麻醉学中级考试解题实例.docx
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麻醉学中级考试解题实例
麻醉学中级考试解题实例
病历摘要：
患者男性，62岁，因右下肺癌拟行右下肺叶切除术。
身高1.67m，体重65kg，血压20／12kPa，心率64次／分。
既往有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，有七年冠心病病史，二年前有心肌梗塞，近年无心绞痛发作。
能进行正常生活与工作。
心电图检查无异常。
肝肾功能生化检查各项正常。
提问：
估计此病者病情哪些是对的？
1.此病人ASA病情估计分级为第３级
2.此病人ASA病情估计分级为第４级
3.术前应检查呼吸道解剖及其病理改变
4.术前一天应停止吸烟
5.术前肺功能测定，若最大通气量（MVV）<估计值的50％行全肺切除是危险的
6.检查脑电图
7.有过心肌梗塞应延迟手术
8.心电图正常可不按心脏病人麻醉处理
提示：
病人痰少，无咯血，双肺呼吸音清晰，颈部发育正常，口腔及呼吸道无解剖异常。
提问：
选择何种麻醉方法较合适？
1.针刺麻醉＋局麻
2.双腔管气管插管全身麻醉
3.气管骨插普鲁卡因静脉复合麻醉
4.气管内静吸复合麻醉
5.面罩给氧全凭静脉麻醉
提示：
病人入手术室后，精神紧张，血压升达24／13kPa，心率100次／分，呼吸18次／分，顺利完成了麻醉诱导及气管插管。
提问：
关于气管插管下列哪些是正确的？
1.导管进入气管的长度成人为5cm，小儿2-3cm
2.气管导管插入过深，易进入左支气管
3.下颌发育不全的病人通常经口腔明视插管操作是困难的
4.快速诱导插管可顺利解除呼吸道不全梗阻
5.主动脉瘤压迫气管是行气管插管的适应证
6.插管前若用局部麻药向舌作充分喷雾，几乎可完全抑制插管时的循环反应
7.诱导时适当增加芬太尼药量，可减轻气管插管时的循环反应
8.适量的给予β-阻滞剂可减轻插管时的应激反应
提示：
病人的SOP299％，呼气末CO2波形，波幅正常。
提问：
控制呼吸时，在麻醉机上哪些操作和参数是正确的？
1.成人呼吸频率为每分钟10-15次，小儿20-30次
2.成人呼吸频率为每分钟16-18次，小儿25-40次
3.成人潮气量为200ml
4.吸气时压力7-15cmH2O
5.吸气时压力20-40cmH2O
6.吸气与呼气比保持在1:
1
7.吸气与呼气比保持在1:
1.5
8.呼气末CO2波形出现凹陷说明呼吸道梗阻
9.呼气末CO2波形出现凹陷说明病人出现自主呼吸
10.只要存在自发呼吸就不必要扶助呼吸
提问：
关于通气／血流比值（V／Q）下述哪些是对的？
1.正常人全肺平均通气／血流比值为0.8-0.9
2.正常人坐位时的V／Q，肺上部低，下部高
3.V／Q增高时，表示生理短路增大
4.V／Q降低时，表示生理死腔增大
5.出血性休克，血压降低，肺栓塞等是肺泡死腔量增大的原因
提示：
病人吸入安氟醚及50％N2O-O2，流量1.0升／分钟病人血压维持在17／8kPa，心率80次／分麻醉深度适当，手术已开始。
提问：
下列常用吸入麻醉药的最低有效浓度（MAC），哪些是正确的？
1.氟烷：
0.77-0.84％
2.安氟醚1.2％
3.异氟醚1.68％
4.安氟醚1.68％
5.异氟醚1.15％
6.氧化亚氮105％
7.氧化亚氮100％
提问：
对MAC影响的结果哪些是正确的？
1.PaCO2在90mmHg以上及10mmHg以下，MAC升高
