提高肠镜检查患者肠道准备合格率成果报告书.docx

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提高肠镜检查患者肠道准备合格率成果报告书

医院品管圈（QCC）活动成果报告书

圈名：

XXX圈

改善主题：

提高肠镜检查患者肠道准备合格率

活动类别：

□护理□医疗□医技□行政后勤

活动类型：

□问题解决型□课题达成型

所属医院：

XX医院

医院级别：

□三级综合医院□三级专科医院

□二级医院□企业医院或民营医院

所属科室：

XX科

活动时间：

2020.03-2020.09

是否参赛：

□第一届□第二届□第三届□无

问题解决型品管圈活动目录

一、圈的介绍

圈的组成

圈名:

XXX圈

成立日期：

2020.3

成员：

9人

辅导员：

OOO

圈长：

AAA

平均年龄：

31.8岁

圈员及分工

成员

姓名

职称

工作年限

学历

主要分工

圈长

AAA

组织、培训、策划、分工、追踪

圈员

BBB

培训、活动措施实施收集

CCC

记录、收集汇总、活动实施

DDD

活动措施实施收集、照片采集

EEE

会议记录、数据分析

FFF

活动措施落实、制作幻灯片

GGG

活动措施落实

HHH

活动措施落实

WWW

整理、培训、制作表格

圈名意义

XXX圈:

“卫”同音“胃”意味着我们是XX科的小卫士，时时刻刻保卫着患者的健康。

圈徽意义

1.“胃”代表着我们XX科，也代表着我们XX科的患者。

2.六个心：

代表着我们的爱心、细心、耐心、关心、贴心、责任心

3.胃上的笑脸，体现患者的满意是我们最大的心愿。

4.绿色代表健康与希望，让患者对健康的人生与生命的活力充满无限希望。

二、主题选定

选题过程

本次活动主题

提高肠镜检查患者肠道准备合格率

名词定义及衡量指标

定义：

指口服或灌肠清洁肠道后，在肠镜下结肠3段（直肠一乙状结肠，降结肠一横结肠，升结肠一盲肠）的视野情况，采用波士顿评分量表，I级+Ⅱ级表示肠道清洁合格，Ⅲ级+IV级肠道清洁不合格[4]

计算公式

[4]杜红娣,霍晓鹏,刘晓萱.规范化护理操作流程在结肠镜检查前肠道准备中的应用效果[J].解放军护理杂志,2015（24）:

57-60.

