附录1水利工程质量监督申请表格式.docx

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附录1水利工程质量监督申请表格式

水利工程质量监督申请表

填表日期:

年月日

工程名称

监督注册号

工程地点

主管部门

项目法人

单位名称

建设单位

（代建机构）

单位名称

法人代表

项目负责人

通讯地址

联系电话

邮政编码

工程概况：

申请单位对监督站的要求：

项目法人负责人：

（盖公章）

年月日

审批意见：

质量监督机构负责人：

（盖公章）

年月日

附录2质量监督（备案）登记表格式

编号：

宝鸡市水利工程质量

监督（备案）登记表

工程名称：

建设地点：

监督机构：

×××水利工程质量安全监督站

×××项目建设办公室

年月日

填表须知

1、本表由建设单位填写，一式两份；

2、所填写内容必须真实准确，联系电话必须填写有效号码；

3、填写时一律采用蓝、黑墨水书写，字迹清楚工整，若有更改必须盖校正章；

4、各参建单位必须加盖公章，法人代表人必须签字；

5、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须书面通知监督机构。

一、工程概况

（一）工程名称及位置

（二）工程主要建设内容

（三）工程批复时间及投资

二、呈报资料

序号

资料名称

文件号

数量

备注

项目批文

参建单位营业执照、资质证书

各1

建设单位与参建单位合同

各1

设计文件及施工图

各1

质保体系文件

各1

监理规划、监理细则

各1

施工组织设计

建设单位:

（盖章）

法定代表人：

项目负责人：

电话：

地址：

邮编：

附：

水利工程参建单位有关人员（备案）登记表

年月日

一、项目法人管理人员登记表单位电话：

职务

姓名

职责范围

技术职称及证书号

联系电话

备注

法人代表人

证书复印件1份

项目负责人

证书复印件1份

技术负责人

证书复印件1份

现场代表

证书复印件1份

（单位公章）

法定代表人：

（签字）

二、勘察单位有关人员登记表单位电话：

职务

姓名

职责范围

技术职称及证书号

联系电话

备注

工程项目负责人

证书复印件1份

注册岩土工程师

证书复印件1份

（单位公章）

法定代表人：

（签字）

三、设计单位有关人员登记表单位电话：

职务

姓名

职责范围

技术职称及证书号

联系电话

备注

项目负责人

证书复印件1份

注册建筑师

证书复印件1份

注册结构师

证书复印件1份

结构负责人

证书复印件1份

其他专业

证书复印件1份

（单位公章）

法定代表人：

（签字）

四、监理单位管理人员登记表单位电话：

职务

姓名

专业

技术职称及证书号

联系电话

备注

项目总监

证书复印件1份

专业监理

工程师

证书复印件1份

（单位公章）

总监：

（签字）

五、施工单位管理人员登记表单位电话：

职务

姓名

职责范围

技术职称及证书号

联系电话

备注

项目经理

证书复印件1份

技术负责人

证书复印件1份

施工管理

负责人

证书复印件1份

（单位公章）

法定人代表人：

（签字）

六、检测单位管理人员登记表电话

职务

姓名

职责范围

技术职称及证书号

联系电话

备注

项目负责人

证书复印件1份

技术负责人

证书复印件1份

检测人员

证书复印件1份

（单位公章）

法定人代表人：

（签字）

附录3水利工程质量监督申请核查表格式

水利工程质量监督申请核查表

监督注册号

工程名称

序号

资料名称

资料份数

核查意见

项目批文

参建单位营业执照、资质证书

建设单位与参建单位合同

设计文件及施工图

质保体系文件

监理规划、监理细则

施工组织设计

核查人签字：

年月日

复核人签字：

年月日

结论：

□符合要求，同意监督

□不符合要求，退回重新申报

质量监督机构（公章）：

年月日

附录4质量监督书格式

水利工程质量监督书

工程名称：

项目法人：

负责人：

监督单位：

×××水利工程质量安全监督站

负责人：

年月日

说　　　明

1、水利工程质量安全监督是水利工程质量监督机构根据水行政主管部门的授权，依据国家和行业有关工程建设的法律、法规、规程，履行政府部门监督职能，对水利工程质量与安全进行的强制性监督管理。

该监督管理不代替项目法人、监理、勘测设计、施工等单位的质量与安全管理工作。

2、项目法人（建设单位）应在工程开工前到相应的水利工程质量监督机构办理监督手续，签订《水利工程质量监督书》。

3、本表由项目法人（建设单位）填写，填写本表应字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔；表中内容填写不下时，可另加附件。