2.PaCO2在10-90mmHg之间，MAC不受影响
3.代谢性酸中毒时，MAC降低
4.平均动脉压在50mmHg以下，MAC升高
5.老年人的MAC降低
6.并用其它麻醉及镇痛药物时，MAC降低
7.甲状腺功能升高时MAC升高
8.甲状腺功能降低时MAC降低
9.代谢性碱中毒时MAC升高
10.使中枢神经儿茶酚胺增加的药物，MAC升高
提示：
手术中心电图检查，提示ST段V5水平压低0.075毫伏，SPO2仍为99％
提问：
对这个病人选择哪些用药更合适？
1.术前给东莨菪碱比阿托品合适
2.术前给阿托品比东莨菪合适
3.使用乙醚比氟烷为佳
4.使用异氟醚比安氟醚为佳
5.用芬太尼比吗啡更合适
6.用氯胺酮比芬太尼更好
提问：
监测心脏血流动力学方面，哪些指标是正常的？
1.肺毛细血管楔压（PCWP）8mmHg
2.肺毛细血管楔压（PCWP）22mmHg
3.心率收缩压乘积（RPP）9600
4.心率收缩压乘积（RPP）16120
5.心率收缩压乘积（RPP）11880
6.三联指数（TI）168000
7.三联指数130000
提问：
哪些是避免心肌需氧量增加的主要因素？
1.体温不升高
2.充分供氧和保行正常血压
3.血氧饱和度不过低
4.心率不增加过快
5.心室容积（前负荷）不增加过大
6.血压（后负荷）不过高
提示：
此病人术中出血达1200ml。
输血的速度一时跟不上，血压一度下降为13／6kPa，后经迅速补血补液恢复正常。
低血压可排除麻醉的影响。
提问：
出血性休克与心源性休克在下述哪个问题是不同的？
1.ＣＶＰ降低
2.尿量减少
3.心排血量减少
4.四肢皮肤温度降低
5.循环血量减少
提问：
万一病人心跳骤停采取哪些心脏复苏的方法是正确的？
1.立即由术者进行胸内心脏挤压
2.心脏复苏首选药物为“心脏三联针”
3.心脏复苏首选药物为肾上腺素
4.心脏直接电除颤（胸内）电能为100瓦秒
5.肾上腺素静脉注射，气管内给药和心内注射起效时间差别显著
6.紧急时气管内给予碳酸氢钠
7.一次静注碳酸氢钠不应超过5％75ml
8.保护脑功能的最有效办法是脱水降温和维持稍高的动脉压
9.和温应坚持到听觉恢复
10.降温应坚持到瞳孔对光反射恢复
提示：
病人动脉血气分析：
pH=7.31，PaCO270mmHgBE+8mmol／l
提问：
此病人的酸碱平衡失常的诊断哪项是准确的？
1.代谢性酸中毒
2.呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒
3.代谢性碱中毒并代偿性碳酸血症
4.呼吸性酸中毒并代偿性高碱血症
5.代谢性碱中毒
6.呼吸性碱中毒
提示：
病人快速透导时使用琥珀胆碱，术中又以万可松维持肌松。
提问：
使用琥珀胆碱和万可松时，以下哪些概念是正确的？
1.琥珀胆碱是去极化肌松剂
2.万可松是非去极化肌松剂
3.琥珀胆碱有快速脱敏作用
4.严重烧伤患者使用琥珀胆碱，可引起低钾血症
5.心脏、肾脏病患者使用琥珀胆碱比万可松更佳
6.心力衰竭应用洋地黄的病人，使有琥珀胆碱较合适
7.琥珀胆碱脱敏阻滞时可用新斯的明拮抗
8.万可松可用新斯的明拮抗
9.４个成串刺激T4／T1恢复到0.75-0.85表示呼吸功能足够
10.病人清醒，头抬离枕头超过5秒钟，不能表示呼吸功能足够
答题思路
病历摘要：
患者男性，６２岁，因右下肺癌拟行右下肺叶切除术。
既往有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，有七年冠心病病史，两年前有心肌梗塞，近年无心绞痛发作。