评价指标

波士顿量表

选题背景与理由

1.肠道准备是电子肠镜检查前准备的必要环节和成功的关键之一。

2.肠道准备不充分会因视野不清导致27%漏诊率，其中包括四分之一的具有高癌变风险的腺瘤，甚至出现穿孔，出血等严重的并发症，一个合格的肠道准备至关重要。

3.临床上常用口服泻药的方法行肠道准备，但常忽略了泻药的正确服药方法及适用人群，没有个性化的指导，从而影响了病人肠道准备的效果。

4.有报道，结肠镜检查时的疼痛程度与患者的精神状态密切相关，有效的心理护理可调整患者的心理环境，提高疼痛阀值，耐受率及检查的成功率。

三、活动计划拟定

四、现况把握

工作流程图

查检表

肠道准备不合格查检查检表

姓名

床号

年龄

性别

肠道准备合格

不合格原因

查检时间

查检时间：

2020年3月20日~2020年4月20日

查检地点：

护士站

查检人：

FFF

查检对象：

护理记录

查检内容：

见查检表

查检方式：

问卷调查，观察

备注：

用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记

制表人：

FFF制作日期：

2020-3-20

现状值=（肠道准备合格人数/肠道准备总人数）数x100%=（82/215）x100%=61.9%

调查例数：

共215例，其中82例肠道准备不合格患者

调查时间：

2020.03.20－2020.4.20,由责任护士随时检查

调查方式：

在规定时间内对纳入病例现场查检

调查内容：

患者肠道准备不合格率及不合格的类型

改善前柏拉图

肠道准备不合格查检汇总表

内容

数量

百分比

累计百分比

1. 护士督促不到位

32

39.0%

39%

2. 服药后未活动

17

20.7%

59.7%

3. 未做饮食准备

15

18.3%

78%

4.有便秘史

9

11.0%

89%

5.未按药物说明服药

5

6.1%

95.1%

6.自身疾病原因

4

4.9%

100.0%

合计

82

100%

结论

根据二八原则本次活动重点改善将护士督促不到位、服药后未活动、未做饮食准备（78%）作为此次改善的重点。

五、目标设定

目标值设定

2019年9月30日XX科肠镜检查患者肠道清洁合格率为87.7%。

设定理由

圈员

得分

评分标准

AAA

5

自己能独立解决5分

需要一个部门配合3分

需要多个部门配合1分

CCC

5

FFF

5

EEE

5

BBB

5

DDD

5

GGG

3

HHH

5

WWW

3

合计

41

圈能力=合计×100%=41／45×100%=86.7%

圈员×满分

目标值=现状值+改善值

目标值=现况值＋（1-现况值×改善重点×圈能力）*100%

=0.619+（1-0.619×0.78×0.867）*100%

=87.7%

六、解析

1.为什么护士督促不到位鱼骨图

2.为什么服药后未活动鱼骨图

3.为什么未做饮食准备鱼骨图

4.要因分析

肠道准备合格率低

圈员打分

大骨

中骨、小骨

1

2

3

4

5

6

7

8

9

总分

备注

人

医生

医护缺乏沟通

3

1

2

1

3

1

1

2

1

15

不够重视

1

1

1

1

1

2

1

1

1

10

临时加做

2

1

2

1

3

1

1

2

1

14

护士

发药不及时

1

1

1

1

1

1

1

1

1

9

缺乏责任心

1

1

1

1

1

2

1

2

1

11

不够重视

1

1

1

2

2

1

2

1

2

13

交接班不详细

3

2

1

2

2

2

1

1

2

16

缺乏肠道准备知识

5

5

5

5

5

5

3

5

3

41

3

患者

年龄大、活动不便

2

1

1

1

2

2

1

3

2

15

饮食准备不到位

3

1

1

2

1

2

3

1

2

16

依从性差

1

1

1

1

1

1

1

1

1

9

服药后未活动

5

5

5

5

5

5

5

5

5

45

1

料

清肠药

批号不同

1

1

1

2

1

2

1

1

1

11

配置温度不合适

1

2

3

3

2

2

2

1

1

19

无服药说明

1

2

3

2

2

2

2

1

1

17

宣传展板少

1

1

1

2

2

1

1

1

1

11

相关资料

流程简单、宣教资料不直观

5

5

5

5

5

5

5

3

5

43

2

书面资料少

2

2

3

2

2

2

3

2

2

20

用具

无专用量杯

2

2

2

2

1

1

1

1

2

14

无提示卡

2

2

1

1

1

2

2

2

2

15

法

宣教方式

流于形式

1

1

1

