提高肠镜检查患者肠道准备合格率成果报告书.docx

1、提高肠镜检查患者肠道准备合格率成果报告书医院品管圈(QCC)活动成果报告书 圈 名：XXX圈 改善主题：提高肠镜检查患者肠道准备合格率 活动类别：护理 医疗 医技 行政后勤 活动类型：问题解决型 课题达成型 所属医院：XX医院 医院级别：三级综合医院 三级专科医院 二级医院 企业医院或民营医院 所属科室：XX科 活动时间：2020.03-2020.09 是否参赛：第一届 第二届 第三届 无问题解决型品管圈活动目录一、圈的介绍圈的组成圈名:XXX圈成立日期：2020.3成员：9人辅导员：OOO圈长：AAA平均年龄：31.8岁圈员及分工成员姓名职称工作年限学历主要分工圈长AAA组织、培训、策划、分

2、工、追踪圈员BBB培训、活动措施实施收集CCC记录、收集汇总、活动实施DDD活动措施实施收集、照片采集EEE会议记录、数据分析FFF活动措施落实、制作幻灯片GGG活动措施落实HHH活动措施落实WWW整理、培训、制作表格圈名意义XXX圈:“卫”同音“胃”意味着我们是XX科的小卫士，时时刻刻保卫着患者的健康。圈徽意义1.“胃” 代表着我们XX科，也代表着我们XX科的患者。2.六个心：代表着我们的爱心、细心、耐心、关心、贴心、责任心3.胃上的笑脸，体现患者的满意是我们最大的心愿。4.绿色代表健康与希望，让患者对健康的人生与生命的活力充满无限希望。二、主题选定选题过程本次活动主题 提高肠镜检查患者肠道

3、准备合格率名词定义及衡量指标定义：指口服或灌肠清洁肠道后，在肠镜下结肠3段(直肠一乙状结肠，降结肠一横结肠，升结肠一盲肠)的视野情况 ，采用波士顿评分量表，I级+级表示肠道清洁合格，级+IV级肠道清洁不合格4计算公式4杜红娣, 霍晓鹏,刘晓萱. 规范化护理操作流程在结肠镜检查前肠道准备中的应用效果J.解放军护理杂志, 2015(24): 57-60.评价指标波士顿量表选题背景与理由 1.肠道准备是电子肠镜检查前准备的必要环节和成功的关键之一。 2.肠道准备不充分会因视野不清导致27%漏诊率，其中包括四分之一的具有高癌变风险的腺瘤，甚至出现穿孔，出血等严重的并发症，一个合格的肠道准备至关重要。

4、3.临床上常用口服泻药的方法行肠道准备，但常忽略了泻药的正确服药方法及适用人群，没有个性化的指导，从而影响了病人肠道准备的效果。 4.有报道，结肠镜检查时的疼痛程度与患者的精神状态密切相关，有效的心理护理可调整患者的心理环境，提高疼痛阀值，耐受率及检查的成功率。三、活动计划拟定四、现况把握工作流程图 查检表肠道准备不合格查检查检表姓名床号年龄性别肠道准备合格不合格原因查检时间查检时间：2020年3月20日2020年4月20日查检地点：护士站查检人：FFF查检对象：护理记录查检内容：见查检表查检方式：问卷调查，观察备注：用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记制表人：FFF

5、制作日期：2020-3-20现状值=(肠道准备合格人数/肠道准备总人数)数x100%=(82/215)x100%=61.9%调查例数：共215例，其中82例肠道准备不合格患者调查时间：2020.03.202020.4.20,由责任护士随时检查调查方式：在规定时间内对纳入病例现场查检调查内容：患者肠道准备不合格率及不合格的类型改善前柏拉图肠道准备不合格查检汇总表内容数量百分比累计百分比1.护士督促不到位3239.0%39%2.服药后未活动1720.7%59.7%3.未做饮食准备1518.3%78%4.有便秘史911.0%89%5.未按药物说明服药56.1%95.1%6.自身疾病原因44.9%10