能进行正常生活与工作。
体检：
身高1.67m，体重65kg，血压20／12kPa，心率64次／分。
心电图检查无异常。
肝肾功能生化检查各项正常。
术前详细阅读病历，并查询病人。
归纳此例麻醉病人有以下特点：
①病人将进行的是开胸施行肺叶切除手术；②老年；③既往患者有心肺疾患；存在或潜在有心肺功能的障碍；④属于心脏病人非心脏手术的麻醉。
提问：
估计此患者病情哪些是对的？
√1.ASA病情估计分级为第３级
×2.ASA病情估计分级为第４级
√3.术前应检查呼吸道解剖及其病理改变
×4.术前一天应停止吸烟
√5.术前肺功能测定，若最大通气量（MVV）<估计值的50％，则行全肺切除是危险的
6.检查脑电图
×7.有过心肌梗塞，应延迟手术
×8.心电图正常可不按心脏病人麻醉处理
此时考生在胸外科，刚刚阅读完病历，并检查，询问过病人。
此时答题的关键词是“估计病情”，潜在的含义是为了顺利通过麻醉和手术。
此题第１、２项是全面估计病人情况，以便考生了解此病人对麻醉和手术的耐受能力。
因此，应熟记国际较适用的ASA分级标准，以此标准第１项是正确的，第２项是错的，因病历中明确说明，患者有肺和心功能障碍，但能进行正常的生活与工作。
第３项对估计气管插管的难度及方式是必须的。
第４项是错的，一般要求是术前３周停止吸烟。
第５项的数值和意义是对的，这是估计麻醉及术后危险性很有意义的指标。
第６项不是必须的，答了也不为错，随着麻醉监测仪器的发展，此项有可能成为一项指标。
第７项是错的。
因一般规定，心肌梗塞病人６个月后可行择期手术，此病人心肌梗塞已两年了，故不必延迟手术。
第８项是错的，因为平静时心电图正常不能否定冠心病，总之，此病人给麻醉者的概念是个老年心脏病人将行开胸肺叶切除，全身情况中等，对麻醉手术有一定代偿能力，麻醉手术处理得当，一般是能较顺利完成的。
提示：
病人痰少，无咯血，双肺呼吸音清晰，颈部发育正常，口腔及呼吸道无解剖异常。
提问：
选择什么麻醉方法较为合适？
×1.针刺麻醉＋局麻
2.双腔管气管插管全身麻醉
√3.气管内插管，普鲁卡因静脉复合麻醉
√4.气管内静吸复合麻醉
×5.面罩给氧，全凭静脉麻醉
此题应重视“较为”二字，因为麻醉选择不是绝对的，一种手术常可采用不同的麻醉方法，但是也有相对来说比较更为合适的。
因此，不要一项项来答，而要五种方法审阅后，加以比较，第１、５项是错的，因为不利于术中呼吸管理，操作上也复杂，效果又不一定确实，第２项虽可采用，但有画蛇添足之嫌，病人痰量不多，又不大咯血，也无湿肺，何必选用双腔导管呢？
答了也不为过。
比较合适的是第３、４项，是国内普遍采用的，加之口腔，呼吸道无解剖异常，不难插管，可顺利完成操作。
提示：
病人入手术室后精神紧张，血压升达24／13kPa，心率100次／分，呼吸18次／分，顺利完成了麻醉诱导及气管插管。
提问：
关于气管插管下列哪些是正确的？
√1.导管进入气管的长度成人为5cm，小儿为2-3cm
×2.气管导管插入过深，易进入左支气管
√3.下颌发育不全的病人通常经口腔明视插管操作是困难的
×4.快速诱导插管可顺利解除呼吸道不全梗阻
×5.主动脉瘤压迫气管是行气管插管的适应证
×6.插管前若用局部麻药向舌作充分喷雾，几乎可完全抑制插管时的循环反应
√7.诱导时适当增加芬太尼药量，可减轻气管插管时的循环反应
√8.适量的给予β-阻滞剂可减轻插管时的应激反应
麻醉诱导、气管插管是全麻中较为紧张而又有一定风险的过程。