2

1

1

1

1

1

10

未示教与评价

1

1

1

1

1

1

1

1

1

9

宣教简单、方法单一

2

1

1

1

1

2

1

1

2

12

培训

指导能力参差不齐

2

1

3

1

1

2

1

2

2

14

无护士专项培训

5

5

5

3

5

5

3

5

5

41

4

执行

未及时补救措施

2

2

1

2

1

1

1

2

1

13

无肠道清洁判断标准

5

3

5

5

5

5

3

5

5

41

5

无绩效考核

2

1

1

1

1

1

1

1

1

10

未进行反复宣教

5

5

5

3

5

5

3

3

3

37

6

流程

未进行病史评估

5

5

5

3

3

5

3

5

3

37

7

执行不到位

2

2

2

2

1

2

2

1

2

16

肠道准备干预管理不到位

5

3

5

3

5

5

3

5

37

39

8

环

工作量大

病人多

1

1

1

1

1

1

1

1

1

9

治疗多

2

1

1

1

2

1

2

2

1

13

患者身体环境

便秘

1

1

1

1

3

1

1

2

1

12

长期服药

2

3

1

2

1

1

1

1

1

13

加床

如厕不便

2

3

1

1

2

1

1

1

2

14

圈员按1/3/5对各原因进行打分，总分为45分，按20/80原则，超过36分确认为要因

5.真因验证

真因验证一：

肠道准备流程简单、宣教资料不直观

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

随机调查了23例肠道准备不合格患者，因流程简单、宣教资料不直观发生17例，占比73.9%

验证结果

肠道准备流程简单、宣教资料不直观是真因

真因验证二：

无判断肠道清洁度评价指标

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

随机观察19例肠道准备不合格患者，其中16例表示不清楚清洁合格的大便性状，占比达84.2%

验证结果

无判断肠道清洁度评价指标是真因

真因验证三：

患者服药后未活动

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

现场观察26例肠道准备患者，9例服药后未活动，选取服药后活动的6例和未活动的6例观察肠道准备合格率，并进行统计分析

验证结果

患者服药后未活动是真因

真因验证四：

肠道准备过程干预管理不到位

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

随机调查了13例肠道准备不合格患者，因肠道准备过程干预不到位8例，占比达61.5%

验证结果

肠道准备过程干预管理不到位是真因

真因验证五：

护士肠道准备知识缺乏

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

考核及观察法：

对科室16名护士进行肠道准备相关知识考核，在考核90分以上及以下的护士中各选5人，观察两周内各自负责的肠道准备患者的肠道准备合格率进行统计分析

验证结果

护士肠道准备知识缺乏是真因

真因验证六：

无护士专项培训

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

调查了本科室16名护士询问培训计划，每周均有培训计划，培训均按计划进行

验证结果

无护士专项培训不是真因

真因验证七：

病人多

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

随机观察法查检35例患者，32例患者均表示护士在进行肠道准备时反复宣教

验证结果

未进行反复宣教不是真因

真因验证八：

未进行病史评估

时间

2020.04.26-05.02

调查者

DDD

验证方法

随机观察法调查了28例患者，有25例护士在行肠道准备均有评估

验证结果

未进行病史评估不是真因

真因

不良数

百分比

累计百分比

流程简单、宣教资料不直观

17

24.6%

24.6%

无判断肠道清洁度

评价指标

16

23.2%

47.8%

患者服药后未活动

9

13.0%

60.8%

肠道准备过程干预

管理不到位

8

11.6%

72.4%

护士肠道准备知识

缺乏

6

8.7%

81.1%

无护士专项培训

5

7.2%

88.4%

未进行反复宣教

4

5.8%

94.2%

对进行病史评估

4

5.8%

100%

合计

69

100%

真因验证查检数据显示，流程简单、宣教资料不直观，无判断肠道清洁度评价指标，患者服药后未活动，肠道准备过程干预管理不到位，护士肠道准备知识缺乏占81.2%，根据“80/20”原则，将以上5项作为真因。

