执业药师 调节水电解质酸碱平衡药与营养药.docx
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执业药师调节水电解质酸碱平衡药与营养药
第九章 调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
一、调节水、电解质平衡药（钠、钾、镁、钙）
二、调节酸碱平衡药
三、葡萄糖与果糖
四、维生素
五、氨基酸
第一节 维生素
维生素不提供热能，但参与新陈代谢和生化反应。
一、药理作用与临床评价
1.脂溶性——维生素A、D、E和K。
脂肪吸收不良的情况下（如胆汁酸缺乏、胰腺功能不全）皆可缺乏。
代谢极慢，超过剂量即可产生毒性。
2.水溶性——维生素B1、B2、烟酸、B4、B6、B12、维生素C、烟酰胺、叶酸、泛酸。
通过辅酶维持代谢和生理功能。
（一）作用特点
1.脂溶性维生素
（1）维生素A
人体视网膜的杆状细胞感光物质——视紫质的生物合成前体，如体内缺乏——夜盲症。
①视黄醛——视觉。
②视黄醇——生殖。
③视黄酸——其他：
上皮和骨骼的生长。
（2）维生素D：
促进小肠对钙的吸收。
缺乏时人体吸收钙、磷能力下降，成骨作用受阻。
①婴儿和儿童——佝偻病。
钙化不良导致佝偻病患者的骨骼异常疏松，产生特征性畸形。
②成人——骨软化病或成人佝偻病，最多见于妊娠期或哺乳期。
（3）维生素E：
促进生殖力，促进性激素分泌。
①男性精子活力和数量增加。
②女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产。
缺乏——睾丸萎缩和上皮细胞变性，孕育异常。
（4）维生素K——造血系统药物时已讲过TANG。
维生素K1——肝脏合成凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X。
用于防治维生素K1缺乏所致的出血，香豆素类（华法林）或水杨酸类过量。
维生素K2尚具有镇痛作用。
应用广谱抗菌药物（头孢菌素类）可致肠道菌群改变，造成维生素B和K合成受阻——补充。
【立即小结TANG】脂溶性维生素主要治疗什么病？
维生素
主要应用
A
夜盲症
D
佝偻病、骨软化病
E
流产
K
止血（INR>20，10mg静注）
2.水溶性维生素
（1）维生素B1：
参与糖代谢及神经、心脏系统功能。
缺乏时，依次出现：
A.神经系统反应（干性脚气病）
B.心血管系统反应（湿性脚气病）
C.韦尼克脑病
D.多发神经炎性精神病
【补充TANG——脚气病】
中医命名为“脚气病”是粗浅描述症状造成的混乱。
英文名为Beriberi，其名来自斯里兰卡最大民族僧伽罗族的语言，也是斯里兰卡的官方语言，意为“极度虚弱”。
（2）维生素B2（核黄素）：
参与细胞氧化还原系统传递氢的反应，促进脂肪、糖、蛋白质代谢。
缺乏时出现：
A.咽喉炎、口角炎、舌炎、唇炎；
B.面部脂溢性皮炎、躯干和四肢皮炎（非特有）；
C.贫血和神经系统症状；
D.角膜血管增生和白内障形成、阴囊炎、阴道炎。
（3）烟酸——【再回首TANG】心血管系统之调血脂药
烟酸
①影响胆固醇合成，大剂量降低血清胆固醇及三酰甘油。
可抑制极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，减少LDL-ch、升高HDL-ch——用于血脂异常者。
②烟酸缺乏——影响细胞正常呼吸和代谢——糙皮病。
（4）维生素B6，缺乏导致：
A.皮肤——眼、鼻和口部皮肤脂溢样皮肤损害，伴有舌炎和口腔炎。
B.神经系统——周围神经炎、伴有关节肿胀和触痛，特别是腕关节肿胀（腕管病）。
（5）维生素C，用于防治：
A.坏血病、牙龈出血；
B.传染疾病及紫癜的辅助治疗；
C.慢性铁中毒——维生素C促进去铁胺对铁的螯合，使铁的排出加速。
（6）叶酸
①巨幼细胞贫血、血小板减少症——造血系统药物时已讲过TANG。
②同型半胱氨酸（Hcy）升高与高血压和妊娠期高血压的发病机制密切相关，补充叶酸和维生素B12能使Hcy下降，进而使脑卒中风险显著下降。
【立即小结TANG】水溶性维生素（6）主要治疗什么病？
维生素
主要应用
B1
脚气病
B2
咽喉/口/舌/唇/皮炎
烟酸（B3）
调血脂、糙皮病
B6
脂溢样皮肤损害，舌炎、口腔炎。
周围神经炎伴有腕关节肿胀（腕管病）
C
坏血病、牙龈出血；传染病及紫癜
叶酸
巨幼细胞贫血；降低高血压脑卒中风险
【记忆TANG】
一气之下，两唇发炎。
六神无主，皮脂冒烟。
（二）典型不良反应
1.脂溶性维生素（A、D、E、K）
（1）维生素A——
A.急性中毒：
异常激动、嗜睡、复视、颅内压增高。
B.慢性中毒：
疲乏、软弱、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥或瘙痒、体重减轻、四肢疼痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛。
（2）维生素D——低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨硬化。
