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河北省新型农村合作医疗制度
［河北省社科联民生调研课题课题编号：
200801022］
河北省新型农村合作医疗制度
保障能力研究报告
张绍军
一、引言
中共中央总书记胡锦涛强调指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。
在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。
”将医疗卫生事业的目标明确定位于在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，同时也规定了要建设一个让人人享有基本卫生保健服务、提高人民健康水平的卫生服务体系的目标。
新型农村合作医疗是国家为缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题而实施的一项重大决策，作为卫生服务体系的重要组成部分，担负着保障农民健康的重任，也是实现理想目标的基础。
河北省新型农村合作医疗自2003年实施以来，取得了良好的社会效果。
但是，也存在一些问题，最突出的一点就是保障水平较低。
定量测量河北省新型农村合作医疗保障能力，明确供给与需求的实际差距，是一项既具有理论意义也具有现实意义的研究课题。
本文在实地调查研究、统计数据和文献研究的基础上，通过对参合农民、试点县（市）和河北省这三个层次的数据分析，对河北省新型农村合作医疗保障水平进行评估，旨在为该项制度的完善和全面推广提供决策参考。
二、数据来源
本文的样本数据来源于2007年8月本课题组组织的农村新型农村合作医疗制度调查。
本次调查根据河北省基本状况与各地经济发展水平，选择石家庄、唐山作为经济较为发达地区的样本代表，衡水、邢台、邯郸作为经济一般水平地区的样本代表，承德、张家口作为经济落后地区的样本代表。
在这七个市中选择有代表性七个县。
到各被调查新型农村合作医疗试点县（市）首先与当地政府部门主管领导座谈，并收集官方文件、报告等文献数据。
然后在这七个县中选择一到两个村，一共选择了八个村。
以这八个村的所有参合农民代表作为河北省所有参合农民的样本代表。
这一阶段的抽样方法是采用非概率抽样的方法，被调查的市、县、村是主观概率抽样方法选择的。
从上述七市八村的所有参合农民中采取偶遇抽样（方便抽样）和滚雪球抽样的方法抽取800位参合农民，采取入户问卷调查以收集参合农户和农民相关数据。
调查的主要内容包括试点县（市）政府部门的调查和参合农民的调查两个部分。
对政府的调研主要包括本县（市）的经济发展水平、制度运行情况（制度实施方案、基金收支状况、医疗费用补偿结构和补偿水平等）、卫生服务体系建设等；户调查则全面涵盖了农户的家庭经济收入水平、各家庭成员的人口特征、家庭成员健康状况、参加新型合作医疗情况、医疗设施利用情况和医疗花费情况等内容。
三、河北省新型农村合作医疗制度保障能力分析
（一）河北省新型农村合作医疗总体保障水平分析——基于城乡比较的视角
1、河北省新型农村合作医疗保障水平
社会保障水平指一定时期内一国（地区）社会成员享受社会保障的高低程度，其主要衡量指标是社会保障支出占国内生产总值的比重。
作为社会保障的子项目，农村新型合作医疗保障水平用农村新型合作医疗保障支出占农村GDP的比重来衡量。
医疗保障水平一方面直接反映医疗保障程度的高低和资金需求的大小（保障水平越高，保障程度就越高，资金需求量就越大，参保农民及政府的负担越大），另一方面，医疗保障水平的高低直接关系到农村人口的健康状况及生存质量。
以河北农村国内生产总值（GDP）作为总基数，河北省农村合作医疗保障水平可表示为农村合作医疗保障支出占农业GDP的比重，即M=Ma／G
M代表农村新型合作医疗保障水平；
Ma代表农村合作医疗支出总额；
G代表该地区农村国内生产总值。
表1河北省2006年城乡居民医疗保障状况的比较
保障水平
（%）
基金收入
（亿元）
基金支出
（亿元）
人均水平
（元/人）
河北农村新型
合作医疗
0.34%
5.53
4.977
33.5
河北城镇职工
医疗保险
0.74%
60.24
45.10
732
资料来源：
根据《2006年河北省劳动和社会保障事业发展统计公报》、《河北省2006年国民经济和社会发展统计公报》及相关文献整理计算。
注：
河北城镇职工医疗保险保障水平是指其基金支出占第二产业和第三产业GDP的比例。
由上表可知,河北城乡之间医疗保障水平存在很大的差距，城镇医疗保障水平是农村医疗保障水平的2倍多，而人均水平达21倍之多。
2、新型农村合作医疗制度与城镇医疗保险的补偿水平比较。
我们以枣强的新型农村合作医疗补偿标准和河北省省直职工基本医疗保险补偿标准为例（见表2和表3）。
同样在三级医院住院，医疗费用15000元，计算两种制度的报销比例。
