医嘱书写规范.docx

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医嘱书写规范

医嘱书写规范

（一）（总10页）

医嘱书写规范

（一）

临床医嘱和处方书写

医嘱书写规则

临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位

常用的拉丁文、英文医学缩写

医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：

第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；

第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊处理：

如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。

“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林、棕色合剂10mltid等；

临时医嘱：

按处理时间顺序写

第一项：

三大常规（血、尿、大便）、

第二项血生化常规，

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项，

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。

因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。

怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与规定：

1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。

2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。

3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。

4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。

无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。

如李某某/王某某。

5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。

6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。

7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。

9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。

10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。

处方的规定与要求：

1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2．药品名称按新版药典为准。

3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。

处方签分中成药、西药、中草药三种。

4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，

但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。

5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻

醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。

6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。

7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。

一张处方涂改两处以上者，应重新书写。

临床护理

一般疾病护理常规

第一节内科急症的一般护理常规

1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。

2、对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。

向患者及其家属

介绍急诊的有关制度及环境。

3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。

并根据病症性质，调节温湿度。

每日定时空气消毒。

4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。

体温在37﹒5℃以上者，每4小时测1次。

体温正常后改为每日测

2次。

5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。

发现病情

突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。

6、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

7、在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。

8、随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。

9、根据病情给予正确卧位。

对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。

10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。

11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。

12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。

13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。

14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。

15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。

16、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。

做好口腔、皮肤护理，预防并发症。

17、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。

第二节内科一般护理常规

1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病症性质适当调节温湿度。

2、根据病种、病情安排病室。

护送患者至指定床位休息。

适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作

息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。

介绍主管医师、护士。

并按规定做好相关护理工作。

3、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。

4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。

并通知医师。

5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。

体温正常日后，改为每日次。

若体温37﹒5℃以上者，改为每日4

次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。

每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。

6、需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。

7、按医嘱执行分级护理。

8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。

10、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。

11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。

若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。

12、按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。

服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。

注意观察服药后的效果和反应。

并向患

者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。

14、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。

做好病床单位的终末消毒处理。

15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。

第三节儿科一般护理常规

1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。

根据病证性质调节病室温湿度。

2、根据病种、病情安排病室。

护送患儿至指定床位休息。

适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作

息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。

介绍主管医师、护士。

3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。

4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患

儿有无过敏史，做好记录。

并通知医师。

5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，若体温37﹒5℃以上者，改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4

小时测体温1次；体温正常日后，改为每日1次或遵医嘱执行。

每日记录二便次数1次。

6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。

7、按医嘱执行分级护理。

8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9、危重患儿制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。

10、经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施相应的护理措施。

11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处

理，及时报告医师，并积极配合抢救。

12、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。

13、按医嘱准确给药，做到发药到口。

服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。

婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少

量多次喂服。

解释和注意观察服药后的效果反应。

14、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。

15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。

第四节妇科一般护理常规

1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病症性质适当调节温湿度。

2、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。

3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在37℃以上的者，每日测量4次；体温达39℃以上及危重