6、0.0%合计82100%结论根据二八原则本次活动重点改善将护士督促不到位、服药后未活动、未做饮食准备（78%）作为此次改善的重点。五、目标设定目标值设定201 9年9月30日XX科肠镜检查患者肠道清洁合格率为87.7%。设定理由圈员得分评分标准AAA5自己能独立解决5分需要一个部门配合3分需要多个部门配合1分CCC5FFF5EEE5BBB5DDD5GGG3HHH5WWW3合计41圈能力= 合计 100%=4145100%=86.7% 圈员满分目标值=现状值+改善值目标值=现况值（1-现况值 改善重点圈能力）*100%=0.619+（1-0.6190.780.867）*100%=87.7% 六、

7、解析1.为什么护士督促不到位鱼骨图2.为什么服药后未活动鱼骨图3.为什么未做饮食准备鱼骨图4.要因分析肠道准备合格率低圈员打分大骨中骨、小骨123456789总分备注人医生医护缺乏沟通31213112115不够重视11111211110临时加做21213112114护士发药不及时1111111119缺乏责任心11111212111不够重视11122121213交接班不详细32122211216缺乏肠道准备知识555555353413患者年龄大、活动不便21112213215饮食准备不到位31121231216依从性差1111111119服药后未活动555555555451料清肠药批号不同111

8、21211111配置温度不合适12332221119无服药说明12322221117宣传展板少11122111111相关资料流程简单、宣教资料不直观555555535432书面资料少22322232220用具无专用量杯22221111214无提示卡22111222215法宣教方式流于形式11121111110未示教与评价1111111119宣教简单、方法单一21111211212培训指导能力参差不齐21311212214无护士专项培训555355355414执行未及时补救措施22121112113无肠道清洁判断标准535555355415无绩效考核21111111110未进行反复宣教55535

9、5333376流程未进行病史评估555335353377执行不到位22221221216肠道准备干预管理不到位5353553537398环工作量大病人多1111111119治疗多21112122113患者身体环境便秘11113112112长期服药23121111113加床如厕不便23112111214圈员按1/3/5对各原因进行打分，总分为45分，按20/80原则，超过36分确认为要因5.真因验证真因验证一：肠道准备流程简单、宣教资料不直观时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法随机调查了23例肠道准备不合格患者，因流程简单、宣教资料不直观发生17例，占比73.9%验证结果肠

10、道准备流程简单、宣教资料不直观是真因真因验证二：无判断肠道清洁度评价指标时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法随机观察19例肠道准备不合格患者，其中16例表示不清楚清洁合格的大便性状，占比达84.2%验证结果无判断肠道清洁度评价指标是真因真因验证三：患者服药后未活动时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法现场观察26例肠道准备患者，9例服药后未活动，选取服药后活动的6例和未活动的6例观察肠道准备合格率，并进行统计分析验证结果患者服药后未活动是真因真因验证四：肠道准备过程干预管理不到位时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法随机调查了13例

11、肠道准备不合格患者，因肠道准备过程干预不到位8例，占比达61.5%验证结果肠道准备过程干预管理不到位是真因真因验证五：护士肠道准备知识缺乏时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法考核及观察法：对科室16名护士进行肠道准备相关知识考核，在考核90分以上及以下的护士中各选5人，观察两周内各自负责的肠道准备患者的肠道准备合格率进行统计分析验证结果护士肠道准备知识缺乏是真因真因验证六：无护士专项培训时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法调查了本科室16名护士询问培训计划，每周均有培训计划，培训均按计划进行验证结果无护士专项培训不是真因真因验证七：病人多时间 202

12、0.04.26-05.02调查者DDD验证方法随机观察法查检35例患者，32例患者均表示护士在进行肠道准备时反复宣教验证结果未进行反复宣教不是真因真因验证八：未进行病史评估时间 2020.04.26-05.02调查者DDD验证方法随机观察法调查了28例患者，有25例护士在行肠道准备均有评估验证结果未进行病史评估不是真因真因不良数百分比累计百分比流程简单、宣教资料不直观1724.6%24.6%无判断肠道清洁度评价指标1623.2%47.8%患者服药后未活动913.0%60.8%肠道准备过程干预管理不到位811.6%72.4%护士肠道准备知识缺乏68.7%81.1%无护士专项培训57.2%88.4

