云南省医院消毒供应中心考核评估标准终1教材.docx
《云南省医院消毒供应中心考核评估标准终1教材.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《云南省医院消毒供应中心考核评估标准终1教材.docx（67页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
云南省医院消毒供应中心考核评估标准终1教材
云南省各级医疗机构消毒供应中心（室）验收及考核标准
（2014版）
评定标准说明
根据中华人民共和国卫生行业标准：
《医院消毒供应中心（CSSD）二规一标WS310-2009》（2009-12-01实施）、
《医疗机构消毒卫生标准WS/T367-2012》（2012-08-01实施）、《医院空气净化管理规范WS/T368-2012》（2012-08-01实施）、《医院消毒卫生标准GB15982—2012》（2012-11-01实施）制定本标准。
一、评定标准共1000分：
三级医院应为集中式消毒供应中心，900分达标；二级医院850分达标。
（不达标者限期整改，直至通过评审。
）
二、评价标准共分三个部分：
建筑要求（200分）；设施、设备及耗材（200分）；人员结构（100分）；综合管理（150分）；质量管理（350分）。
三、“质量管理”单项得分三级医院低于300分，二级医院低于250分则为不合格。
四、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。
五、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等，原则上不以复印件为据。
六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
云南省各级医疗机构消毒供应中心（室）验收及考核标准（2014年版）（1000分）
内容
项目
基本标准
标准分
评估要点
得分
考核
方法
一、建筑要求
（200分）
（一）地理位置及环境要求
50分
1、区域相对独立，新建、改建的CSSD不宜建在地下室或半地下室。
10
位置不合理，未形成相对独立区域-10
现场
查看
2、已建在地下室的必须配备有效的通风、除湿及调温设备等符合卫生部卫生行业标准要求。
10
设备配备不合理的一项不符合要求-5
3、周围环境清洁、无污染源。
10
周围环境有一处污染源-5
4、位置接近手术室、产房和临床科室，使用密闭车辆或密封容器运送,或与手术室有物品直接传递通道。
10
非密闭车辆或密封容器运送-5
5.有安全通道、灭火装置，防火疏散标记明显。
10
安全通道、灭火装置，防火疏散标记一项不符合要求-5
（二）建筑面积
50分
1.消毒供应中心建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾医院未来发展规划的需要，总面积与医院床位之比应达到0.7～1.0㎡：
1，100张床位以下最小面积70㎡。
（参照《关于综合医院建筑标准》建标[1996]547号）。
30
不符合法规和标准-5
建筑面积不能满足临床工作需要，总面积小于要求40%-10
查看设计图纸及实际面积
2.各区域面积能满足该区设备、设施及工作场所的需要。
20
去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、辅助区域等区域面积，一项不能满足需要-5
现场
查看
（三）内部建筑、布局及设施
100分
1.光线充足，通风良好。
工作区域温度、相对湿度、机械通风换气次数及照明符合相关要求。
25
光线、温度、相对湿度、机械通风换气次数及照明等一项不达标
-5
现场
查看
2．无菌物品存放区内不得有下水道。
10
有下水道-10
3.严格划分辅助区域和工作区域，区域之间布局合理、划分明确、标识清楚。
各区必须分开，有实际屏障相隔，有各自的设备配置、各自范围和功能。
⑴辅助区域应达到：
①建有工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，功能满足工作需要。
②辅助区与工作区域无交叉，室内清洁、整齐。
⑵工作区域应达到：
①建有去污区；检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。
设有无菌、清洁、污染物品发放、接收通道或窗口。
②各区之间划分明确，设有实际屏障，标志明显。
室内光线充足、通风良好。
③工作区物品由污到洁，不交叉、不逆流。
空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
④去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（面积≥2㎡），有洗手更衣设施。
⑤缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。
无菌物品存放区内不应设洗手池。
⑥检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭设计。
⑦工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。
50
1、未划分为辅助区域和工作区域（各区未分开，无实际屏障相隔）
-40
2、区域之间布局一项不达标-4
辅助区域与工作区域有交叉-10
（工作区域）①-⑦不达标每项-5
4.应设无菌、清洁、污染物品通道或窗口。
10
未设专用通道或窗口者-10
5.消毒供应中心有与手术室相通的专用电梯或专用密闭运送工具。
5
运输工具不符合标准要求-5
二、设备、设施、及耗材
（200分）
（一）去污区设备及设施
40分
1.应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、专用传染物品清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。
30
去污区设备及设施缺一项配置-5
现场
查看
2.处理手术器械必须配备机械清洗消毒设备。
10
未配置清洗消毒设备-10
（二）检查、包装及灭菌区设备及设施
40分
1.应配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
20
检查、包装及灭菌区的设备及设施缺一项配置-5
现场
查看
2.灭菌设备应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载设备等。
三级医院和需开展大型手术、有传染病房等的二级医院应配备低温灭菌器。
