健机构人员、设施与设备以及运营标准》、《指定介护疗养型医疗机构人员、设备以及运营标准》。
从中央与地方关系来看，日本的介护保险制度，以县以下地方政府（市、町、村）组成的联合体作为实施主体，中央政府和都、道、府、县政府承担出资责任，但是不参与“介护保险”制度的具体实施。
所以各地的服务提供的做法很不一样，有很大的灵活性。
三、日本养老院的建筑——人性化设计
日本的养老产业发展的极早，日本的养老产业日趋精细化、严谨化、多样化、成为世界养老产业的领头羊和学习榜样。
无论是从硬件的配置设施、先进的高科技设备、医疗配备，还是高效的管理模式、人性化的体贴服务。
日本的养老院都做得十分出众。
领先与其他国家。
而且在积极地向世界各地输出他们的养老服务。
1、建筑设计细节
厨房高度
根据老人身高，重新定义厨房高度吧：
市面上正常比较认可的普遍柜台合适高度为「身高÷2＋5～10cm」。
假如台面低了容易增加弯腰时的负荷，台面高了一直站着烹饪容易产生肩膀疲劳的痛苦和感受。
另外，能坐下来工作的厨房装修也是非常值得推荐的。
若为高龄人士（腿脚不便需轮椅老人），操作台根据使用者腿部情况高度+18cm=约73～85厘米左右。
抽拉龙头
感应龙头减少向前打开开关的次数，并有效节水；普通抽拉龙头的成本则更低，对于水槽内部清洗能够更加方便，减少操作负担。
泡沫出水方式能够极大化地提供洗污能力，节水的同时减少洁净的劳度。
洗碗机
洗碗机在发达国家家庭占有率高达70%-80%，中国人饮食喜欢煎炒食物，或者易黏糊的糯米等，清洗强度大，时间久；在父母接受的观念下，洗碗机的耗水大约人工时的⅓，有效减轻老年人劳动负担，同时兼具杀菌消毒功能，使饮食更健康。
轮椅对应化妆柜
首先，要确保洗漱下方拥有足够的空间，而避免膝盖和脚碰撞；化妆柜/盆的高度可以设定在约65cm左右。
台盆及水龙头设计则需要尺寸：
A.水龙头把手容易接触的深度约30cm左右
B.接触到水流的深度约30cm左右（出水向外倾斜）
C.手插入的容纳空间需水龙头吐水高度在10cm以上
浴室柜空间
老人站立时，80cm是化妆柜的舒适高度，可以减少腰部的负担，以及水不容易流向肘部而滴落，深度空间上需要达到60cm，这样的空间站或者坐都恰好了。
卫洗丽、智能马桶
智能马桶盖的中老年人（40-49岁的人群）占了消费用户中的20%，智能马桶盖起源于美国，最早用于医疗和老年保健，最初设置有温水洗净功能。
现在智能马桶包含了清水冲洗、自动烘干、垫圈加热、抗菌除臭等。
智能马桶适合有肠胃、便秘等问题的患者。
不仅能通过便圈加热，消除冬天如厕冰冷感；而且清洁卫生，更有利于健康。
扫地机器人
老人年纪大了，干点活容易腰酸背痛，若指导得当（父母学会使用），扫地机器人能给老人提供相当大的便利（膝关节与腰部保护）。
晾晒
向上挂晒衣服是较为吃力的状态，另外落地挂衣架易占地，选择一款可以降下来的晾衣杆等等。
坐式淋浴器
专为老龄人或行动不便者设计的坐式淋浴器，能有效避免老人在爬进爬出浴缸时摔倒。
雾浴蒸汽能在短时间内使全身体温提高，老人坐在座椅上便可轻松清洗到脚趾处。
与浴缸相比，坐式淋浴器节约了约⅓的水量，尤其适合心脏病患者（浴缸内水压危害）。
恒温水龙头
在淋浴时经常会遇到这样的情况，冷热水混合使用过程中，水温一会儿变冷，一会儿变热，这是由于家人或邻居同时用水，引起冷热水的压力变化所引起的。
冷水压力太大经常会把热水堵住或回流到热水管里，使燃气熄火。