（3）维生素E——视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、疲乏、软弱。
出血倾向；改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺）；改变免疫功能；影响性功能；血栓危险。
（4）维生素K1——造血系统药物时已讲过：
溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。
2.水溶性维生素（B、C）
（1）维生素B1——过敏性反应或休克。
（2）维生素B2（核黄素）——尿呈黄色。
（3）维生素B6——严重周围神经炎，神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活。
（4）维生素C——结石。
头晕、晕厥。
（5）烟酸
①强烈的扩张血管作用（前列腺素介导），可致恶心、呕吐、腹泻、发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红等；大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常——缓解：
小剂量的缓释制剂，或合用阿司匹林、布洛芬。
②高尿酸血症——严重痛风者禁用。
【再回首TANG】心血管系统之调血脂药
【小结TANG】维生素的不良反应
维生素
不良反应
A
A.急性：
激动、嗜睡、复视、颅压增高
B.慢性：
毛发干枯脱落、皮肤干燥瘙痒、体重减轻、四肢疼痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛
D
烦躁哭闹、惊厥、骨硬化
E
改变内分泌代谢、乳腺肿大、影响性功能、类流感样综合征、视物模糊、疲乏、软弱、出血倾向、改变免疫功能
K
溶血性贫血、黄疸
维生素
主要不良反应
B1
过敏或休克
B2
尿呈黄色（核黄素）
烟酸（B3）
扩张血管——面部潮红；高尿酸血症——痛风
B6
严重周围神经炎
C
结石。
头晕、晕厥
二、用药监护
（一）区分维生素的预防与治疗
已有充分平衡膳食的健康者，另行补充维生素并无受惠之处。
应用低热量膳食者——需补充。
（二）合理掌握维生素剂量
剂量过大，在体内不易吸收，甚至有害，出现不良反应/事件。
不宜将维生素作为“补药”，以防中毒。
对儿童应用的维生素A、D和鱼肝油剂量要严格掌握，以防不良反应。
（三）注意联合用药的影响
（1）长期应用抗结核病药异烟肼等，可致体内B6大量排泄而缺乏——补充B6，防治神经系统不良反应（周围神经炎、视神经炎）。
（2）贫血儿童服用维生素C过量，促进铁向二价铁转化，提高硫酸亚铁吸收量。
（3）长期服用抗血小板药阿司匹林可促使维生素C排泄增加，导致维生素C缺乏。
（四）选择适宜的服用时间
维生素B2的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，降低生物利用——餐后服用。
1.大剂量应用下列哪种维生素时，可使尿液呈黄色
A.维生素B1
B.维生素B2
C.维生素B6
D.维生素C
E.叶酸
『正确答案』B
『答案解析』维生素B2（核黄素）——尿呈黄色。
A.防治坏血病
B.防治佝偻病
C.防治夜盲症
D.习惯性流产的辅助治疗
E.防治唇干裂
2.维生素D3
3.维生素E
4.维生素A
5.维生素B2
6.维生素C
『正确答案』BDCEA
『答案解析』
A.视黄醛
B.视黄酸
C.维生素A
D.视黄醇
E.烟酸
7.对视网膜的功能起重要作用
8.对视觉起作用
9.对生殖过程起作用
10.不属于维生素A的分子形式
11.有强烈的扩张血管作用
『正确答案』CADEE
『答案解析』①视黄醛——视觉。
②视黄醇——生殖。
③视黄酸——其他：
上皮和骨骼的生长。
A.角膜软化症
B.成人佝偻病
C.脚气病
D.坏血病
E.糙皮病
12.烟酸缺乏时引起
13.维生素A缺乏时引起
14.维生素B1缺乏时引起
『正确答案』EAC
『答案解析』烟酸缺乏——影响细胞正常呼吸和代谢——糙皮病。
维生素A缺乏所形成的角膜软化症。
维生素B1：
缺乏时，依次出现：
①神经系统反应（干性脚气病）；②心血管系统反应（湿性脚气病）；③韦尼克脑病；④多发神经炎性精神病。
第二节 调节水、电解质平衡药
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.钠
（1）调节体液渗透压、电解质平衡和酸碱平衡：
A.通过钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞内部。
B.调节体内水恒定——钠多则水增加，钠少则水减少——摄入过多食盐，易发生水肿；过少则易引起脱水。
C.钠在肾脏被重吸收后，与氢离子交换，清除体内的二氧化碳，保持体液的酸碱度恒定。
（2）维持血压。
（3）影响肌肉运动、心血管功能及能量代谢。
钠不足时，神经肌肉传导迟钝，肌无力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。