麻醉者只有掌握关于呼吸道的解剖，气管插管的禁忌证、适应证，以及插管时的应激反应，加上轻巧准确的操作，才能安全、平稳地完成这一重要操作。
此题考的即是这些内容。
第１、２项是关于解剖的知识，第１项是正确的，应死记，第２项是错误的，因在成人右支气管与气管纵轴成角小，气管插入过深则易进入右支气管。
气管插管后应常规听诊比较两肺呼吸音，确定导管位置是否合适。
第３、４、５项是关于适应证问题，第３项是正确的，第４项是错误的，虽是插管的适应证，但禁用快速插管。
第５项是相对禁忌证，严格说也是错的，此病人入手术室后精神紧张，血压升高，心率加快，原有冠心病史，故减轻插管反应是重要的，第７、８项可达到此目的，是对的，第６项是错误的，因表麻不能抑制舌根深部发生的反射。
提示：
病人的SpO299％，呼气末CO2波形、波幅正常。
提问：
控制呼吸时，在麻醉机上哪些操作和参数是正确的？
√1.成人呼吸频率为每分钟10-15次，小儿20-30次
×2.成人呼吸频率为每分钟16-18次，小儿25-40次
×3.成人潮气量为200ml
√4.吸气时压力7-15cmH2O
×5.吸气时压力20-40cmH2O
×6.吸气与呼气比保持在1:
1
√7.吸气与呼气比保持在1:
1.5
×8.呼气末CO2波形出现凹陷说明呼吸道梗阻
√9.呼气末CO2波形出现凹陷说明病人出现自主呼吸
×10.只要存在自主呼吸就不必要辅助呼吸
麻醉者掌握控制呼吸的参数及调整操作，如同飞机驾驶员掌握飞机仪表，是保证病人安全、病情平稳的基本条件。
因此，此题的有关参数应当熟记。
第１、４、７、９项是正确的，第２、３、５、６、８项是错误的或正常情况下是不适当的。
第１０项是绝对的错误，因为自主呼吸不能认为是有效的通气，只有科学的参数指标才是决定是否辅助或控制呼吸的依据。
第８、９项是呼吸末CO2的监测，对未接触过这项监测的麻醉者来说是比较难的，但从发展上来说这是一项重要的指标，应当从理论上予以掌握。
提问：
关于通气／血流比值（V／Q）下述哪些是对的？
√1.正常人全肺平均通气／血流比值为0.8-0.9
×2.正常人坐位时的V／Q，肺上部低，下部高
×3.V／Q增高时，表示生理短路增大
×4.V／Q降低时，表示生理死腔增大
√5.出血性休克，血压降低，肺栓塞等是肺泡死腔量增大的原因
麻醉者在呼吸管理的同时，必须了解肺的血流量，只有这样才能更全面有效的掌握呼吸管理。
此提问看来较难，理解后就容易做出正确的回答。
在V／Q比值中，不仅要注意V（即病人的通气量），也应注意Q（病人肺的血流量），Q减少时，V／Q比值增加，Q增加时V／Q比值减少，这样此题就迎刃而解了。
除了第１项应死记外，第２、３、４、５项均能通过理解做出判断，第２、３、４项是错的，第５项是对的。
提示：
病人吸入安氟醚及50％N2O-O2，流量1.0升／分钟，病人血压维持在17／8kPa，心率80次／分，麻醉深度适当，手术已开始。
提问：
下列常用吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度（MAC）哪些是正确的？
√1.氟烷：
0.77-0.84％
×2.安氟醚1.2％
×3.异氟醚1.68％
√4.安氟醚1.68％
√5.异氟醚1.15％
√6.氧化亚氮105％
×7.氧化亚氮100％
此题是个记忆题，麻醉者必须掌握自已所使用的麻醉剂的强度。
这里有个重要概念，即是MAC（肺泡最低有效浓度），MAC越低麻醉效果越强。
为了结合实际掌握MAC概念，需了解影响MAC的因素。
提问：
对MAC影响的结果哪些是正确的？