患者，每4小时测量1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。

每日记录二便1次，每周测体

重、血压各一次。

4、按医嘱进行分级护理。

5、24小时内留取三大常规标本送检。

6、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。

7、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况，若发

现病情异常，立即报告医生。

并配合处理。

8、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。

大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。

9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1～2次。

10、按医嘱给予相应食物，掌握饮食宜忌。

急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。

11、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。

12、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。

13、有传染者，执行传染病隔离常规。

14、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。

注意结合实际、通俗宜懂。

第五节外科一般护理常规

1、室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病症性质适当调节温湿度。

2、根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时

间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。

3、根据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解，以积极配合。

4、即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。

并通知医师。

5、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。

若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。

体温正常3日后，改为每日1次。

手术患者每日测体温3次，连续3日。

每日记录二便次数。

6、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。

配合医生做好各项检查。

7、按医嘱执行分级护理。

8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。

9、危重及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。

10、经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，认真实施相应护理措施。

11、按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。

急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何食物。

12、除特殊要求处理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，

若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。

13、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。

14、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。

15、急性腹痛患者，诊断不明显时，禁用止痛剂或热敷。

16、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。

17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。

18、做好出院康复指导，并征求意见。

第六节肛肠科一般护理常规

1、室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病症性质适当调节温湿度。

2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍

作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。

3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。

并通知医师。

4、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。

若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。

体温正常3日后，改为每日1次。

每日记录二便次数1次。

5、按医嘱执行分级护理。

6、24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小板记数。

7、危、重及大手术的患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。

8、经常巡视，及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

需手术的患者，要做好

术前准备和术后护理及指导。

9、严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，

可先行应急处理，立即报告医师，并积极配合抢救。

10、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

11、按医嘱准确给药，解释和观察服药后的效果和反应。

12、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。

做好病床单位的终末消毒。

13、做好卫生宣教和出院指导，并征求意见。

第七节皮肤科一般护理常规

1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病症性质适当调节温湿度。

2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍

作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。

3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。

若体温37﹒5℃以上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时

1次。

体温正常3日后，改为每日1次。

每日记录二便次数1次，入出院各测体重1次。

重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。

4、按医嘱执行分级护理。

5、24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

6、经常巡视病房，及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题，实施相应的护理措施。

7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，做好相应的护理措施。

8、严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。

9、按医嘱准确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与方法，解释、观察服药后的效果与反应。

10、根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注意避风寒，防止感冒。

注意观察药后有无过敏、

疼痛或吸收中毒等现象的发生。

如发现异常应及时报告医师。

11、保持床铺清洁、平整，衣被宜柔软。

严重皮损者，直接接触皮肤的床单、被套等，须经过消毒后方可使用；继发感染者，应

按烧伤患者的护理，床上用品每天更换并灭菌。

12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮肤引起感染。

13、遵医嘱给予相应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者执行。

14、严格执行消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒处理，预防交叉感染。

对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。

15、做好出院指导和卫生宣教，并征求意见。

第八节喉科一般护理常规

1、患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。

介绍主管医师护士。

测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症的性质适当调节温湿度。

3、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。

体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1

次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。

每日记录二便1次。

4、按医嘱进行分级护理。

5、24小时内留取三大常规标本送验。

6、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。

7、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。

有呼吸困难者

，应严密观察呼吸。

若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。

8、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。

9、按医嘱准确按时给药。

内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则。

观察用药后效果和反应，做好记录。

10、手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。

11、严格执行消毒隔离制度，防止发生交叉感染。

12、定期做好卫生宣教和出院指导。

第九节骨伤科一般护理常规

1、保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。

根据病症性质适当调节温、湿度。

2、接到患者入院通知后，应立即根据病情的需要选择并准备好病床，护送患者至指定床位，并协助摆好正确体位。

危重患者应

立即转送ICU病房。

3、详细介绍病区环境，有关规章制度：

如查房、探视、作息制度等，介绍主管医师和护士，协助患者尽快适应新的环境。

4、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。

体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1

次，或遵医嘱。

待体温恢复正常3日后，改为每日1次。

每日记录二便1次。

5、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化，若有异常及时报告医师，并积极配合抢救。

6、经常巡视病房，及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题，实施相应的护理。

7、根据患者的情志变化和反应，进行相应的情志护理，帮助患者尽快适应新的角色，处于接受治疗的最佳状态。

8、按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者配合执行。

9、进行牵引、外固定的患者，执行相应护理；手术患者按骨伤科手术护理常规护理。

10、按医嘱指导患者正确使用外治或内服药，并观察用药效果及反应，做好记录。

11、根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。

12、住院期间要对患者进行健康宣教。

患者出院时做好出院指导。

第十节眼科一般护理常规

1、者入院后，送至指定的床位休息。

向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。

2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗，避免强光直射患眼及烟尘刺激，根据病症性质调节相宜的温、湿度。

3、促患者注意休息，知道并协助其安排好生活，做到起居有常。

眼睛应成分休息，忌看电视，少阅报纸，尤其应避免在强光下

阅读。

必要时外出佩戴有色眼睛保护。

4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。

体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次

，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。

每日记录二便1次。

5、医嘱进行分级护理。

6、24小时内，留取三大常规标本送验。

7、常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。

8、医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。

9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。

10、格执行医嘱，准确按时滴用眼药。

内服药应该根据证型的不同，在服药的时间、温度、方法上各有所异，观察用药的效果和

反应，做好记录。

11、术患者，做好手术前准备与手术后护理。

12、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

13、做好卫生宣教和出院指导。