水利工程质量监督书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工程名称

工程地址

项目法人

（建设单位）

名称

法定代表人

职务、职称

技术负责人

职务、职称

批准文件

设计单位

名　　称

资质等级

项目设计负责人

职务、职称

监理单位

名　　称

资质等级

项目总监理工程师

职务、职称

施工单位

（1）

名　　称

资质等级

法定代表人

职务、职称

项目经理（建造师）

职务、职称

质量责任人

职务、职称

施工项目及合同金额

施工单位

（2）

名　　称

资质等级

法定代表人

职务、职称

项目经理（建造师）

职务、职称

质量责任人

职务、职称

施工项目及合同金额

施工单位

（3）

名　　称

资质等级

法定代表人

职务、职称

项目经理（建造师）

职务、职称

质量责任人

职务、职称

施工项目及合同金额

初设及总概算批准

机关、时间、文号

批准机关：

批准时间：

批准文号：

工程

概算

投资

万元

中央投资

万元

地方投资

万元

自筹资金

万元

其他资金

万元

工程建设内容、规模及主要工程量

计划开、完工时间

开工时间

完工时间

工程质量、安全目标

质量目标

安全目标

质量检测单位（由质监机构核备相应资质）

施工自检

第三方检测

质量安全监督组

负责人

职称

成员

职称

成员

职称

监督时间

自办理监督手续至工程竣工验收

备　　注

附录5质量安全监督计划书格式

水利工程质量监督计划书

××××水利工程项目建设办公室：

为加强对工程质量安全的监督管理，保证工程质量，提高工程效益，根据《建设工程质量管理条例》、《水利工程质量管理规定》、《水利工程质量监督管理规定》、《宝鸡市水利工程质量安全监督管理细则》等有关规定，以及批准的设计文件和签定的建设合同，特制定本工程监督计划，请遵照执行。

一、工程概况

（一）工程名称及位置

（二）工程主要建设内容

（三）工程批复时间及投资

二、工程质量监督人员配备及监督时间

根据《水利工程质量监督管理规定》和工程的实际情况，经×××水利工程质量安全监督站研究，于×××年×××月×××日成立×××工程项目质量安全监督组），由监督组具体负责本工程质量安全监督全面工作。

1、质量监督组人员组成情况如下：

组　长：

×××

成　员：

×××

质量安全监督时间

×××年×××月×××日至×××年×××月×××日

三、质量安全监督的程序和内容

1、工程项目划分确认

工程开工前，项目法人应组织设计、监理和施工单位按《水利水电施工质量检验与评定规程》的要求，进行工程项目划分，并将项目划分情况报工程质量监督机构审查确认。

工程质量监督机构应在14个工作日内进行确认。

2、工程外观质量标准确认

项目法人在主体工程开工初期，组织设计、监理、施工等单位根据工程特点（工程等级及使用情况）和相关技术标准，按《水利水电施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）水利水电工程外观质量评定办法A.1A.2A.3A.4A.5中所列各项目的质量标准提出本工程的外观质量评定标准，报工程质量监督机构审查确认。

工程质量监督机构应在14个工作日内进行确认。

3、质量安全监督方法和内容

本工程质量安全监督方式以抽查为主，主要监督检查各参建单位与工程质量安全有关的质量安全行为，质量管理体系和工程实体质量。

1监督检查项目法人的质量管理体系，项目法人应有独立的质量管理机构和专职质量检查人员，针对本工程制定的质量管理理规章制度，明确工程质量目标，加强对工程的质量管理；

2监督检查监理单位的质量管理体系，监理单位按合同承诺派出现场监理机构，制定监理规划（实施细则），通过旁站、巡视和平行检验等形式对工程质量进行有效的控制。

3监督检查施工单位的质量管理体系，施工单位在施工中要据推行全面质量管理，落实质量责任制和“三检制”，严格执行强制性条文、现行规程、规范和技术标准及批准的设计文件，确保工程质量。

4质量监督机构对工程质量监督的重点是重要隐蔽工程以及影响使用功能和安全的工程关键部位，并对工作程进行不定期抽查。

四、质量安全监督到位计划

为顺利完成工程质量监督工作，请项目法人在工程进行到以下阶段时，提前通知质量监督机构，以确保质监人员及时到位监督工作。

①施工技术交底会；

②基坑验槽；

③重要隐蔽工程和工程关键部位联合验收；

④主要分部工程验收；

⑤单位工程质量外观评定；

⑥单位工程验收、阶段验收；

⑦工程质量事故或其他有关质量的重要问题；

⑧竣工验收。

五、质量监督工作目标

为贯彻执行《建设工程质量管理条例》，要求参建各方加强质量管理，保证工程竣工交付使用时的工程质量达到有关规范要求，一次验收合格率达到100%。

×××水利工程质量安全监督站

×××年×××月×××日

附录6工程项目划分确认报告格式

××××××工程项目办公室文件

××××办[2014]××号

×××××工程项目办公室

关于上报《××××××工程项目划分》的报告

××××水利工程质量安全监督站：

按照《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）中“项目划分程序”的规定，我单位组织监理、施工等单位对××××××工程项目划分进行了研究，根据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）中“项目划分原则”的规定和要求，结合本工程的实际情况确定××××××工程项目划分为××个单位工程，××个分部工程，×××个单元工程。

