中医内科临床诊疗指南颤病修订草案.docx
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中医内科临床诊疗指南颤病修订草案
中医内科临床诊疗指南
颤病
tremordisease
（稿件类型：
专家指导组审核稿）
（本稿件完成时间：
2017年3月10日）
目次
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草
本标准替代了（ZYYXH/T28-2008《颤病》），与ZYYXH/T28-2008相比主要技术变化如下：
----删除了单方验方（见2008年版的3.1）。
----删除了辨证论治中中药剂量的标注（见2008年版的2.1-2.6）。
----增加了中成药（见4.2.1）。
----增加了辩证论治中方剂循证医学证据等级（见4.1）。
----增加了其他疗法中艾灸、推拿治疗、太极拳等内容（见4.2.2，4.2.3,4.2.5）。
----修改了中医辨证分型及推荐方药中的内容（见4.1）。
本标准由中华中医药学会提出并归口。
本标准由泸州医学院附属中医医院负责起草，广东省中医院、成都中医药大学附属医院、安徽中医学院第一附属医院、广西中医药大学附属第一医院、云南省中医医院、西安中医脑病医院、辽宁中医药大学附属医院、西安市中医医院，上海中医药大学附属龙华医院，中国中医科学院中国医史文献研究所，广东省中医院中医循证医学与临床研究服务团队等11家单位参加起草。
本标准主要起草人：
杨思进，白雪，王饶琼，雒晓东，杨东东，杨文明，胡玉英，林亚明，宋虎杰，海英，张伟，邓兵，王凤兰，郭新峰，丁侃。
本标准于2008年7月首次发布，2017年3月第一次修订。
引言
本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施。
修订过程与任何单位、个人无经济利益关系。
本指南主要针对以震颤为主要表现的病证，主要包括帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等所表现出的以震颤为主的疾病，提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。
主要目的是推荐有循证医学证据的颤病中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。
目前国内“颤病中医临床诊疗指南”为中华中医药学会于2008年颁布，本次指南制修订旨在对中医颤病的诊断及治疗做一次梳理，明确颤病的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗规范。
本指南由中华中医药学会组织，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索CNKI数据库，筛选出符合纳入标准的文献，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，并提出推荐意见，初步制定出针对颤病的中医临床实践指南。
本指南是根据中医对颤病的中医药临床研究成果并结合专家经验制定。
针对的患者群体是震颤相关的患者（西医诊断主要包括帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等），提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。
颤病
1范围
本《指南》规定了颤病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本《指南》适用于颤病的诊断和治疗。
本指南适合中医科、中医脑病科、神经内科、老年病科等相关临床医师适用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
颤病tremordisease
颤病是指脑髓失充、肢体筋脉失控而发生以肢体或（和）头部摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的一类病证[1-4]。
轻者仅头摇或手足微颤；重者头部震摇大动，肢体颤动不止，或兼有项强，四肢拘急，失去生活自理能力。
颤病亦称“震颤”、“颤振”、“振掉”。
其症状表现与西医的帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等所表现出的震颤相类。
故以上疾病的中医、中西医结合治疗可参考本指南。
3临床诊断
3.1中医诊断
3.1.1病名诊断
颤病是指脑髓失充、肢体筋脉失控而发生以肢体或（和）头部摇动、颤抖，不能自制为主要临床表现的一类病证。
3.1.2证候诊断
基于《中医内科学》[2]、《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》[1]及颤病的临床特征，临床常见证候如下：
3.1.2.1风阳上扰
肢体颤动粗大，程度较大，不能自制，眩晕耳鸣，面赤耳躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。
舌质红，苔黄，脉弦。
3.1.2.2痰热动风
头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。
舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
3.1.2.3气血不足
头摇肢颤，面色苍白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。
舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。
3.1.2.4阳虚风动
头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。
舌质淡、舌苔薄白，脉沉迟无力。
3.2西医诊断
帕金森病、帕金森综合征的西医诊断参照《2015MDS临床诊断标准:
帕金森病》[5];
特发性震颤的西医诊断参照《2011AAN基于证据的指南更新-特发性震颤治疗指南》[6];
肝豆状核变性的西医诊断参照《2012EASL临床实践指南：
肝豆状核变性》[7];
甲状腺功能亢进的西医诊断参照《2008中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症的诊疗指南》[8]。
3.3中医鉴别诊断
颤病与瘛疭的鉴别：
瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤病是一种慢性疾病过程，以头、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状。
再结合病史分析，二者不难鉴别。
4临床治疗与推荐意见
4.1辨证论治
4.1.1风阳上扰证
病机：
肝阳上亢，风阳侵扰，筋脉失养。
治法：
平肝潜阳，息风止颤。
推荐方药：
天麻钩藤饮（出自《中医内科杂病证治新义》）[9-10]加减。
（推荐强度：
c，证据级别：
II）
常用药：
天麻，钩藤，牛膝，石决明，山栀，黄芩，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，茯神木等。
加减：
肝火偏盛，头痛面赤加龙胆草、夏枯草；痰多加竹沥、天竺黄；肾阴不足，腰膝酸软，眩晕耳鸣，用六味地黄丸加减；虚火上扰，口干舌燥用知柏地黄丸或大定风珠加减；心烦失眠，合酸枣仁汤加减；颤动不止，加僵蚕、全蝎。
4.1.2痰热动风证