13、%未进行反复宣教45.8%94.2%对进行病史评估45.8%100%合计69100%真因验证查检数据显示，流程简单、宣教资料不直观，无判断肠道清洁度评价指标，患者服药后未活动，肠道准备过程干预管理不到位，护士肠道准备知识缺乏占81.2% ，根据“80/20”原则，将以上5项作为真因。七、对策拟定what why how 决策 采纳 who who when where 对策编号问题 真因 对策拟定 可行性 效果性 自主性 总分 拟定人 执行人 时间 地点 提高肠镜检查患者肠道准备合格率 肠道准备流程简单、宣教资料不直观1. 制定图文并茂的宣教单、示意图464342131AAAWWW2020.0

14、5.7-5.31病房 对策一2. 优化肠镜前肠道准备流程424644130BBBWWW2020.05.7-5.31病房 对策一3.组织培训、考核、跟踪临床应用424542129CCCWWW2020.7.08-7.25病房 对策四无判断肠道清洁度判断表1.建立肠镜前肠道清洁程度判断表424242126 DDDWWW2020.6.1-6.21病房 对策二2.对每名护士进行培训、考核、临床应用384638122 EEEWWW2020.7.08-7.25病房 对策四3. 让患者家属学会判断31323093FFF护士指导简单、患者服药后未活动1.指导患者/家属，口服洗肠液后活动的重要性，具体的活动注意事

15、项414140122 GGGWWW2020.05.7-5.31病房 对策一2.请床位医生配合讲解33362695HHH3.增加多种形式的健康教育的方式364145122 WWWWWW2020.05.7-5.31病房 对策一肠道准备过程干预管理不到位1. 建立肠道准备标准化流程424038121 AAAWWW2020.6.22-7.07病房 对策三2. 白板登记、班班交接患者的肠道准备的进度424240124 BBBWWW2020.6.22-7.07病房 对策三3.检查当日护士关注患者服药后具体排便情况，肠道清洁度是否符合检查要求464041127 CCCWWW2020.6.1-6.21病房 对

16、策二年轻护士肠道准备知识缺乏1.对年轻护士进行肠道准备相关知识培训及考核454242129 DDDWWW2020.7.08-7.25病房 对策四2.跟踪检查临床应用情况424143126 李福祥WWW2020.6.22-7.07病房 对策三3.与绩效考核挂钩33362695DDD 根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为135分，根据80/20原则，大于108分为主要因素1.对策合并对策1：细化宣教资料，优化肠道准备流程对策2：建立肠镜前肠道清洁程度判断表对策3：肠道准备早期干预对策4：对护士进行肠道准备相关知识培训及考核八、对策实施与检讨1.对策1对策一对策名称细化宣教资料，

17、优化肠道准备流程真因肠道准备流程简单、宣教资料不直观问题点患者服药后未活动、缺乏相关知识改善前：1.肠道准备流程简单、宣教资料不直观，对护士及患者指导性不强。2.宣教时未向患者提供书面的资料。对策内容：1.制定肠道准备宣教资料：将饮食、活动、服药内容具体化、数字化、图文个性化。2.优化肠镜前肠道准备流程：增加了肠道准备示意图，开通微信公众号。3.对患者宣教时采用口头和书面、视频演示等形式。对策实施负责人：WWW实施时间：2020.05.7-5.31实施地点：病房对策处置：1.经效果确认，“细化肠道准备宣教资料、优化肠镜前肠道准备流程”为有效对策。2.将流程纳入标准化内容及常规培训、考核以及日常

18、质量控制中。 对策效果确认：改善后患者对肠道准备知识，知晓率由65%提升至90%。2.对策2对策二对策名称建立肠镜前肠道清洁程度判断表真因无判断肠道清洁度评价指标问题点无判断肠道清洁度的客观指标改善前：1.病区无评价患者肠道准备是否达标的相关标准2.护士对肠道准备是否符合要求无依据可循对策内容：1.制定肠镜前肠道清洁程度判断表2.科室组织培训、考核。3. 增加内镜室肠道准备波士顿评价反馈表，做好患者肠道准备情况的及时反馈对策实施负责人：WWW实施时间：2020.6.1-6.21实施地点：病房对策处置：1.经效果确认，增加的“肠镜前肠道清洁程度判断表”为有效对策2.列入专科知识培训、考核内容，新