根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌装置等。
各类灭菌设备应符合国家相关标准和满足工作需要。
20
未按实际功能要求配置灭菌设备的，缺一项-5
（三）无菌物品存放区设备及设施
40分
1．应配有无菌物品卸载设备、无菌物品存放设施。
20
无菌物品存放区的设备及设施缺一项配置-10
现场
查看
2．配有全密封运送器具等。
在无菌存放区，应设有手卫生设施（或快速手消）。
20
运送器具未配备-10
缺手卫生设施-1
3.一次性物品应除外包装后在消毒供应中心存放，应独立存放间，有相应的存放架、存放柜等。
无独立存放间-5
（四）防护用品：
40分
根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。
去污区应配置洗眼装置。
40
防护用品缺一项配置-5
去污区未配置洗眼装置-5
现场
查看
（五）耗材要求
40分
1.清洁剂：
根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂，要符合国家相关标准和规定。
2.消毒剂：
选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。
3.洗涤用水：
应有冷热自来水、软水、纯化水和蒸馏水供应，灭菌蒸汽用水应为软化或纯化水，自来水、纯化水水质达到WS310要求标准。
4.润滑剂：
须为水溶性，不能用石蜡油等非水溶性溶剂。
5.包装材料：
⑴棉布材料：
使用非漂白棉布，无破损，无补丁，包布除四周外不应有缝线，不应缝补，应有使用次数的记录。
（应符合GB/T-19633的要求）
⑵无纺材料：
为纺织纤维和/或无纺纤维组成，不包括矿物质纤维。
为医疗专用，符合规定，一次性使用。
⑶纸塑材料：
纸质应符合《GB/T-196332005最终灭菌医疗器械的包装》的要求；塑料薄膜为具有两层复合，不得使用具有毒性物质的材料，塑料薄膜不能出现针孔类的缺陷，不能有任何异物，并符合有关封装的规定，一次性使用。
⑷硬质容器：
材料、设计、结构和表面应有利于内部和外部的清洗及消毒灭菌；不易变形，密封性能符合要求。
6、消毒灭菌材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。
40
清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料和消毒灭菌材料等管理工作一项不符合要求-8
现场
查看
三、人员结构
（100分）
1.医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求，配置与医院规模相适应的护士、消毒员和其他工作人员。
人员总数与床位之比应达到1.5～2︰100。
30
人员配备不合理-10
查阅相关证书和记录
2.护士长具有实践工作经历，具备大专以上学历或主管护师以上职称；有良好的专业知识和技能，接受市级以上的医院感染和消毒供应专业的培训;考核合格并持证上岗。
20
护士长学历或职称不达标；未参加过培训的-10
3.消毒员应有高中以上学历，接受消毒隔离知识与技能及持有效的压力容器上岗证。
20
无上岗证的-20
4.工人应有初中以上学历，接受岗位知识与技能培训。
15
人员资质或证件不全-5
未接受培训-5
5.工作人员身体健康，定期进行体检，患有活动期传染病、精神病的不得从事此工作。
15
未定期体检-10/人次
发现患有活动期传染病工作人员-2/人次
四、综合管理
（150分）
（一）管理体制
30分
1.CSSD要承担医院各科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌物品的供应工作。
人员相对固定，在主管院长和相关职能部门的领导下开展工作。
5
不能承担全院的器械清洗消毒、灭菌以及无菌物品的供应-5
查看
资料
实地
查看
2.护理部垂直管理，实行护士长负责制。
5
无护理部主任分管-2
未设护士长管理-2
3.护理管理部门对CSSD管理和工作质量进行指导和监督，有完善质量控制标准，定期进行检查与评价。
5
无检查与评价-2
4.医院感染管理部门应对CSSD的清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，对灭菌效果定期进行监测；对发生可疑医疗器械所致的医源性感染事件，要组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。
5
未对灭菌效果定期进行监测-2
无改进措施-2
3.2.5.后勤管理部门定期对CSSD的所有设备进行检修、更新，保证其正常运转；对水、电、
电、汽设施与管道进行维护和检修，保证日常工作需要；对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、安全阀定期进行校验，并记录备案。
10
设备无定期维护记录-5
设备无计量部门定期检测记录-5
（二）管理制度
60分
建立健全并落实以下规章制度（核心制度）：
1.消毒供应中心工作制度。
2.消毒供应中心消毒隔离制度。
3.消毒供应中心质量管理及监测制度。
4.消毒供应中心设备管理制度。
5.消毒供应中心器械（包括外来器械）管理制度。
6.消毒供应中心职业安全防护制度。
7.消毒供应中心停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施。
8.消毒供应中心质量控制与可追溯制度。
9.消毒供应中心与临床定期沟通意见反馈及落实制度。
60
规章制度不全，每缺一项-7
查看
资料
（三）业务技术管理
60分
1.消毒供应中心各岗位职责明确
15
有岗位职责、操作规程及质量标准，每缺一项-5
查看
记录
现场
考核
2.科室每年制定培训计划，开展不同形式专业知识培训,定期对工作人员进行岗位培训和考核,使各级人员掌握操作规程及工作质量标准，并有定期考核及记录。
15
科室业务学习每月一次，考核有记录，无记录-5
3.消毒员应经过市级以上专业培训，持证上岗。
15
消毒员必须持有压力容器操作上岗证，无证上岗-15
4.护士长有良好的专业知识和技能，应定期接受市级以上的医院消毒供应、医院感染与控制方面的新业务、新技术以及管理知识的培训，考核合格并持证上岗。
掌握国家的法律法规，熟悉本专业的知识与技术。
15
未参加培训-5
五、质量管理
（350分）
（一）物品回收处理管理
40分
1.回收
⑴使用者：
①将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回CSSD。