病机：
痰热内蕴，热极生风，筋脉失养。
治法：
清热化痰，息风止颤。
推荐方药：
涤痰汤（出自《奇效良方》卷一，《证治准绳》）合羚角钩藤汤（出自《通俗伤寒论》卷二）加减[11-12]。
（推荐强度：
b，证据级别：
I）
常用药：
茯苓，人参，甘草，橘红，胆南星，半夏，枳实，石菖蒲，羚羊角，钩藤，桑叶，菊花，生地黄，白芍，贝母，竹茹，茯神木等。
加减：
胸闷，口吐痰涎，加白芥子；心烦易怒，加郁金、天竺黄、黄连、牡丹皮；胸闷脘痞，加瓜蒌皮、厚朴、苍术；神识呆滞，加石菖蒲、远志；大便不通，口苦，舌红苔黄腻，加生大黄、茵陈等；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；震颤较重，加天麻、生石决明、珍珠母、全蝎、地龙。
4.1.3气血不足证
病机：
气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：
益气养血，息风止颤。
推荐方药：
八珍汤加减（出自《瑞竹堂经验方》）[13-14]。
（推荐强度：
B,证据级别：
I）
常用药：
当归，熟地黄，川芎，白芍，人参，白术，茯苓，炙甘草等。
加减：
心悸，失眠，健忘，加远志、柏子仁、酸枣仁；疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花；胸闷脘痞，加半夏、白芥子、胆南星等。
震颤较重，加天麻、珍珠母。
食少纳呆，加砂仁后下，炒谷麦芽，焦神曲。
4.1.4阳虚风动证
病机：
阳气虚衰，失于温煦，筋脉失用。
治法：
补肾助阳，温煦筋脉。
推荐方药：
地黄饮子（出自《圣济总录》）[14-16]加减。
（推荐强度：
D,证据级别：
III）
常用药：
附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、石斛、肉苁蓉、五味子、白芍、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志。
大便稀溏，加干姜、肉豆蔻；肾阳衰微较甚，可用真武汤加减；心悸较甚，加远志、柏子仁。
4.2其他疗法
4.2.1中成药
（1）六味地黄丸[17]（熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮）：
具有滋阴补肾之功效，适用于肾阴虚为主的震颤。
丸剂：
每丸重9g。
口服,一次6-8丸，一日2-3次。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
（2）天麻钩藤颗粒[18]（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、盐制、益母草、桑寄生、首乌藤、茯苓）：
具有平肝息风，清热安神之功效，用于风阳上扰型颤证。
每袋装5g。
开水冲服，一次一袋，一日3次。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
4.2.2针灸
针刺治疗：
主穴：
头部舞蹈震颤控制区、运动区、风池、合谷、太冲、四神聪。
痰热动风证，选取百会、风池、合谷、阴陵泉、丰隆、太冲，百会、风池针用平补平泻法，余穴用泻法；阴虚风动证，选取百会、风池、合谷、阳陵泉、三阴交、太冲、复溜，百会、风池、合谷、阳陵泉针用平补平泻法，三阴交、复溜针用补法，太冲针用泻法；气血不足证，选取百会、风池、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲，百会、风池针用平补平泻法，内关、合谷、太冲针用泻法，足三里、三阴交针用补法；上肢震颤者，加内关、阳池、合谷、太冲，针用泻法；下肢震颤者，加内关、阳陵泉、足三里、太冲，足三里针用补法，余穴均用泻法；四肢紧张、强直挛急、屈伸困难者，加曲池、尺泽、合谷、阳陵泉、足三里、行间，行间、阳陵泉针用泻法，余穴均用平补平泻法[19-30】。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
灸法治疗：
选取关元、风府、太冲等穴位，采取直接灸、悬起灸方法[31-33]。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
4.2.3推拿治疗
选用通督推拿法、颜面部鱼际揉法、颜面部循经抹法、头面部腧穴捏揉法、点按法，腹部关元掌颤法等方法进行推拿治疗[34-35]。
可参照《中医康复技术》（普通高等教育“十一五”国家级规划教材）[36]。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
4.2.4康复训练
康复训练包括松弛呼吸训练、关节运动范围的训练、平衡训练、姿势恢复和肢体舒展训练、步态训练、日常生活能力训练[37]。
（推荐强度：
C,证据级别：
II）
4.2.5太极拳
建议患者平时锻炼太极拳，有助于改善其运动功能和生存质量[38]。
（推荐强度：
E,证据级别：
IV）
5预防和调护
颤病患者应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良刺激；饮食宜清淡、富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好；注意加强肢体功能训练，适当参加体育活动。
晚期卧床患者要预防褥疮的发生。
避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤病发生有重要意义[1-4]。
附录A
（资料性附录）
指南质量方法学策略
A1临床证据的检索策略
以“颤病”、“震颤”、“颤振”、“振掉”、“帕金森病”、“帕金森综合征”、“特发性震颤”、“肝豆状核变性”、“甲状腺功能亢进”、“诊断”、“治疗”、“辨证”、“中医药”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限近8年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。
根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献1564篇。
A2文献质量评价
对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。
（1）随机临床试验的评价：
结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据，Jaded评分大于3分的有5篇。
。
（2）非随机临床试验的评价：
采用MINORS条目评分。
评价指标共12条，每一条分为0-2分。
前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。
0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。
选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据，共计213篇。
很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等，此类归于非随机试验，共计352篇。
如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道，直接排除，不必用量表评估。
（3）Mata分析的评价：
采用AMSTAR量表进行文献质量评价。