（4）肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸形成。
I.高钠血症——血钠＞145mmol/L。
原因：
①失水＞失钠。
静滴甘露醇、山梨醇——渗透性利尿——高钠血症。
水分摄入不足；钠输入过多。
②水转入细胞内——剧烈运动、抽搐——乳酸性酸中毒：
糖原分解为小分子乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内。
③原发性醛固酮或皮质醇增多症——钠潴留。
II.低钠血症——血钠＜135mmol/L。
氯化钠——可补充血容量和钠离子，用于：
①缺盐性失水症（大面积烧伤、创伤、严重腹泻或呕吐、大出血、大量发汗）和低钠血症；
②大量出血而无法紧急输注血液时，可滴注氯化钠以维持血容量。
【氯化钠——用法与用量】静脉滴注：
（1）用于高渗性失水：
所需补液总量（L）＝[血钠浓度（mmol/L）－142]/血钠浓度（mmol/L）×0.6×体重（kg），第1天补给半量，余量在以后2～3天内补给。
（2）用于等渗性失水，给予等渗溶液。
（3）用于低渗性失水，血钠低于120mmol/L或出现中枢神经系统症状时——3%～5%氯化钠注射液缓慢滴注，在6h内将血钠浓度提高至120mmol/L以上。
（4）用于低氯性碱中毒，给予0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液（林格液）。
2.钾
体内98%的钾存在于细胞内。
心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。
正常：
3.5～5.5mmol/L。
·血清钾过高——抑制心肌——使心脏在舒张期停搏；
·血清钾过低——兴奋心肌——使心脏在收缩期停搏。
对神经肌肉的作用与心肌相反。
（1）高钾血症——血钾＞5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。
常见于：
①肾排钾功能障碍或病理情况（急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足）。
②细胞内钾移出（溶血、组织损伤）。
③补充钾剂过多。
④应用留钾利尿剂、抗肿瘤药；精氨酸。
（2）低钾血症——血钾＜3.5mmol/L。
常见于：
①钾摄入减少、钾排出过多。
②细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中毒、碱中毒。
③排钾利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂（哌唑嗪等）、双膦酸盐（帕米膦酸钠等）、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。
在电解质紊乱（低钾血、低镁血）下，服用抗过敏药（阿司咪唑等）、促胃肠动力药（西沙必利）、氟喹诺酮类（XX沙星）、延长心肌复极药（奎尼丁等）极易引起——尖端扭转型室性心动过速。
【主要药物】
（1）氯化钾——【注意事项】
严禁肌注和直接静脉注射！
！
仅可静滴（稀释后）。
静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过750mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。
口服钾盐——用于轻型低钾血症或预防性用药。
成人一日最大剂量为6g（80mmol）。
（2）枸橼酸钾
【适应证】低钾血症；泌尿系结石。
（3）门冬氨酸钾镁——含钾、镁和运载钾进入细胞的载体
①钾离子——改善心肌代谢，维持心肌收缩张力。
②镁离子——保持细胞内钾含量。
【适应证】
①低钾血症
②心——低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全
③肝——肝炎、肝细胞功能不全
3.镁
参与体内糖代谢及呼吸酶的活性。
与钾、钙、钠离子协同作用，共同维持：
①肌肉神经系统的兴奋性；
②心肌的正常结构与功能。
低血镁症——血镁＜0.75mmol/L，原因：
（1）镁摄入不足、丢失过多及在体内分布异常。
（2）药物——利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂（环孢素）、质子泵抑制剂。
低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流——单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾——记忆：
美甲TANG。
【硫酸镁】
①子痫、子痫前期的首选药——妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。
②用于低镁血症。
4.钙
维持正常的神经传导、肌肉伸缩与舒张、神经－肌肉传导功能。
生理功能（TANG：
低钙高钾镁氟）：