②用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。
③被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械，器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。
⑵消毒供应中心人员：
1应定时、集中进行污物回收及无菌物品下送。
2回收下送人员注意保持手卫生。
3不应在诊疗场所对污染的器材进行清点。
4回收下送运送车、箱等工具均应一用一清洗或消毒，并干燥备用。
5回收污染物品与下送无菌物品分车放置。
10
每一项不达标-2
抽样
检查
现场
提问
实地
察看
2.分类
⑴应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查、登记。
⑵根据器械物品材质、精密程度进行分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。
⑶器械关节打开，保证清洗的质量。
10
每一项不达标-4
每项执行不到位-2
3.清洗
⑴手工清洗
①冲洗：
将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。
②洗涤：
冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗，精密、复杂器械应超声清洗。
③漂洗：
洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗，水温≤40℃。
④终末漂洗：
应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。
⑵超声清洗
①宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。
②应在清洗水中添加清洁剂，水温应≤45℃。
③应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。
④超声清洗时间宜选择3分钟～5分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过10分钟。
⑤终末漂洗应用软水或纯化水。
⑥超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
⑶清洗消毒器清洗
清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
①设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。
观查程序的打印记录，并留存。
符合《医院消毒供应中心（CSSD）灭菌效果监测标准》的有关规定。
②被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆开；管腔器械应使用专用清洗架。
③精细锐利器械应固定放置。
④冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯化水。
预洗阶段水温应≤45℃。
⑤塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。
⑥定时检查清洁剂泵管是否通畅，确保清洁剂用量准确。
设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。
10
1⑵⑶每一项不达标-4
每一项执行不到位-2
抽样
检查
现场
提问
实地
察看
4.消毒
⑴清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒，并符合《消毒技术规范》中消毒剂使用规定。
⑵耐湿热的器材应首选热力消毒（清洗消毒器、煮沸槽等）湿热消毒方法的温度、时间应参照WS310.2的要求。
⑶消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，热力消毒温度应≥90℃，时间≥5分钟。
⑷消毒后继续灭菌处理的，其热力消毒温度应≥90℃，时间≥1分钟。
10
每一项不达标-4
每一项执行不到位-2
抽样
检查
现场
提问
实地
察看
（二）物品（器械）的干燥及检查保养
40分
1.干燥
⑴首选干燥设备进行干燥处理，应根据器械的材质选择适宜的干燥温度，如金属类干燥温度70℃～90℃，塑胶类干燥温度65℃～75℃。
⑵无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。
⑶穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理或使用95%乙醇进行干燥处理。
⑷不应使用自然干燥方法。
2.检查与保养
⑴器械包装前对每件器械、器具和物品进行检查。
一般器械采用目测方法，精密器械使用带光源放大镜进行检查，带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。
⑵清洗质量不合格应当重新处理；有锈迹应当除锈，器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。
⑶器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑，功能应完好，无损毁，配套使用；针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲、穿刺针配套；橡胶制品不粘连、不变形。
带光源器械应进行绝缘性能等安全性检查。
⑷应使用润滑剂对器械进行保养,不应使用石蜡油等非水溶性的产品作润滑剂。
40
每一项不达标-10
每一项执行不到位-5
抽样
检查
实地
察看
（三）物品包装方法及材料要求
45分
1.器械与敷料应分室包装。
2.手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装；采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。
密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
3.剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；有盖的器皿应开盖，摞放时器皿间应用吸湿巾、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。