恒温龙头能够更好地控制水温，彻底解决水温忽冷忽热的现象。
另外冬天手持花洒塑料的手感更舒服，尤其针对老人怕冷。
床（睡眠）
首先，床的高度不能太高或太低，以40-50cm为宜，便于老人上下床；若有使用轮椅的老年人，床面高度则需要与轮椅坐面高度齐平。
其次，床垫不易过软，以免老年人起身困难。
另外，还可以在床边设置扶手，便于老人起身时借力。
地暖
在有老人的家庭，地暖是推荐的。
冬天时冷空气是在膝盖以下的，对比热风往下加热的方式，安全地暖的舒适度是最好的。
地暖通过从脚以下部分发热，能够源源不断的温暖到腰部以上。
主流的是水暖和电热暖：
两者差别不大，水暖可以多房间使用，范围广，成本低；电热的则适合快速加热的小房间，多间成本较高。
另外还有一些蓄热的类型等等。
2、安全设计
以下是危害发生场所统计表，根据一定时间内日本老龄人事故发生原因搜集。
老人因为行动不便、视力不好、腿脚不灵活等影响，动作及反应能力大大下降，易发生危险。
老年住宅应多在安全防护上下功夫，让老人生活安全是相当有必要的。
电器、插座及开关位置
大家都容易忽略的开关和插座位置，其实也是我们要注意的重点。
一般家庭里开关的高度是120厘米，但对于老龄人是感觉高了的。
可以将高度稍微降低到90~100厘米左右，避免电器线出现在地上（容易绊倒）、插座的漏电保护等等。
过道、扶手
有三分之一65岁或以上的年长者会跌倒，一些会因此受伤，年龄越大，风险越高。
过道/家具空间的宽度需要满足780mm方便老人移动，若有轮椅则应在800mm以上。
尤其走廊及拐角处需设定水平扶手。
假如选择圆形扶手，最人性化的直径为：
35mm，扶手直径太宽难以把握，相反直径太细给人不安的感觉，根据调查采样评价结果，圆形扶手以35mm为最适宜设计。
根据实验者95%手指的厚度分布数据：
扶手和墙壁的间距=手指直径*1.5（安全率）≈38mm。
无障碍地面、防滑地砖、地板
摒弃高低差或门槛石的存在，选择只有上吊轨的移门。
实在因台阶设计问题，采取过渡段解决。
厨房及卫生间有水的地方需要防滑材质的地砖或地板，另外抗污也是一方面，易清洁相当重要（减少打扫负担）。
地板的选择：
环保、防滑（尤其不要打蜡的类型）、质软（避免硬度过高，摔倒受伤），隔音（避免打扰老伴）、地暖功能、耐划痕（比如轮椅滚动）等等。
家具高度及防护处理
避免高空收纳，避免凳椅子过矮且没有扶手。
椅子或沙发要稳固，座面高度以老年人上身与大腿能呈垂直角度为宜，座面若过深，建议放座垫来改善。
另外，要有椅背与扶手，以协助老人起身。
家具边缘要加装防护垫，防止老年人碰撞到突出硬角或尖锐边缘。
卧室及夜间照明
智能吸顶灯有几个特点：
小夜灯功能、遥控器控制、寿命较长（避免爬高存在）。
足元灯（夜间照明灯）：
老人夜起时避免深夜走廊或客厅黑暗（包括增加扶手）。
浴室安全
直接进入浴室时，需75cm以上；当进入需迂回时，门开尺寸至少80cm以上（洗浴过道容身处亦大于80cm）；进入浴室路上应没有障碍。
进入处需有可直接抓取的扶手（否则不用开门，改成移门较好）。
淋浴空间宽度至少设定在80cm以上，这样才能容纳轮椅或者淋浴椅时的空间；当老人需要介乎者从后面帮忙洗浴的时候，所需宽度需控制在1米以上，深度需在1.6米以上。
为浴缸内外安置防滑垫，老人不注意地移动，容易滑倒、或摔倒。
入浴扶手、淋浴坐椅、以及浴缸内防滑小凳（避免老龄人坐下去难起身）。