七、对策拟定

what

why

how

决策

采

纳

who

who

when

where

对策编号

问题

真因

对策拟定

可行性

效果性

自

主

性

总

分

拟定人

执行人

时间

地点

提高肠镜检查患者肠道准备合格率

肠道准备流程简单、宣教资料不直观

1.制定图文并茂的宣教单、示意图

46

43

42

131

AAA

WWW

2020.05.7-5.31

病房

对策一

2.优化肠镜前肠道准备流程

42

46

44

130

BBB

WWW

2020.05.7-5.31

病房

对策一

3.组织培训、考核、跟踪临床应用

42

45

42

129

CCC

WWW

2020.7.08-7.25

病房

对策四

无判断肠道清洁度判断表

1.建立肠镜前肠道清洁程度判断表

42

42

42

126

DDD

WWW

2020.6.1-6.21

病房

对策二

2.对每名护士进行培训、考核、临床应用

38

46

38

122

EEE

WWW

2020.7.08-7.25

病房

对策四

3.让患者家属学会判断

31

32

30

93

FFF

护士指导简单、患者服药后未活动

1.指导患者/家属，口服洗肠液后活动的重要性，具体的活动注意事项

41

41

40

122

GGG

WWW

2020.05.7-5.31

病房

对策一

2.请床位医生配合讲解

33

36

26

95

HHH

3.增加多种形式的健康教育的方式

36

41

45

122

WWW

WWW

2020.05.7-5.31

病房

对策一

肠道准备过程干预管理不到位

1.建立肠道准备标准化流程

42

40

38

121

AAA

WWW

2020.6.22-7.07

病房

对策三

2.白板登记、班班交接患者的肠道准备的进度

42

42

40

124

BBB

WWW

2020.6.22-7.07

病房

对策三

3.检查当日护士关注患者服药后具体排便情况，肠道清洁度是否符合检查要求

46

40

41

127

CCC

WWW

2020.6.1-6.21

病房

对策二

年轻护士肠道准备知识缺乏

1.对年轻护士进行肠道准备相关知识培训及考核

45

42

42

129

DDD

WWW

2020.7.08-7.25

病房

对策四

2.跟踪检查临床应用情况

42

41

43

126

李福祥

WWW

2020.6.22-7.07

病房

对策三

3.与绩效考核挂钩

33

36

26

95

DDD

根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为135分，根据80/20原则，大于108分为主要因素