新型农村合作医疗制度报销金额为：
4830元
【（15000-1200）×35%=4830】
城镇职工医疗保险制度报销金额为：
11744.29元
【（15000-800）=142005000×78%=3900（10000-5001）×83%=4149.17（14200-10001）×88%=3695.12】
表2新型农村合作医疗起付标准及支付比例
分类标准
负担
比例
医疗
等级
曲周
枣强
县以上
医疗
机构
县级
医疗
机构
乡级
医疗
机构
县以上
医疗
机构
县级
医疗
机构
乡级
医疗
机构
起付标准
（元）
1000
300
100
1200
300
100
报销比例（%）
50
55
70
35
50
55%
封顶线（元）
15000
15000
医疗
等级
表3河北省省直职工基本医疗保险费用起付标准及支付比例
分类标准
负担
比例
职工个人补偿比例（%）
退休职工个人补偿比例（%）
三级医院
二级医院
一级医院
及以下机构
三级医院
二级医院
一级医院
及以下机构
起付标准
800
650
500
650
500
350
5000以下
78
80
82
81
83
85
5001-10000
83
85
87
86
88
90
10001-40000
88
90
92
91
93
95
从两种制度的报销金额对比可以看出：
新型农村合作医疗制度的保障水平远远低于城镇职工医疗保险的保障水平，具体体现在以下几方面：
（1）新型农村合作医疗制度县以上医疗机构的起付线由各试点县（市）自行规定，与城镇职工医疗保险相比，县以上医疗机构的起付线高于城镇职工医疗保险三级医院的起付线；
（2）另外，新型农村合作医疗规定的封顶线为15000元，城镇职工医疗保险的封顶线为40000元；
（3）报销比例。
与城镇职工医疗保险制度相比，首先新型农村合作医疗制度的报销比例偏低；另外，城镇职工医疗保险补偿比例是累进的，而新型农村合作医疗制度规定的补偿比例是累退的。
基于以上分析，可以得到一个基本的结论，就是我省医疗保障水平呈现明显的“城乡二元化”的不公平局面，而同时农民的人均纯收入又远远低于城镇职工的人均可支配收入。
农民面临着巨大的疾病风险和经济负担，新型农村合作医疗制度的低保障水平导致其“保大病”的目标初衷受到质疑。
（二）新型农村合作医疗制度供给水平分析
1、筹资水平
筹资水平直接影响补偿水平，河北省2007年各新型农村合作试点县基金构成相同，由国家中央财政补助每人每年20年，省（市、县）地方财政补助标准为每人每年20元，参合农民每人每年筹资水平为10元，上述各项资金合计每人每年50元，再乘上全县参加新型农村合作的人数，即为该试点县新型农村合作基金当年筹资总额，这部分资金构成了新型农村合作基金的主体，其他构成部分还有上年度基金节余等。
以上就构成了各试点县新型农村合作基金供给部分。
从总体上看，全省新型农村合作医疗筹资水平呈快速增加态势，但是稳定的筹资增长机制尚未建立起来。
缺少了这一点，作为一种保障制度的保障功能就无法稳定地得以发挥。
因此，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，建立起新型农村合作医疗筹资增长的模式是一项亟待完成的工作。
2、新型农村合作医疗补偿水平
（1）补偿标准
主要体现在起付线过高，封顶线太低，报销条件限制太多。
调研的各试点县市，县级医疗机构补偿起付线定在300元，县级以上医疗机构补偿起付线定在1000~2000元之间。
这么高的起付线恐怕真是一道高高在上的“门槛”。
而且制定的封顶线也较低，各试点县市的新型农村合作医疗封顶线规定在10000~15000之间。
封顶线的规定意味着少数人在遭遇较大疾病风险时仍然要负担大额医疗费用，风险的分散机制并没有在制度保障中充分体现。
事实上，只有这部分巨额损失风险才属于真正的风险，其发生可能影响被保险人的基本生活。
相对小额医疗费用保险而言，被保险人所需要的正是对这一风险的保障。
因此，封顶线的制定只有定在当地上一年人均收入的4倍以上，才能起到补偿的作用，才能达到新型合作医疗设立的目的。
否则，对于患病的农民来说，只是杯水车薪，并不能从根本上消除农民的“因病致贫、因病返贫”的现象。
（2）药品报销范围
各试点县新型合作医疗报销范围执行的是《河北省新型农村医疗基本药物目录》的有关规定，由于限制太多，一些常用药没列入补偿目录，2005河北省新型农村合作医疗药品目录中只有757种药品，而城镇职工医疗保险药品目录为2272种，农民在就诊过程中由于病情需要使用了用药目录外的药品和卫生材料，结果不能报销或得到报销很少，使参合农民的受益水平降低。
（3）医疗检查项目
各试点县对于可以纳入新型农村合作补偿范围的医疗检查项目都做了详细的规定。
各地虽然具体规定各不相同，但一个共同点就是基金规定的补偿检查项目范围较窄，许多疾病必须做的检查项目未被纳入补偿范围而放到自费项目中，根据实地调研了解到，超过100元以上的检查项目基本都不在医疗补偿范围之内，比如CT检查、核磁共振等。