（1）使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。
对于高钾血症，紧急措施——立即静注10%葡萄糖酸钙。
（2）高浓度钙与镁离子存在竞争性拮抗——镁中毒解救。
（3）与氟化物形成氟化钙——氟中毒解救。
（4）钙——参与凝血过程；参与肌肉收缩；参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌；钙——骨骼构成。
I.高钙血症——血钙＞2.75mmol/L。
病因：
（1）甲状旁腺激素依赖性\非甲状旁腺激素依赖性
（2）恶性肿瘤、肾衰竭、肢端肥大症
（3）应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂
II.低钙血症——血钙＜2.2mmol/L（8.8mg/L）。
（1）甲状旁腺功能减退。
（2）肾衰竭。
（3）恶性肿瘤伴发。
（4）横纹肌溶解症。
（5）维生素D代谢障碍。
（6）急性出血坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀成皂钙。
（6）应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素等；长期应用抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。
氯化钙——适应证：
（1）低钙血症、钙通道阻滞剂中毒（心功能异常）。
血钙过低——手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛。
（2）作为强心剂，用于心脏复苏。
（3）甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。
【注意事项】
（1）应先纠正低血钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性。
（2）氯化钙最好通过中心导管给予（周围静脉注射有可能导致动脉硬化或外渗）。
不宜皮下或肌内注射，静脉注射时宜稀释后缓慢注射（强刺激性）；若注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠局部冲洗，予氢化可的松、1%利多卡因注射液注射。
（二）典型不良反应
1.钠盐——高血压、心动过速、水钠潴留，组织水肿。
电解质平衡失调（高钠、低钾、碳酸氢盐丢失）。
2.钾盐——高钾血症。
静滴过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降。
直接静注可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死。
3.钙盐——兴奋心脏，心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。
全身发热感、皮肤发热、血管扩张。
4.镁盐——高镁血症、肺水肿。
（三）禁忌证
1.氯化钠——禁用于妊娠期高血压者。
2.氯化钾——禁用于肾功能不全者。
3.氯化钙——禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中毒衰竭者。
二、用药监护
1.警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速——致命性室颤和猝死的预兆。
2.浓氯化钠用于治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，要在15～30min滴毕——否则起不到降低颅压作用。
【小结TANG】一组正常值
（1）钠——细胞外；高：
＞145mmol/L；低：
＜135mmol/L。
（2）钾——细胞内。
正常：
3.5～5.5mmol/L。
高：
＞5.5mmol/L；>7.0mmol/L——严重高钾血症。
低：
＜3.5mmol/L。
（3）镁：
低＜0.75mmol/L。
（4）钙：
高＞2.75mmol/L；低＜2.2mmol/L。
【单元测试·解析】
1.低钾血症伴低镁血症时，应该
A.单纯补钾，不补镁
B.补镁后补钾
C.单纯补镁，不补钾
D.不做特殊处理，监测即可
E.大剂量补钾
『正确答案』B
『答案解析』低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流——单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾。
2.下列对静脉补钾的浓度和速度描述正确的是
A.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过750mg/h
B.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过750mg/h
C.浓度一般不超过20mmol/L，滴速不超过550mg/h
D.浓度一般不超过30mmol/L，滴速不超过550mg/h
