主管护师考试辅导外科护理学38.docx

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主管护师考试辅导外科护理学38

第三十八章　泌尿系结石病人的护理

　　·上尿路结石（肾和输尿管）

　　·下尿路结石（膀胱和尿道）

　　·上多于下

　　【大纲】

1.概述

（1）病因

（2）病理

2.上尿路结石

（1）临床表现

（2）辅助检查

（3）治疗要点

3.膀胱结石

4.护理

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节　概述

（一）病因

　　尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在——形成结石的主要因素。

　　1.流行病学因素（略）

　　2.尿液因素

（1）形成结石物质（钙、草酸或尿酸）排出过多。

（2）尿pH改变：

　　磷酸钙及磷酸镁铵结石——碱性尿中形成；

　　尿酸和胱氨酸结石——酸性尿中形成。

　　（3）尿中抑制晶体形成的物质不足。

　　（4）尿液浓缩。

　　【补充TANG】草酸盐——弱酸性或中性尿里易形成

　　【补充TANG】结石

　　富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影

　　贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

　　3.泌尿系局部因素

（1）尿路梗阻：

导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染加剧结石形成。

（2）尿路感染：

细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。

　　（3）尿路异物：

尿路内存有不可吸收的缝线、长期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附，还易继发感染而诱发结石。

（二）病理

　　1.梗阻——积水。

　　2.局部损伤——移行上皮水肿、增生、溃疡——诱发恶性变。

　　3.感染——最常见大肠杆菌。

第二节　上尿路结石

（一）临床表现

　　——主要：

与活动有关的疼痛和血尿。

　　1.疼痛

　　肾结石——肾区疼痛伴肋脊角叩痛。

　　结石活动或引起输尿管完全梗阻——肾绞痛。

　　肾盂内大结石及肾盏结石——无明显症状。

　　2.血尿——肉眼/镜下。

　　3.其他

　　结石引起严重肾积水——触到增大的肾脏。

　　继发急性肾盂肾炎或肾积脓——发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。

　　双侧上尿路完全梗阻——无尿。

（二）辅助检查

　　1.实验室

（1）尿液检查——镜下血尿。

（2）血液生化检查——代谢情况。

　　（3）结石成分分析——酸/碱性？

——制订预防措施的依据。

　　2.影像学检查

（1）泌尿系X线平片（95%）。

（2）B超。

　　（3）排泄性尿路造影（功能）。

可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，有无结石形成的局部因素。

　　（4）逆行肾盂造影。

仅适用于其他方法不能确诊时。

　　（5）肾图。

可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。

　　3.输尿管、肾镜

　　适用于：

其他方法不能确诊，或同时进行治疗时。

　　（三）治疗原则

　　1.非手术——结石＜0.6cm，光滑、无尿路梗阻或感染、肾功能正常者。

（1）止痛：

肾绞痛发作——注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、黄体酮。

（2）大量饮水：

每日尿量2000ml以上——有利于结石排出。

　　（3）控制感染：

抗生素。

　　（4）调节尿pH：

碱化或酸化尿液，口服枸橼酸钾或氯化铵。

　　（5）饮食调节（根据结石成分）。

　　（6）影响代谢的药物：

别嘌醇——降低尿酸。

　　2.体外冲击波碎石（ESWL）

　　大多数上尿路结石适用，最适宜于直径＜2.5cm。

　　方法：

　　在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石，使之粉碎，然后随尿流排出。

　　两次治疗间隔时间＞7日。

　　3.手术

（1）非开放手术：

　　①经皮肾镜取石或碎石术——直径＞2.5cm的肾结石。

　　②输尿管肾镜取石或碎石术——因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL的中、下段输尿管结石。

（2）开放手术：

　　仅少数需要——结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能。

　　【小结——上尿路不同直径结石的治疗TANG】

结石直径

处理

＜0.6cm

A.喝水、药物溶石

0.6～2.5cm

B.体外冲击波（ESWL）

＞2.5cm

C.经皮肾镜、输尿管肾镜取石或碎石术

第三节　膀胱结石

　　1.临床表现——膀胱刺激症状：

尿频、尿急和排尿终末疼痛。

　　【典型症状】排尿突然中断，并感疼痛，常放射至阴茎头部和远端尿道，变换体位又能继续排尿。

终末血尿，合并感染可出现脓尿。

　　直肠指诊：

可扪及结石。

　　提前学习TANG：

膀胱结石——终末血尿

　　2.辅助检查

　　——①X线；②B超；③膀胱镜。

　　3.治疗原则

　　多数：

膀胱镜、液电效应、超声或弹道气压碎石。

　　少数：

手术。

第四节　护理

　　一、护理评估（略）

　　二、护理措施

（一）非手术

　　1.大量饮水——每日3000ml以上。

尽可能维持每日尿量在2000～3000ml。

　　2.注意碎石排出情况，宜用过滤网过滤尿液。

　　3.指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位：

　　巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后——患侧卧位48～72小时，以后逐渐间断起立——防止碎石屑快速排出形成石街。