这对于患病农民而言，受益面和受益程度自然变小、变低，客观上降低了新型农村合作保障实际水平。
（4）定点医疗机构
各试点县对参合农民就医都规定必须到定点医疗机构进行。
定点医疗机构一般是政府公立医院，无论医疗水平、设施条件等都较好，但只允许在几家定点医疗机构就医，不仅使参合农民就医不方便，客观上也限制了他们自主选择医疗机构的权利，造成了定点医疗机构市场垄断的可能。
这不仅有损于参合农民利益，也可能违背了政府推行新型农村合作的政策初衷。
（5）慢性病门诊补偿种类
新农合补偿慢性病范围的大小是关系到新农合保障水平和参合农民切身利益的重要指标。
因此,从制度设计的公平性出发,门诊封顶线的数额应该涵盖这一类就医人群的实际医疗支出。
河北省新型农村合作医疗所表现出的一个明显的发展趋势就是补偿病种逐渐扩大，这对于广大参合农民而言无疑是件好事，但是补偿病种和补偿比例还有待进一步增加。
以曲周为例，基金管理规定慢性病大额门诊补偿年起付线为300元，起付线以上部分补偿40%。
单纯慢性病门诊年补偿封顶线为2000元/人。
枣强县2007年规定将十四种慢性病大额门诊纳入补偿范围，并对被纳入补偿范围的慢性病种做出了明确规定。
同时规定上述病种医药补偿费用起付线为500元，年封顶线1500元。
而事实上,这类人群的累计门诊支出并不比住院费用低,而且这类人群的数量有扩大化的趋势。
但从投入的资金上，慢性病所占比例仍然很小。
以枣强2007年新型农村合作医疗基金预算分配情况（如表4），慢性病补偿只占基金总额的4.21%，远远不能满足农民的实际需求。
表4枣强县2007年度新型农村合作医疗基金预算分配表
项目类别
金额（万元）
所占比例（%）
门诊补偿
228
16
大病统筹
住院补偿
1066.8
74.86
慢性病大额门诊
60
4.21
平产分娩补助
8
0.56
预留风险金
27
1.9
结余
35.2
2.47
合计
1425
100
说明：
风险金按年筹资总额已留足10%，143万元。
3、农村公共卫生服务供给
农村公共卫生供给是用来测量河北省新型农村合作医疗保障水平的又一个重要指标。
公共卫生供给包括公立医疗机构的多少、医疗设施数量的多少和人均数值、人均医护人员的数量、医疗机构服务质量等方面的内容。
下面对2006年河北省农村公共卫生条件进行比较分析。
2006年，河北省拥有医疗机构共17733家，病床总数173024张。
全省共有执业医生106086人，执业护士57952人。
其中城镇人口每千人拥有执业医师2.44人，执业护士1.59人，每千人人均病床2.37张；农村人口每千人拥有执业医师1.00人，执业护士0.40人。
每千人拥有病床0.75张。
由上述数据可以计算出，城镇人口每千人拥有执业医师数量是农村人口的2.44倍，每千人拥有执业护士数量是农村人口的3.975倍，每千人拥有病床数量是农村人口的3.16倍。
由此可以看出，河北省公共卫生资源分布存在着明显的不均衡现象。
这种不均衡突出体现在两个方面，一是河北省城乡人口占有公共卫生资源数量差异明显，农村落后于城市；二是城乡人口占有公共卫生资源的质量也存在显著差距。
（三）新型农村合作医疗制度实际保障水平分析
如果要定量测量河北省新型农村合作医疗对被调查农民的实际保障水平，就必须对参合农民人均实际医疗费用支出与新农合实际补偿费用进行比较测算。
通过定量分析，可以确定新农合对被调查农民的实际保障水平。
1、大病医疗费用的实际补偿比例
由于新型合作医疗的目标主要是减轻大病对家庭医疗开支的冲击。
因此，住院农民应该得到较高比例的补偿。
据调查，各试点县市规定的补偿标准是大病报销10000元-15000元封顶，还要剔除用药目录以外的医药费用。
根据对入户调查的问卷数据进行处理，多数试点县参合农民的住院费用仅能报销10%-20%，住院费用的平均补偿比例只有12.3%（见表5），这说明对于被调查的742户农村家庭来说，自费负担90%左右，对于减轻农民医疗支出负担的作用并不明显。
造成这种情况主要是由于新型合作医疗刚刚起步，为了避免新型合作医疗基金出险，使其可持续运行下去，各地严格控制报销额度，积累资金。
然而，这种控制报销额度的做法又进一步降低了新型农村合作医疗对农民的保障能力。
表5被调查农户大病支出与新农合补偿比
指标（户）
地点
户均年收入（元）
户均大病支出（元）
新农合平均报销金额（元）
实际补偿比例
唐山市车马庄村
33646.4
7911.0
810.7
10.2%
承德市头沟村
12715.9
5583.3
483.3
8.7%
张家口市黄家梁村
9652.2
4284.4
105.7
2.5%
邯郸市王庄村
7246.7
4368.2
986.9
22.6%
邯郸市席庄村
6982.8
2876.2
878.6
30.5%