4.器械包重量不宜超过7Kg，敷料包重量不宜超过5Kg；下排气压力蒸汽灭菌包体积不宜超过30㎝×30㎝×25㎝；脉动预真空压力蒸汽灭菌包体积不宜超过30㎝×30㎝×50㎝。
5.包装材料应符合GB/T19633的要求。
开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。
6.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封条宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5㎝。
7.闭合式包装应使用专用胶带进行封包，手术室包裹应至少使用两条胶带，在封口和边角处应着重加强，保证严密，确保整个包裹的闭合完好性。
胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。
硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。
8.包外应设有灭菌化学指示物。
高度危险性物品，灭菌包内还应放置包内化学指示物（如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放置包外灭菌化学指示物）。
应放置在灭菌包几何中央，硬质容器应放置在呈对角的两个角落内，多层灭菌包应每层放置。
9.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期；标识应具有追溯性。
45
器械与敷料未分室包装-20
其它一项不达标-5
每一项执行不到位-2
抽样
检查
实地
察看
（四）无菌物品质量管理
50分
1．装载
⑴使用专用灭菌架或篮筐装载待灭菌物品，灭菌包之间留有间隙。
⑵宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。
⑶材质不同时纺织类物品应放置于上层、竖放，金属类器械放置于下层。
⑷手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放；包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放。
⑸下排气压力蒸汽灭菌器中，大包摆放于上层，小包摆放于下层。
⑹下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积10%和5%。
2．灭菌
⑴根据消毒物品材质选择合适的灭菌方法，使用压力蒸汽灭菌器灭菌时各项参数选择适合WS320.2-2009表2要求。
⑵灭菌过程及时观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数以及设备运行状况。
⑶应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
3．卸载
⑴卸载灭菌后物品应先进行洗手或手消毒。
⑵从灭菌器中卸载物品冷却时间应>30min，且温度降至室温时方可进行卸载。
⑶每批次均应确认灭菌过程合格、包外、包内化学指示物合格，检查有无湿包现象。
当无菌包掉落地上或误放不洁处应视为被污染，应当重新灭菌。
4．存放
⑴存放区要有专人管理，灭菌后物品应分类、分架存放，位置固定,标识清楚。
⑵消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放，存放架或柜距地面高度20cm～25cm、离墙5cm～10cm、距天花板50cm。
⑶使用纺织品包装的无菌物品在环境温度＜24℃、湿度＜70％的规定时，存放有效期为14天，未达到环境温度时，存放有效期为7天。
⑷用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期
为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。
⑸一次性使用无菌物品应去除外包装后存放。
5．发放
⑴发放无菌物品遵循先进先出的原则，要在专用发放口进行发放。
⑵发放时应确认无菌物品的有效性。
植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放；如遇紧急情况下,可在生物PCD中加用5类化学指示物，第5类化学指示物结果作为提前放行的依据，生物监测结果得到后应进行补充并反馈相关使用部分。
⑶一次性使用无菌物品发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等，记录应具有可追溯性。
⑷运送无菌物品应使用封闭的器具，器具使用后应清洁处理，干燥定点存放。
50
1-5项每项不达标-8
抽样
检查
实地
察看
（五）清洗消毒及灭菌效果监测
120分
应有专人负责质量检测工作。
10
无专人负责-10
抽查
查看
记录
⑴清洗质量监测：
30
1.日常监测：
采用目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无污渍等残留。
2.定期抽查：
每月应随机抽查3—5个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并记录。
20
监测不合要求-10
无记录-10
抽查
查看
记录
3.清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录。
新安装、更新、大修等应进行清洗质量检测，合格后方可使用。
10
未监测或无记录-10
缺少一次-5
⑵消毒质量的监测：
30
1.湿热监测：
应监测、记录每次消毒的温度和时间，监测结果符合清洗消毒及灭菌技术操作规范。
10
无监测记录，一项-5
查看
记录
样本
抽查
2.化学消毒：
应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。
3.消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行生物监测。
20
未做监测-10
一项不符合要求-5
⑶灭菌质量的监测：
50
1.物理监测：
每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。
10
无监测记录-5
查看
记录
样本
抽查
2.化学监测：
每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。
10
抽查3-5件灭菌物品，无包外指示胶带或包内指示卡，1件-5
3.生物检测：
⑴高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。
升级会员 