其中：

主要单位工程××个、主要分部工程××个、重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程××个。

请审示确认。

附件：

1、××××××工程项目划分审批表。

2、××××××工程项目划分表

×××××工程项目办公室（盖章）

××年××月××日

×××××工程项目划分审批表

项目

划分

情况

按照《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）的项目划分原则，××××××工程项目划分为××个单位工程，××个分部工程，×××个单元工程。

其中：

主要单位工程××个、主要分部工程××个、重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程××个。

监理

单位

初审

意见

监理单位：

（盖章）

年月日

项目

法人

审查

意见

项目法人：

（盖章）

年月日

质监

机构

确认

意见

质监机构：

（盖章）

年月日

附录7工程项目划分确认书格式

×××水质监字[×××]××号

×××水利工程质量安全监督站

关于《×××××××××工程》项目划分确认的通知

×××××××工程管理办公室：

你办关于《×××××××××工程》项目划分的报告（××××【×××】××号）文收悉，依据SL176-2007《水利水电工程施工质量检验与评定规程》有关工程质量评定项目划分的规定，经审查确认如下：

1、确认该工程项目划分为××个单位工程，××个分部工程，××个单元工程。

其中：

主要单位工程××个、主要分部工程××个、重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程××个。

2、工程实施过程中，确需对单位工程、主要分部工程、重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的项目划分进行调整时，应及时报送我站审查确认。

你办接此批复后，严格按照SL176-2007《水利水电工程施工质量检验与评定规程》和SL223-2008《水利水电建设工程验收规程》的有关规定及要求，抓好项目建设管理，严格执行工程建设“四制”，统一施工质量检验与评定方法，确保施工质量检验与评定工作标准化、规范化，保证工程建设质量安全。

附：

1、××××××工程项目划分审批表。

2、××××××工程项目划分表。

×××水利工程质量安全监督站

××××年××月××日

主题词：

质量安全监督项目划分批复

×××水利工程质量安全监督站×××年××月××日印发

附录8外观质量评定标准确认报告书格式

××××××工程项目办公室文件

××××办[2014]××号

×××××工程项目办公室

关于上报《×××单位工程外观质量评定标准》确认的报告

××××水利工程质量安全监督站：

按照《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）中“工程外观质量评定方法”的规定，我单位组织监理、施工等单位对××××××单位工程外观质量评定标准进行了研究，根据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）中“工程外观质量评定办法”的规定和要求，结合本工程的实际情况确定××××××单位工程外观质量评定标准，请审示确认。

附件：

1、××××××单位工程外观质量评定标准审批表。

2、××××××单位工程外观质量评定标准表

×××××工程项目办公室（盖章）

××年××月××日

××××××单位工程外观质量评定标准审批表

工程外观质量评定标准

监理

单位

初审

意见

监理单位：

（盖章）

年月日

项目

法人

审查

意见

项目法人：

（盖章）

年月日

质监

机构

确认

意见

质监机构：

（盖章）

年月日

附录9外观质量评定标准确认书格式

×××水质监字[×××]××号

×××水利工程质量安全监督站

关于《×××××××××单位工程》外观质量评定标准的确认

××××××工程管理办公室：

你办《××××××××单位工程》外观质量评定标准确认报告（×××××【×××】×××号）文收悉，依据SL176-2007《水利水电工程施工质量检验与评定规程》有关工程外观质量评定办法的规定，经审查确认如下：

1、同意该项目××××××单位工程外观质量检查、检测项目及评定方法和质量评定标准及评定标准表。

2、单位工程完工后，项目法人应及组织监理、设计、检测、施工及工程运行管理等单位组成工程外观质量评定组，现场进行工程外观质量检验评定。

3、及时通知我站派员列席，并将评定结论报我站核定。

4、工程实施过程中，确需对外观质量检查、检测项目及评定办法和质量评定标准进行调整时，应及时报送我站审查确认

附：

×××××单位工程外观质量评定表

×××水利工程质量安全监督站

×××年×××月×××日

主题词：

质量安全监督外观质量评定确认

×××水利工程质量安全监督站××年××月××日印发

附录10-1项目法人质量管理体系检查表格式

表10-1项目法人质量管理体系检查表

项目法人：

检查项目

检查内容

检查情况

组织机构

机构成立情况

机构成立文件：

机构组建：

□符合规定□不符合规定

内设部门情况

部门成立文件：

内设部门名称：

共设个部门。

现场管理部门:

□有□无

独立质检部门:

□有□无

人员配备

法定代表人（现场负责人）情况

法定代表人姓名:

□专职□兼职

（现场负责人）

技术负责人职称专业

技术负责人姓名：

，职称，专业。

□符合规定要求□不符合规定要求

管理人员情况

人员数量：

共人；其中高级职称人，中级职称人，

初级职称人。

专业情况：

专业人；专业人；

专业人；专业人。

人员结构情况：

□符合规定要求□不符合规定要求

质检部门人员情况

人员数量：

共人，其中持水利工程质量检查（检测）员证人。

质检科长持证情况:

□有□无

质量管理

工程质量领导责任制建立情况

□建立□未建立

质量管理责任制

□建立□未建立

规章制度建立情况

规章制度共项，其中工程质量管理制度项。

质量管理制度：

□完善□基本完善□不完善

对监理机构质量控制体系检查情况

是否检查：

□检查□未检查

对设计单位现场服务体系检查情况

是否检查：

□检查□未检查

对工地第三方实验室质量管理体系检查情况

是否检查：

□检查□未检查

建管日志

记录情况：

□完整□不完整□无记录

质量监督机构核查意见：

质量监督员：

（签名）年月日

附录10-2监理单位质量控制体系检查表格式

表10-2监理单位质量控制体系检查表

监理单位：

检查项目

检查内容

检查情况

组织机构

监理资质

资质等级：

资质证书编号:

□符合要求□不符合要求

监理机构设置情况

现场监理机构成立文件：

机构组成情况：

□按投标文件承诺组建□未按投标文件承诺组建

监理人员

监理机构人员到岗情况

人员数量：

共人，其中

监理工程师人，监理员人，监理工作人员人。

□数量符合合同要求□数量不符合合同要求

监理机构到岗人员专业情况

专业情况：

专业人，专业人，专业人

□满足需要□不满足需要

总监理工程师

到岗情况：

□未变更□变更符合规定□变更不符合规定

副总监理工程师

到岗情况：

□未变更□变更符合规定□变更不符合规定

监理机构到岗人员变更情况

监理工程师变更人，监理员变更人

□符合规定□不符合规定

监理检测

检测设备进场情况

主要检测设备：

是否满足监理工作需要：

□满足□基本满足□不满足

进场检测设备检定情况

主要检测设备数量，其中检定设备数量，未检定设备数量。

□符合规定□不符合规定

检测人员持证上岗情况

持证人员数量人

□满足□不满足

平行、跟踪检测情况

是否由有国家规定资质条件的检测机构承担：

□符合规定□不符合规定

质量控制

监理规划

编制情况：

□满足要求□基本满足要求□不满足要求□未编制

监理实施细则

实施细则编制情况：

共个专业，包括专业

□满足要求□基本满足要求□不满足要求□未编制

岗位责任制建立情况

岗位责任制建立情况：

共个，包括

□完善□基本完善□不完善

质量控制制度

质量控制制度建立情况：

共个，包括

□完善□基本完善□不完善

规范表格使用情况

使用情况：

□符合要求□基本符合要求□不符合要求

监理日志

记录情况：

□完整□不完整□无记录

会议纪要

编发情况：

□符合要求□基本符合要求□不符合要求

对施工单位质量保证体系检查情况

是否检查：

□检查□未检查

对设备制造单位质量保证体系检查情况

是否检查：

□检查□未检查

项目法人检查意见：

检查人：

（签名）

年月日

质量监督机构核查意见：

质量监督员：

（签名）

年月日

附录10-3勘察设计单位质量行为检查表格式

表10-3勘察设计单位质量行为检查

设计单位：

检查项目

检查内容

检查情况

组织机构

设计资质

资质等级：

资质证书编号：

□符合要求□不符合要求

现场设代机构（设代）

按合同规定成立机构（明确设代）情况：

□已成立（明确）□未成立（未明确）

设代人员

项目负责人

明确情况：

□明确□未明确

人员数量及专业

共人，其中高级人，中级人，初级人。

专业情况：

专业人，专业人，专业人

□满足需要□基本满足需要□不满足需要

服务制度

设计文件、图纸签发制度

签发制度是否完善：

□

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