19、护士及轮转护士入科必须掌握 对策效果确认：实施该项措施后，肠道准备的合格率由61.9%升 到91.4%3.对策3对策三对策名称细肠道准备早期干预真因准备过程干预管理不到位问题点病史评估不全，无详细交接班改善前：1.病区对住院患者肠道准备的过程管理不重视，凭经验管理2.护士执行肠道准备流程不统一3.护士之间交接不详细对策内容：1.建立专科肠道准备SOP2.增加病房白板交班3.建立肠道准备患者评估单，了解影响肠道准备质量的因素，并与医生沟通解决对策实施负责人：WWW实施时间：2020.6.22-7.07实施地点：病房对策处置：1.经效果确认，进行“肠道准备早期干预”为有效对策。2.将专科肠道准备过

20、程质量标准作为病区长期专科质量控制的内容。 对策效果确认：1.实施后护士肠道准备流程执行规范率由74%提升至95%。2.圈长带领大家再学习持续落实执行规范率1.对策4对策四对策名称对护士进行肠道准备相关知识培训及考核真因护士缺乏肠镜检查、肠道准备相关知识问题点对肠道准备相关知识掌握不多改善前：1.护士对肠道准备相关知识只知其然不知其所以然。2.科室对护士未做系统的肠镜检查、肠道准备知识培训对策内容：1.查找文献，循证肠道准备方面知识2.对护士进行系统的肠镜检查、肠道准备知识培训、考核、临床应用3.采取多种形式的业务学习，如：微课学习对策实施负责人：WWW实施时间：2020.7.08-7.25实

21、施地点：病房对策处置：1、经效果确认，对“护士进行肠道准备相关知识培训及考核”为有效对策2、将“肠道准备相关知识培训及考核”列入专科知识考核内容，新护士及轮转护士入科必须掌握的内容 对策效果确认：培训后护士肠道准备知识知晓率由73%提升至改善中94%，经过持续改善，提升至99%九、效果确认有形成果1.改善后查检查检2020年7月26日8月31日行肠镜检查255例，其中I级级达标233例内容数量百分比累计百分比1. 护士督促不到位731.8%31.8%2. 服药后未活动627.2%59%3. 未做饮食准备418.2%77.2%4.有便秘史29.1%86.3%5.未按药物说明服药29.1%95.4

22、%6.自身疾病原因14.6%100.0%2.改善前后柏拉图对比2.1改善前2.2改善后3.目标达成率 目标达标率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100% =（0.914-0.619）（0.877- 0.619） 100% =114.3% 进步率 =(改善后-改善前)改善前100% =(0.914-0.619)0.619 100% = 47.7%4. 改善前后流程对比改善前改善后无形成果项目评分统计活动前活动后总分平均分总分平 均分活动信心293.2404.4凝聚力293.2414.6沟通技巧303.3384.2QCC手法252.8384.2专业知识323.5394.3成就感313.4404

23、.4十、标准化文件名称：肠道准备标准流程文件编号：QCC-001持有部门：护理部、各临床科室制定者：XX科审核者:李士绅 核准者：护理部制定日期：2020.9.15审核日期：2020.9.15核准日期：2020.9.15 执行日期：2020.10.1版次：1文件页数：共1页一、目的使护理人员掌握肠道准备标准流程，提高肠道准备合格率，提高患者满意度。二、操作流程1.患者年龄、身高、体重、BMI指数、心理状态等2.患者的饮食习惯、排便习惯3.患者既往病史评 估1.根据评估结果，遵医嘱使用药物2.患者：饮食准备、水杯、卫生纸、水瓶等3.护士：肠道准备宣教单准 备操 作1.观察患者肠道清洁度2.观察患者有无心慌、头晕不适评 价1.早06:00服用清肠液2.两袋和爽加入2000mL50度以下开水中搅拌均匀3.让患者每隔15分钟饮水200ml.4.指导患者活动、按摩腹部5.服药2小时未解大便使用开塞露.参看文献：1张媛媛,钮美娥,