老干部心理保健档案附量表.docx
《老干部心理保健档案附量表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老干部心理保健档案附量表.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
老干部心理保健档案附量表
老干部心理保健档案（附量表）
姓
名
管新如
性
别
民
族
出生
年月
入伍
年月
籍
贯
血
型
婚
姻
家属
姓名
电话
主要疾病
目前健康状况
家庭
结构
是否
空巢
兴趣
爱好
性格
特点
自测量表
治疗建议
焦虑量表自评结果（表二）
总分35分<50分
无焦虑症状
抑郁量表自评结果（表一）
总分11分≦15分
无抑郁症状
症状量表自评结果（表三）
总分97，均分0.9，阳性项目18，阳性症状均分0.8提示心理健康
睡眠障碍自评结果
总分8分>7分
存在睡眠障碍
心理健康调查表
（一）
填表注意事项：
下面有20道题目，请仔细阅读每一条，把意思看明白，每一条文字后有四个格，分别表示：
A：
没有或很少时间，（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）
B：
小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）
C：
相当多的时间（过去一周内，有3-4天有过这类情况）
D：
绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）
根据你最近一周的实际情况，在适当的字母上打“√”
1.我因一些小事而烦恼
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
2.我不太想吃东西，我的胃口不好
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
3.及时家属和朋友帮助我，我仍然无法排除烦恼
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
4.我觉得和一般人一样好
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
5.我在做事时，无法集中注意力
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
6．我感到情绪低落
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
7.我感到做任何事都费力
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
8.我是积极乐观的
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
9.我觉得我的生活是失败的
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
10.我感到害怕
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
11.我的睡眠情况不好
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
12.我感到高兴
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
13.我比平时说话要少
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
14.我感到孤独
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
15.我觉得人们对我不太友好
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间；
16.我觉得生活很有意义
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
17.我曾哭泣
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
18.我感到忧愁
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
19.我感到人们不喜欢我
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
20.我觉得对日常生活不太满意
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
被访者签名：
心理健康调查表
（二）
根据你最近实际情况，请在ABCD下打√
1.我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
2.我无缘无故的感到害怕（害怕）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
3.我容易心理烦乱或觉得惊恐（惊恐）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
4.我觉得我可能将要发疯（发疯感）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
6.我手脚发抖打颤（手足颤抖）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
7.我因为头痛、颈痛、背痛而苦恼（躯体疼痛）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
8.我感到容易衰弱和疲乏（乏力）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
10.我觉得心跳得快（心悸）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
11.我因为一阵阵的头晕而苦恼（头昏）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
12．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
13.我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
14.我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
15.我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
16.我常常要小便（尿意频数）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
17．我的手常常是干燥温暖的（多汗）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
18.我脸红发热（面部潮红）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
19.我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
20.我做恶梦（恶梦）
A.没有或很少时间；B.小部分时间；C.相当多的时间；D.绝大部分或全部时间
被访者签名：
心理健康调查表（三）
症状自评量表—是世界上最著名的心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表，协助你从十个方面来了解自己的心理健康程度。
根据你最近一个星期的实际情况在ABCDE
1感到自己有过错
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
2感到生命意义不大
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
3认为应该因为自己的过错而受到惩罚
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
4呼吸有困难
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
5不能集中注意力
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
6身体发麻或刺痛
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
7恶习或胃部不舒服
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
8感到自己没有什么价值
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
9当别人看着您或谈论您时感到不自在
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
10感到任何事情都很难做
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
11做一些事情兴趣减退
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
12过分担忧
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
13胸痛
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
14感到受骗，中了圈套或有人想抓您
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
15.感到要赶快把事情做完
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
16.难以入睡
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
17.胃口不好
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
18.想到有关死亡的事
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
19.我的感情容易受到伤害
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
20.经常与人争论
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
21.感到紧张或容易紧张
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
22.从未感到和其他人很亲近
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
23.感到人们对你不友好，不喜欢您
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
24.对出现的问题不够乐观
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
25.有一些不属于您自己的想法
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
26.旁人能知道您的私下想法
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
27.容易烦恼和激动
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
28.难以做出决定
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
29.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
30.感到有人在监视您讨论您
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
31.听到旁人听不到的声音
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
32.一阵阵发冷或发热
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
33.与陌生人相处时感到害怕不自在
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
34.感到手或脚发沉
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
35.感到苦闷
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
36.怕乘电车、公共汽车、地铁或者火车
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
37.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
38.腰痛
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
39.脑子变空了
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
40.喉咙有梗塞感
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
41.感到自己的脑子有毛病
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
42.头痛
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
43.感到大多数人都不可信任
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
44.发抖
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
45.有一些别人没有的想法或念头
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
46.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
47.感到对别人神经敏感
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
48.忘记性大
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
49.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
50.醒的太早
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
51.做事必须做得很慢以保证做得正确
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
52.自己不能控制地大发脾气
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
53.头昏或晕倒
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
54.感到别人不理解您不同情你
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
55.一阵阵恐惧或惊恐
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
56.即使和别人在一起也感到孤单
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
57.感到难以完成任务
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
58.感到坐立不安心神不宁
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
59.做事必须反复检查
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
60.必须反复洗手、点数目或者触摸某些东西
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
61.肌肉酸痛
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
62.为一些想法而很苦恼
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
63.害怕空旷的场所或街道
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
64.单独一人时神经很紧张
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
65.责怪别人制造麻烦
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
66.感到比不上别人
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
67.感到别人能控制你的思想
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
68.经常责怪自己
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
69.感到害怕
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
70.心跳得很厉害
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
71.在商场或电影院等人多的地方感到不自在
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
72.有想摔坏或破坏东西的冲动
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
73.怕单独出门
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
74.有想打人或伤害他人的冲动
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
75.感到自己的精力下降，活动减慢
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
76.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
77.神经过敏，心中不踏实
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
78.对旁人责备求全
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
79.无缘无故地突然感到害怕
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
80.吃的太多
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
81.睡得不稳不深
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
82.大叫或摔东西
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
83.感到在公共场合吃东西很不舒服
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
84.容易哭泣
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
85.感到自己的身体有严重问题
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
86.对事物不感兴趣
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
87.害怕会在公共场合昏倒
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
88.感到别人想占您的便宜
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
89.感到身体的某一部分较弱无力
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
90.感到孤独
A.无；B.轻；C.中度；D.偏重；E.严重
升级会员 