（二）手术治疗

　　1.术前

　　输尿管切开取石的病人，术前1小时摄腹平片，进行结石定位。

拍摄后应保持定位时的体位。

　　2.术后

　　肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周——减轻肾的损伤，防止再发出血。

　　肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起感染。

必须冲洗时，应严格无菌操作，低压冲洗，冲洗量不超过5～10ml。

　　（三）健康教育

　　1.大量饮水：

　　保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。

　　2.解除局部因素：

尽早解除尿路梗阻、感染、异物。

　　3.饮食指导

　　·含钙结石——限制含钙（牛奶等）、草酸成分多的食物（浓茶、菠菜等）。

　　·尿酸结石——不宜食用含嘌呤高的食物（动物内脏）。

　　4.药物：

　　碱化或酸化尿液。

　　5.预防骨脱钙

　　鼓励长期卧床者功能锻炼——防止骨脱钙，减少尿钙排出。

　　6.甲状旁腺功能亢进者——摘除腺瘤或增生组织。

　　【实战演习·自己做题】

　　肾结石病人的主要症状是

　　A.活动后镜下血尿

　　B.排尿困难

　　C.尿频、尿急

　　D.尿失禁

　　E.无痛性血尿

『正确答案』A

『答案解析』肾结石病人的主要症状是疼痛伴血尿。

　　输尿管结石的表现特点为

　　A.肾盂积水

　　B.少尿无尿

　　C.肾绞痛＋镜下血尿

　　D.肾区包块

　　E.肾后型肾功能不全

『正确答案』C

『答案解析』输尿管结石病人活动或肾绞痛后，出现肉眼或镜下血尿，以镜下血尿多见。

　　在碱性尿液中最容易形成的结石是

　　A.尿酸结石

　　B.草酸结石

　　C.磷酸钙结石

　　D.胱氨酸结石

　　E.黄嘌呤结石

『正确答案』C

『答案解析』尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成。

　　为预防结石复发，需要酸化尿液的结石类型是

　　A.草酸盐结石

　　B.尿酸结石

　　C.黄嘌呤结石

　　D.胱氨酸结石

　　E.磷酸盐结石

『正确答案』E

『答案解析』需要酸化尿液的结石类型是磷酸盐结石.

　　泌尿系结石最容易引起的病理生理变化是

　　A.尿路梗阻和感染

　　B.酸碱平衡失调

　　C.肾功能不全

　　D.诱发癌变

　　E.电解质紊乱

『正确答案』A

『答案解析』泌尿系结石最容易引起的病理生理变化是尿路梗阻和感染。

　　排尿过程中突然尿流中断，疼痛剧烈，改变体位后又可排尿的是

　　A.肾结石

　　B.输尿管结石

　　C.膀胱结石

　　D.后尿道结石

　　E.前尿道结石

『正确答案』C

『答案解析』膀胱结石症状和体征主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急和排尿终末疼痛。

典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，常放射至阴茎头部和远端尿道，变换体位又能继续排尿。

　　结石引起肾绞痛时，应首先采用

　　A.抗感染治疗

　　B.手术取石

　　C.中西医排石治疗

　　D.解痉止痛

　　E.给予镇静药物

『正确答案』D

『答案解析』肾绞痛发作时单独或联合应用药物，如注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞药、黄体酮等可缓解肾绞痛。

　　患者女性，因骨折卧床一个月后发现有泌尿系结石，该病人患泌尿系结石的原因可能是

　　A.肾功能不全

　　B.液体摄入不足

　　C.血液循环减慢

　　D.活动少而增加骨钙质的游离

　　E.饮用水的成分

『正确答案』D

『答案解析』鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。

　　肾结石的护理，错误的是

　　A.每日饮水3000ml以上

　　B.巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后即健侧卧位

　　C.用过滤网过滤尿液，注意碎石排出情况

　　D.肾绞痛的病人可给予解痉止痛药

　　E.酸化或碱化尿液

『正确答案』B

『答案解析』体外冲击波碎石治疗后应患侧卧位。

　　关于B超检查在诊断尿路结石方面的价值，哪项是错误的

　　A.能发现尿路X片不能显示的小结石和透光结石

　　B.能发现结石所致的肾脏结构改变

　　C.可直接显示双肾功能改变

　　D.可用于无尿、慢性肾衰竭患者

　　E.可用于对碘剂过敏或孕妇合并结石患者

『正确答案』C

『答案解析』B超检查能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。

排泄性尿路造影可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，有无结石形成的局部因素。

　　B型题

　　A.尿流突然中断

　　B.排尿困难

　　C.膀胱刺激症状

　　D.镜下血尿

　　E.肾绞痛

　　1.膀胱结石的典型症状是

『正确答案』A

『答案解析』膀胱结石的典型症状是尿流突然中断。

　　2.输尿管结石梗阻时会出现

『正确答案』E

『答案解析』输尿管结石梗阻时会出现肾绞痛。

　　A.肾肿瘤

　　B.肾结石

　　C.尿道损伤

　　D.膀胱肿瘤

　　E.前列腺增生

　　1.先疼痛后血尿常见于

『正确答案』B

『答案解析』先疼痛后血尿常见于肾结石。

病人活动或肾绞痛后，出现肉眼或镜下血尿。

　　2.尿道滴血是由于

『正确答案』C

『答案解析』尿道滴血是由于前尿道损伤。