×1.PaCO2在90mmHg以上及10mmHg以下，MAC升高
√2.PaCO2在10-90mmHg之间，MAC不受影响
√3.代谢性酸中毒时MAC降低
×4.平均动脉压在50mmHg以下，MAC升高
√5.老年人的MAC降低
√6.并用其它麻醉及镇痛药物时MAC降低
×7.甲状腺功能升高时MAC升高
×8.甲状腺功能降低时MAC降低
×9.代谢性碱中毒时MAC升高
√10.使用促中枢神经儿茶酚胺增加的药物时MAC升高
此题是检验麻醉者是否掌握在什么情况下，需要吸入麻醉剂的浓度可能会高？
什么情况下需要吸入麻醉剂的浓度可能会低？
与其说要麻醉医师“记忆”，莫如说更需理解。
你只要掌握哪些情况病人对吸入麻醉剂耐受性强，哪些情况病人对吸入麻醉剂耐受性差，就很容易掌握此题的概念了。
如PaCO2过高（90mmHg）或PaCO2过低（<10mmHg）时，代谢性酸中毒、贫血、低血压（平均动脉压在50mmHg以下）老年人，已用过镇静、镇痛、其它麻醉剂的病人，用过使中枢神经儿茶酚胺减少的药物（利血平、a甲基多巴等）和妊娠等均使MAC降低，而体温升高（不超过42℃）、使用促中枢神经儿茶酚胺增加的药物（右旋苯丙胺等）和脑脊液中Na+增加时（静注甘露醇、高张盐水等）可使MAC升高。
麻醉时间、昼夜、性别、种属、甲状腺功能的高低、代谢性碱中毒、苯肾上腺素引起的高血压、PaO2在40-500mmHg时则MAC不受影响。
理解了影响全麻效果的因素，再记忆个别情况，此题不难掌握。
提示：
手术中心电图检查，提示ST段V5水平压低0.075毫伏，SpO2仍为99％。
提问：
对这个病人选择哪些用药更合适？
√1.术前给东莨菪碱比阿托品合适
×2.术前给阿托品比东莨菪碱合适
√3.使用乙醚比氟烷为佳
√4.使用异氟醚比安氟醚为佳
√5.用芬太尼比吗啡更合适
×6.用氯胺酮比芬太尼更好
检查提示ST段V5水平压低0.075毫伏，压低超过了0.05毫伏，表明心肌缺血。
加之既往有冠心病及心肌梗塞病史，在麻醉用药上应尽量选择对心脏影响小的药物，预防心肌梗塞的发生。
此题的关键词“更合适”，并非肯定一种药物，而否定另一种用药。
从全面来比较，东莨菪碱比阿托品对心肌氧耗影响小，优点多于阿托品。
乙醚有直接扩张冠状动脉的作用，使冠脉血流量增加很多，虽然由于心率增快，而增加心肌氧耗量，但对心肌供氧的增加仍超过耗氧的增加，因此对于冠心病人来说乙醚仍是一个较为安全的麻醉药，比氟烷对心脏的干扰少得多。
异氟醚对心肌的抑制作用较安氟醚为轻，是目前认为适宜于心脏病病人的全麻药。
芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。
目前认为，对冠心病病人和心脏储备差的病人，用芬太尼代替吗啡更为合适。
氨胺酮对心肌本身有抑制作用，又由于兴奋交感神经中枢，出现对心脏的兴奋作用，使心率增快，心脏指数增加，周围血管阻力加大，心肌氧耗增加，应避免使用。
此题提示我们，对心脏病人的用药要求较高，不仅应尽量避免使用对心肌负变力性的（抑制的）药物，还应选择对心脏有益的药物，要求“锦上添花”。
提问：
监测心脏血流动力学状况，哪些指标是正常的？
√1.肺毛细血管楔压（PCWP）8mmHg
×2.肺毛细血管楔压（PCWP）22mmHg
√3.心率收缩压乘积（RPP）9600
×4.心率收缩压乘积（RPP）16120
√5.心率收缩压乘积（RPP）11880
×6.三联指数（TI）168000
√7.三联指数130000
麻醉中，对心脏血流动力学及氧耗的监测是极重要的。