每个条目评价结果分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”四种，并给予计分，如“是”为1分，“否”、“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，Amstar量表得0-4分为低质量，5-8分为中等质量，9-11分为高质量。
选择5分以上文献为证据，共计489篇。
A3证据评价分级和文献推荐级别
符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：
大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。
此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。
表1文献依据分级及推荐级别
中医文献依据分级
推荐级别
I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低
A至少2项I级研究结果支持
II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高
B仅有I级研究结果支持
III非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识
C仅有II级研究结果支持
IV非随机，历史对照和当代专家共识
D至少有1项III级研究结果支持
V病例报道，非对照研究和专家意见
E仅有IV级或V级研究结果支持
文献依据分级标准的有关说明：
（1）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准•中医临床诊疗指南编制通则》（送审稿）“证据分级及推荐强度参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志，2012；27（11）：
2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。
（2）推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。
强度以A级为最高，并依次递减。
（3）该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：
大样本：
≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。
小样本：
<100例的高质量的单篇。
（4）III级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。
IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。
V级中的“专家意见”仅指个别专家意见。
A4指南工具的评价
AGREE评测结果
包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。
4位专家对指南总体评价平均分为6.62分，并愿意推荐使用该指南。
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南京中医药大学;2011.
附件1:
改良的Jaded评分量表
随机序列的产生
1恰当：
计算机产生的随机数字或类似方法（2分）
2不清楚：
随机试验但未描述随机分配的方法（1分）
3不恰当：
采用交替分配的方法如单双号（0分）
随机化隐藏
1恰当：
中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、
密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）
2不清楚：
只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）
3不恰当：
交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以
及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）
4未使用（0分）
盲法
1恰当：
采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）
2不清楚：
试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）
3不恰当：
未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）
撤出与退出
1描述了撤出或退出的数目和理由（1分）
2未描述撤出或退出的数目或理由（0分）
附件2:
MINORS条目
序号
条目
提示
1
明确的给出了
研究目的
所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关
2
纳入患者的连
贯性
所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间
被纳入了（无排除或给出了排除的理由）
3
预期数据的收
集
收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据
4
终点指标能恰
当的反应研究
目的
明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标
准，同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评
估
5
终点指标评价
的客观性
对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标
的评价采用评价者双盲法。
否则，应给出未行盲法评价的理
由
6
随访时间是否
充足
随访时间足够长，使得能对终点指标及可能的不良事件进行
评估
7
失访率低于5%
应对所有的患者进行随访。
否则，失访的比例不能超过反映
主要终点指标的患者比例
8
是否估算了样
本量
根据预测结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局
的样本量及其95%可信区间，且提供的信息能够从显著统计学
差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较
9~12条适用于评价有对照组的研究的附加标准
9
对照组的选择
是否恰当
对于诊断性试验，应为诊断的“金标准”：
对于治疗干预性试
验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施
10
对照组是否同
步
对照组与试验组应是同期进行的（非历史对照）
11
组间基线是否
可比
不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有
相似性。
没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素
12
统计分析是否
恰当
用于计算可信区间或相对危险度（RR）的统计资料是否与研
究类型相匹配
附件3:
Newcastle-OttawaScale（NOS）文献质量评价量表
病例对照研究
注：
每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在“可
比性”上的条目最多可以有两个。
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