衡水市西徘徊村
13533.3
1670.0
147.5
8.8%
石家庄市中杜村
10276.7
5193.3
668.3
12.9%
邢台市南赛村
3193.8
3515.9
268.0
7.6%
平均
12156.0
4425.3
543.6
12．3%
2、不同等级医疗机构住院的补偿率
新型农村合作医疗制度规定的大病补偿是以医疗机构级别来确定补偿标准，同时设有起付线和较低的封顶线，即医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿，并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿。
以枣强为例，在不同等级医疗机构住院的补偿率上，县级以上医疗机构住院的农民补偿率最低，仅为25.3%，县级医疗机构补偿率为47.1%，乡镇医疗机构补偿率为57.4%（见表6）。
就医的医疗机构级别越高，补偿就越少，同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用，这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。
虽然按照医院的不同等级设置起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法，对维持基金平衡有益，但对患者过分严格约束，特别是患者自己承担比例过高，导致保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用发挥得相当有限。
表6枣强县2005年住院补偿情况
乡级
县级
县级以上
住院率
1.1%
1.04
0.56
住院平均费用
1121
2484
9892
住院平均补偿率
57.4
47.1
25.3
3、农民受益面
影响新型农村合作医疗制度保障能力还存在于自身的制度设计。
从调研的各试点县市制度运行的情况来看，制度目标主要以保大病为主，基金筹集模式是社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。
个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。
从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。
据各试点年报资料显示，首先从住院结报率看（住院结报人数占参保人数的比重），内丘最高，为3.6%。
曲周的住院受益率最低，仅为2.68%（如表7）。
这就意味着，制度定位于保大病只能使3%的农民获益，而其他97%的农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。
定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖，且低水平大病统筹无法达到防贫目的，以及大病统筹的受益面过小，制度缺乏可持续性。
因此，相当一部分参保者认为，没有从此制度中获益或者没有看到此制度的医疗保障作用。
表7参合农民受益面
枣强
曲周
正定
内丘
住院结报率
3.58%
2.68%
3.33%
3.6%
注：
枣强和曲周为2006年数据，正定为2004年入户调查数据，内丘根据2007年1-7月数据估算。
4、家庭账户保障能力分析
各试点县（市）将新型农村合作医疗基金分成三部分，即：
住院补偿基金；门诊补偿基金，人均8元；风险储备基金，占基金总额的（5%~10%）。
参保人员在本乡镇定点医疗机构或村卫生室就诊时，按上述标准凭“新型农村合作医疗代金券”等额抵算医药费用，或凭发票在开户银行存折上报销，费用以户为单位包干使用，当年未使用完的可结转下年度继续使用。
在资金筹集方面，大部分地区的缴费标准是每人每年10元。
实地调研的县（市）大多以户为单位，每人每年缴费10元并存入家庭账户，用以买药和门诊看病。
从补偿水平上，以曲周县为例，补偿水平虽然每年略有提高（表8），但就现在的医疗费用水平来看，家庭账户中积累的少量资金对农民门诊费用的保障作用微乎其微。
表82004年至2006年1-9月份门诊医疗费用补偿汇总表
2004年
2005年
2006年
门诊总人次
703546
150389
249000
门诊总补偿（元）
4493535
1778441.57
3104347
门诊平均补偿（元/人次）
6.39
11.83
12.47
此外，启用农民家庭账户要投入登记、建账、结算等一系列管理费用，成本太高，不利于新型农村合作医疗的发展。
左菁的研究表明：
设立家庭账户后其运作成本至少占整个合作医疗基金运行成本的60%以上，课题组对各试点县（市）新型农村合作医疗的调查也表明，建立家庭账户导致了很高的管理成本。
四、政策建议