明确其正常值是对麻醉医师起码的要求。
此题将心脏血流动力学监测和氧耗的简繁两种方法都提出来了。
第１、２项需用漂浮导管测定，对一般麻醉医师要求掌握是不切实际的，但了解其正常值则是应该的。
第１项是正常的，第２项是异常的。
监测心率收缩压乘积（Rate-pressure-Product,RPP）是反映心肌供氧与需氧之间平衡最简便的方法。
RPP正常时<12000，TI正常时<150000。
提问：
哪些是避免心肌需氧量增加的主要因素？
×1.体温不升高
×2.充分供氧和保持正常血压
×3.血氧饱和度不过低
√4.心率不增加过快
√5.心室容积（前负荷）不增加过大
6.血压（后负荷）不过高
此题的关键词是“心肌”、“需氧量”。
冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾。
为防止这个病人发生心肌梗塞，既要防止影响心肌供氧量的因素（如低血压，缺氧），更应尽力避免增加需氧量的因素。
此题考查的是后者。
第１项是错的，因为问的是心肌而不是全身的需氧量，起码不是主要的。
第２项只是供氧问题，也是错的，第３项是反映供氧的指标，也不对。
第４、５项是对的，是对心肌需氧量影响最主要的因素。
此两者的增加和增大，不仅增加心肌的氧耗，且对心肌的血流灌注也有影响。
第６项也是个因素，但较前两者稍次，答了也不为过，因此列为无效答案。
提示：
此病人术中出血达1200ml。
输血的速度一时跟不上，血压一度下降为13／6kPa，后经迅速补血补液恢复正常。
低血压可排除麻醉的影响。
提问：
出血性休克与心源性休克在下述哪些情况是不同的？
√1.ＣＶＰ降低
×2.尿量减少
×3.心排血量减少
×4.四肢皮肤温度降低
√5.循环血量减少
根据术中提示，引发休克的病因就能判断，术中病人曾一度发生失血性休克。
但对于一个冠心病患者，麻醉医生还应从一些临床指标上判断出血性休克与心源性休克的异同。
第１项是对的，当然要结合血压等指标来判断。
第２、３、４项是错的，这两种休克都会出现这些体征。
第５项是对的，不难理解。
提问：
万一病人心跳骤停采取哪些心脏复苏的方法是正确的？
√1.立即由术者进行胸内心脏挤压
×2.心脏复苏首选药物为“心脏三联针”
√3.心脏复苏首选药物为肾上腺素
×4.心脏直接电除颤（胸内）电能为100瓦秒
×5.肾上腺素静脉注射，气管内给药和心内注射起效时间差别显著
×6.紧急时气管内给予碳酸氢钠
√7.一次静注5％碳酸氢钠液不应超过75ml
√8.保护脑功能的最有效办法是脱水降温和维持稍高的动脉压
√9.降温应坚持到听觉恢复
×10.降温应坚持到瞳孔对光反射恢复
一个麻醉医生对任何一次麻醉都应有心肺复苏的准备，以便万一出现手术和麻醉意外，最大程度的减少不良后果。
此题考的是心肺复苏的基本功和基础知识，第１项是对的，手术室内的心脏复苏，胸内胸外心脏挤压孰先孰后，哪种最快最有效先进行哪个。
第２项是错的，起码不应首选，研究表明“三联针”使用弊多利少。
第３项是对的，且可增大用量。
第４项是错的，电除颤的原则是从低电能开始，开胸电除颤应为5-40瓦秒，胸外电除颤电能为100-200瓦秒，不超过360瓦秒为好，必要时可反复，但不可盲自加大。
特别应配合使用肾上腺素、碳酸氢钠等药物，坚持有效的心脏挤压。
第５、６项是错的，三种给药途径，起效时间无显著差异，碳酸氢钠气管内给药是禁忌
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