1.对策合并

对策1：

细化宣教资料，优化肠道准备流程

对策2：

建立肠镜前肠道清洁程度判断表

对策3：

肠道准备早期干预

对策4：

对护士进行肠道准备相关知识培训及考核

八、对策实施与检讨

1.对策1

对策一

对策名称

细化宣教资料，优化肠道准备流程

真因

肠道准备流程简单、宣教资料不直观

问题点

患者服药后未活动、缺乏相关知识

改善前：

1.肠道准备流程简单、宣教资料不直观，对护士及患者指导性不强。

2.宣教时未向患者提供书面的资料。

对策内容：

1.制定肠道准备宣教资料：

将饮食、活动、服药内容具体化、数字化、图文个性化。

2.优化肠镜前肠道准备流程：

增加了肠道准备示意图，开通微信公众号。

3.对患者宣教时采用口头和书面、视频

演示等形式。

对策实施︰

 负责人：

WWW

实施时间：

2020.05.7-5.31

实施地点：

病房

对策处置：

1.经效果确认，“细化肠道准备宣教资料、优化肠镜前肠道准备流程”为有效对策。

2.将流程纳入标准化内容及常规培训、考核以及日常质量控制中。

对策效果确认：

改善后患者对肠道准备知识，知晓率由65%提升至90%。

2.对策2

对策二

对策名称

建立肠镜前肠道清洁程度判断表

真因

无判断肠道清洁度评价指标

问题点

无判断肠道清洁度的客观指标

改善前：

1.病区无评价患者肠道准备是否达标的相关标准

2.护士对肠道准备是否符合要求无依据可循

对策内容：

1.制定肠镜前肠道清洁程度判断表

2.科室组织培训、考核。

3.增加内镜室肠道准备波士顿评价反馈表，做好患者肠道准备情况的及时反馈

对策实施︰

 负责人：

WWW

实施时间：

2020.6.1-6.21

实施地点：

病房

对策处置：

1.经效果确认，增加的“肠镜前肠道清洁程度判断表”为有效对策

2.列入专科知识培训、考核内容，新护士及轮转护士入科必须掌握

对策效果确认：

实施该项措施后，肠道准备的合格率由61.9%升到91.4%

3.对策3

对策三

对策名称

细肠道准备早期干预

真因

准备过程干预管理不到位

问题点

病史评估不全，无详细交接班

改善前：

1.病区对住院患者肠道准备的过程管理不重视，凭经验管理

2.护士执行肠道准备流程不统一

3.护士之间交接不详细

对策内容：

1.建立专科肠道准备SOP

2.增加病房白板交班

3.建立肠道准备患者评估单，了解影响肠道准备质量的因素，并与医生沟通解决

对策实施︰

 负责人：

WWW

实施时间：

2020.6.22-7.07

实施地点：

病房

对策处置：

1.经效果确认，进行“肠道准备早期

干预”为有效对策。

2.将专科肠道准备过程质量标准作为病区长期专科质量控制的内容。

对策效果确认：

1.实施后护士肠道准备流程执行规范率由74%提升至95%。

2.圈长带领大家再学习持续落实执行规范率

1.对策4

对策四

对策名称

对护士进行肠道准备相关知识培训及考核

真因

护士缺乏肠镜检查、肠道准备相关知识

问题点

对肠道准备相关知识掌握不多

改善前：

1.护士对肠道准备相关知识只知其然不知其所以然。

2.科室对护士未做系统的肠镜检查、肠道准备知识培训

对策内容：

1.查找文献，循证肠道准备方面知识

2.对护士进行系统的肠镜检查、肠道准备知识培训、考核、临床应用

3.采取多种形式的业务学习，如：

微课学习

对策实施︰

 负责人：

WWW

实施时间：

2020.7.08-7.25

实施地点：

病房

对策处置：

1、经效果确认，对“护士进行肠道准

备相关知识培训及考核”为有效对策

2、将“肠道准备相关知识培训及考核”列入专科知识考核内容，新护士及轮转护士入科必须掌握的内容

对策效果确认：

培训后护士肠道准备知识知晓率由73%提升至改善中94%，经过持续改善，提升至99%

九、效果确认

有形成果

1.改善后查检

查检2020年7月26日—8月31日行肠镜检查255例，其中I级Ⅱ级达标233例

内容

数量

百分比

累计百分比

1.护士督促不到位

7

31.8%

31.8%

2.服药后未活动

6

27.2%

59%

3.未做饮食准备

4

18.2%

77.2%

4.有便秘史

2

9.1%

86.3%

5.未按药物说明服药

2

9.1%

95.4%

6.自身疾病原因

1

4.6%

100.0%

2.改善前后柏拉图对比

2.1改善前

2.2改善后

3.目标达成率

目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%

 =[（0.914-0.619）÷（0.877-0.619）]×100%

=114.3%

进步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%

=（0.914-0.619）÷0.619×100%

=47.7%

4.改善前后流程对比

改善前

改善后

无形成果

项目

评分统计

活动前

活动后

总分

平均分

总分

平均分

活动信心

29

3.2

40

4.4

凝聚力

29

3.2

41

4.6

沟通技巧

30

3.3

38

4.2

QCC手法

25

2.8

38

4.2

专业知识

32

3.5

39

4.3

成就感

31

3.4

40

4.4

十、标准化

文件名称：

肠道准备标准流程

文件编号：

QCC-001

持有部门：

护理部、各临床科室

制定者：

XX科

审核者:

李士绅

核准者：

护理部

制定日期：

2020.9.15

审核日期：

2020.9.15

核准日期：

2020.9.15

执行日期：

2020.10.1

版次：

1

文件页数：

共1页

一、目的

使护理人员掌握肠道准备标准流程，提高肠道准备合格率，提高患者满意度。

二、操作流程

1.患者年龄、身高、体重、BMI指数、心理状态等

2.患者的饮食习惯、排便习惯

3.患者既往病史

评估

1.根据评估结果，遵医嘱使用药物

2.患者：

饮食准备、水杯、卫生纸、水瓶等

3.护士：

肠道准备宣教单

准备

操作

1.观察患者肠道清洁度

2.观察患者有无心慌、头晕不适

评价

1.早06:

00服用清肠液

2.两袋和爽加入2000mL50度以下开水中搅拌均匀

3.让患者每隔15分钟饮水200ml.

4.指导患者活动、按摩腹部

5.服药2小时未解大便使用开塞露

.

参看文献：

[1]张媛媛,钮美娥,