（一）中央和省级政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任
从福利哲学的观念来看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。
从世界范围行动实践来看，医疗保健已成为生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任。
在现行财政体制下，中央政府集中了大量的财政资源，这些资源是新型农村合作医疗筹资的物质保障。
显然，无论从社会责任还是资源保障能力看，中央政府和省级政府应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任。
从国外的经验来看，像社会保障、基础教育以及基本医疗卫生的支出责任应集中在财政有保障能力的中央政府及省级（州）政府，而不是将责任主体下放到基层地方政府。
尤其是在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，农民自费医疗比率高居不下，而国家财力不断增强的情况下，中央政府理应承担起提供包括为社会保障出资等公共服务在内的社会责任。
并且政府对农民的健康投资还应随着经济发展及财力的增加而逐步扩大。
北京大学医学部卫生政策与管理系主任吴明教授表示，医疗保障水平应当与社会经济发展及医疗费用自然增长水平相适应，到2010年合作医疗的人均补偿水平至少应达到医疗费的50%。
因此，建议首先建立三项制度：
政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度；地方政府承担合作医疗管理经费的保证制度；政府资金及时、足额到位的保证制度。
中央财政应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力，保证新型农村合作医疗的持续发展。
同时，农民的缴费水平也应随收入水平的增长而提高。
（二）科学评估、及时调整补偿方案
从医疗费用使用的效率来看，适度的医疗保障水平是建立在医疗资源的高效使用之上的。
西方经济学认为一切社会的经济问题根源于经济稀缺性，资源的稀缺带来了如何对一定经济发展水平下的有限资源进行合理配置的问题。
与国民经济其他投资一样，对新型农村合作医疗基金的投入也应充分考虑其效用，较高的效用是保证基金使用效率的关键。
在实际操作中，各地目前主要遵循的是“以收定支、统筹使用、自求平衡”的基本原则。
存在的突出问题是“一高二低”，即起付线设置过高，封顶线、报销比例设置过低，导致资金沉淀比例过大，农民受益程度小。
从调研试点县（市）年度合作医疗基金运行情况看，在制度试验尚处于起步阶段，操作较为保守，合作医疗基金普遍过多结余，比如，曲周，2004年资金使用率只有45.14%，枣强只有31.22%，2006年，在前期测算和方案实际运行情况分析的基础上及时修正和调整，测算参数科学测算补偿的范围，确定合理的补偿比例、起报线和封顶线，资金使用率大大提高，曲周达到81.66%，枣强达到86%。
而一些制度刚刚试行的县（市），资金使用的效率同样存在资金使用率过低的问题，比如张家口康保县2007年制度开始运行，1~7月份资金使用率只有23.87%。
据此，课题组认为，虽然合作医疗基金的有限供给能力决定了它目前只能采取低水平保障，但这决不能成为目前补助率低、农民受益面窄的理由。
如果在制度运行之初，各试点地区经过深入的调查研究和测算，在起付线、封顶线及报销比例的设计上，综合考虑本地区的医疗卫生状况、农业人口的数量、农民医疗需求的高低、常见病的种类、发病率的高低、医疗服务供需双方的收益和收入变化情况等因素，制定技术上切实可行，政策上具有保障效果的报销方案，都将有助于提升合作医疗基金效用，改变在合作医疗基金管理上随意性较大、筹资测算欠科学的技术问题。
确保基金使用既不超支，又能有效遏制统筹基金的沉淀，扩大农民的受益面和提高对农民的补偿程度。
（三）建立健全与新型农村合作医疗保险制度相适应的农村医疗卫生服务体系
农村卫生服务网是实施新型农村合作医疗必须的载体和平台，没有基层卫生服务网络，合作医疗必然失去生存和发展的支撑。
但是在农村三级卫生服务体系中，本应起着重要枢纽作用的乡镇卫生院却是最为薄弱的一个环节。
尽管我们把乡镇卫生院住院补偿比例一再提高，但占70%以上的病人反而舍近求远仍在县以上机构住院，既不方便农民群众就近就医，又增加了农民群众的费用负担。
为此，建设农村卫生服务体系是非常必要也是符合当前农村卫生事业发展客观现实的。
一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：
一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大
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