传统的浴缸有常见的深度大约60-65厘米。
如果在固定的地面上，进入浴缸有很高的横跨高度。
随着年龄的增加，很容易打破身体的平衡，常委坐也易趋于疲软。
当进出抬起脚达到到腰高，则老人会增加跌倒的风险。
从地面到浴缸边缘的高度为350～450mm是最容易出入的，浴缸的深度约500毫米左右。
急剧的温度变化对心脏会受到刺激，这是国内少有预计的。
寒冷的冬季，由于室内外温度急剧变化，容易引发「热休克」现象，血管显著伸缩，血压和脉搏大幅变动，容易有脑梗塞和脑溢血等危险状况。
特别是，浴室、卫生间、脱衣室等地。
选择「地暖」和「暖风机」等等预先提温的使用，可以使起居室和浴室的温度差消除，这是非常重要的！
厕所安全
比较推荐的，老人的如厕时间较长，久坐会使得腿脚无力，马桶旁边的扶手不仅仅给老人心理上的安全感，更使得在站立时省很多力。
大家都知道起身的时候：
手撑着的力气需要支撑整个身体，而由顺手处的扶手拉的过程则省力许多（可以自己做个试验），所以扶手的位置应设定在离马桶15~30mm的墙壁上。
传统马桶较低，老人站立起较费力，所以可以用辅高坐垫来增加5cm马桶的高度！
（图片是电动的，辅高便圈则很廉价）；另外马桶两侧的把手使得老人如厕时有支力点。
厕纸的位置同样重要。
厕纸如果离身体太近，则需要身体扭转向一侧；厕纸如果离身体太远，身体需要前倾去才能碰触，易发生摔倒。
厨房安全
安全炊具：
如果使用燃气器具，最好带有安全装置可以免于忘记关闭火时的危险。
选择一款好的电磁炉，脱离可能明火造成的危险（另外，老人在面临失火的情况下，应急能力不比年轻人）、没有煤气泄漏等潜在危险。
橱柜五金：
橱房吊柜推荐使用升降类五金，减少踮起脚时平衡不当的危险（避免爬高），收纳应满足手方便拿取的设计。
上下楼层通行安全
有些家庭与老人同住复式，设置无障碍电梯，以及具有安全性能、报警系统、扶手等等设备。
3、老人关怀
老人需要被关怀，不管是物质还是精神上，让老人生活得舒适的同时，也要让他们的娱乐生活或精神层次得到满足；有句话说得好，常回家看看，老人注定是孤独的，让他们的晚年生活丰富多彩是作为子女关怀的重点。
室内照明
正常整个房间的照明，老龄人需亮度50-250lx。
读字的照明，老龄人需亮度600~1500lx（年轻人的两倍左右）。
随着年龄的增长，视力会逐渐一点一点地减弱。
因此，年轻人觉得合适的光亮，对于老人是觉得暗的，相比于年轻人，更需要增强照明的亮度。
例如，看报纸，或者写作的时候，可以多使用辅助照明，如支架等来为老年人提供良好照明。
色彩搭配
颜色不仅能提升空间效果，还能改变人的心情和生理状况，从颜色的角度创造空间。
根据颜色的不同，房间的感官和心情得以变化。
运用这些用途，优化色彩组合，能够最大限度地利用颜色效果，来创造老人舒适的住宅环境。
如何搭配及运用这些色彩则是靠设计师下功夫了，不做风格讨论：
比如「米色」是最接近皮肤色及剥开树皮里的木肌色，最易使人感觉放松，所以很多布类沙发、榻榻米则多用于此。
所以尽量少用黯淡色，另外地毯的使用也是能提升空间温度感。
宠物的卫生及安全
为宠物设计的家居环境。
保姆
孤寡老人尤其需要人的陪伴和护理，好的保姆至关重要。
常回家看看
有一张图这么说，人生不过短短的900个月。
画一个30×30的表格，一个A4纸就够了。
对于父母：
养老是一个避不开的话题，因为每个人都会老去。