E.浓度一般不超过40mmol/L，滴速不超过750mg/h
『正确答案』E
『答案解析』静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过750mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。
3.氯化钠禁用于
A.严重的低钠血症
B.低渗性失水
C.高渗性失水
D.等渗性失水
E.妊娠高血压患者
『正确答案』E
『答案解析』氯化钠——禁用于妊娠期高血压者。
4.应用地高辛或其他强心苷期间，输入大剂量葡萄糖时应同时注意
A.补钾
B.补钠
C.补钙
D.补镁
E.补锌
『正确答案』A
『答案解析』排钾利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂（哌唑嗪等）、双膦酸盐（帕米膦酸钠等）、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。
5.高钠血症是指
A.血钠＞130mmol/L
B.血钠＞135mmol/L
C.血钠＞140mmol/L
D.血钠＞145mmol/L
E.血钠＞150mmol/L
『正确答案』D
『答案解析』高钠血症——血钠＞145mmol/L。
6.细胞内液的主要阳离子是
A.钠
B.钾
C.钙
D.镁
E.锌
『正确答案』B
『答案解析』体内98%的钾存在于细胞内。
心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。
[7－11]
A.氯化钠
B.氯化钾
C.氯化钙
D.枸橼酸钾
E.门冬氨酸钾镁
7.应用强心苷或停用后7日内禁用
8.严禁肌注和静脉推注，严格控制滴速
9.静滴过量可消除噻嗪类利尿剂的利尿和降压作用
10.可用于急性黄疸性肝炎的辅助治疗
11.可用于防治泌尿系结石
『正确答案』CBAED
『答案解析』氯化钙——禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中毒衰竭者。
静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过750mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。
静脉滴注氯化钠过量可消除噻嗪类利尿剂的利尿和降压作用，同时可降低硝普钠的疗效。
枸橼酸钾用于低钾血症；泌尿系结石。
第三节 调节酸碱平衡药
人体酸碱度偏离正常（pH7.31～7.39），称之酸碱平衡失调。
1.代谢性酸中毒
2.代谢性碱中毒
3.呼吸性酸中毒
4.呼吸性碱中毒
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.调节酸平衡药——碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇。
（1）碳酸氢钠——最常用：
①与氢离子反应生成二氧化碳和水，二氧化碳经肺排出，以纠正代谢性酸中毒。
②碱化尿液，促使尿酸、磺胺类、氟喹诺酮类、阿昔洛韦、血红蛋白不易在尿液中形成结晶；并减少尿酸盐、胱氨酸、黄嘌呤盐结石的形成。
③氨基糖苷类在碱性环境下抗菌活性增加，并减少肾毒性。
【适应证】
调节酸平衡药——碳酸氢钠（最常用）。
①代谢性酸中毒；胃酸过多。
②碱化尿液——预防尿酸性肾结石、减少磺胺药的肾毒性、急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管。
③巴比妥类、水杨酸类及甲醇中毒。
（2）乳酸钠注射液——效果欠佳。
碳酸氢根与碳酸作用生成乳酸和碳酸氢钠：
①乳酸在细胞内氧化成CO2和H2O。
②碳酸氢钠与酸起缓冲作用。
2.调节碱平衡药
——氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸——酸化体液和尿液，纠正碱中毒。
（二）典型不良反应——几无可考点，略。
（三）禁忌证
1.碳酸氢钠——溃疡出血者禁用。
2.氯化铵——增加血氨浓度，肝功能不全者禁用。
二、用药监护
在治疗代酸尤其是乳酸性酸中毒时，给予碳酸氢钠后——大量二氧化碳——扩散进入细胞——加剧细胞内酸中毒。
在治疗伴随有机酸-乳酸代酸时，纠正动脉血pH后，人体会重新对酸类进行新陈代谢，存在过碱化风险。
第四节 葡萄糖与果糖
―、药理作用与临床评价
1.葡萄糖，用于：
（1）基本应用：
补充热量。
（2）高钾血症——糖原合成消耗钾离子。
【注意】葡萄糖可诱发或加重洋地黄类强心苷中毒。
机制：
葡萄糖合成糖原，同时消耗钾，增强地高辛毒性——预防：
补钾。
（3）利尿、脱水
——静滴高渗透压的25%～50%葡萄糖。
用于——脑水肿（脑出血、脑外伤）、颅内压增高、眼压升高和青光眼。
缺点：
作用不持久，可产生“反跳”现象。
（4）维持和调节腹膜透析液渗透压。
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