日本通过多年的老龄化研究，养老模式也逐渐从医院和机构养老，逐渐向家庭式养老过渡，相关的居住建筑，服务设施等住宅设计也考虑得相当周全，值得我们借鉴。
四、日本养老从业人员的职业化教育
1、日本护理学校的教育变革
日本的护理改革经历过诸多措施，日本护理服务始源1885年，日本成立了第一所介护学校；1899年提出了助产士规范；1900年进行了第一次介护士资格考试；1915年规范了介护士招聘原则；1927年日本大学设立介护相关课程；1929年成立曰本第一家介护士协会；1946年建立新的介护教育体系，并且成立了“助产士介护士公卫协会”；1948年首次确立“公共介护士助产士”职业名称；1950年在短期大学内开设介护课程；1965年立法规定介护士每月夜班数不得超过8天，强制要求两人或以上介护服务人员共同劳作；1979年日本大学设立介护相关硕士课程；1988年日本大学设立介护相关博士课程；1990年曰本将5月12日规定为“护士节；1995年阪神大地震后，日本成立“灾害护理”介护人员小组，从县府道都开始实施具体细则；2005年日本为了女性弱势群体，开设硕士级女性保健和助产专业的介护服务。
2、日本护理服务的职业教育与岗位规范
（1）、日本借助法律保障护理产业的正确运行以及介护人员的权益
日本通过《社会福利士及看护福利士法》（1987年）、《福利人才确保法》（1992年）的法律规定，真正做到了“有法可保”、“立法可行”，对福利人才的培养及其应有的经济、社会地位予以保障，保证了护理服务产业的人才供给及其维权措施。
（2）、学校中设立专业，灵活性和统一受教的相互结合
重视学生能力的培养，致力于培养全面型护理人才，技能型人才，课本与实习教育相结合，加深护理服务人才对护理教育的认知和理解，培养动手能力和随机应变的能力。
同时，对于短期的介护人员对其进行培训以降低人力资源，丰富的实践课程以培养介护人员素质及自身能力。
从护理人员的身心健康以及思想道德品质修养，达到专业化和职业化。
（3）、明确护理服务奖惩措施及管理程序
一是明确奖励措施。
对于从事老年护理服务工作5年、10年及其以上的诚信护工、保姆等灵活就业人员，每年给予公开的社会奖励，包括物质奖励等，引导和维护护理服务队伍的稳定；二是监督、检查护理机构内部的自律、他律、互律措施，以及运行机制、惩罚体系等是否违德、违援、违法；三是鉴于60岁以上老年护理对象是社会弱势群体的现状，为保障其权益最大化，规范老年护理服务中的社会监督程序，明确社会居民、各类社团等所有社会主体都有权利举报老年护理服务中的不法行为，对举报者要有物质奖励，对于欺诈、虐待行为要有严厉的制裁手段等。
（4）、推行护理服务个人信用档案管理
一是在居家护理服务、机构护理服务中，对专业人员、护工、志愿者等普遍建立个人服务信用档案；二是对个人信用档案实施监管，对护理服务中诚信缺失者，及时通报给辖区所有护理机构、居家护理服务中心，以及辖区医疗机构，防止继续聘用行为发生等。
最大限度保证护理服务对象和护理服务人员之间的“互信”。
结语
我国在2000年进入老龄化社会，也是目前世界上唯一一个老龄人口超亿的国家，预计2025年，我国将进入老龄社会，届时老龄人口将超过2亿。
对外取经必不可少，作为老龄先行国的日本确实有值得借鉴学习之处，比如护理保险制度、养老机构的适老化设计以及护理人员的职业教育都是我国政府与学者近年来着重研究的可行性课题。
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