老干部心理保健档案附量表.docx

1、老干部心理保健档案附量表老干部心理保健档案（附量表）姓名管新如性别民族出生年月入伍年月籍贯血型婚姻家属姓名电话主要疾病目前健康状况家庭结构是否空巢兴趣爱好性格特点自测量表治疗建议焦虑量表自评结果（表二）总分35分7分存在睡眠障碍心理健康调查表（一）填表注意事项：下面有20道题目，请仔细阅读每一条，把意思看明白，每一条文字后有四个格，分别表示：A：没有或很少时间，（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）B：小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：相当多的时间（过去一周内，有3-4天有过这类情况）D：绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）根据你最近一周的实际情况，

2、在适当的字母上打“”1.我因一些小事而烦恼A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；2.我不太想吃东西，我的胃口不好A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；3.及时家属和朋友帮助我，我仍然无法排除烦恼A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；4.我觉得和一般人一样好A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；5.我在做事时，无法集中注意力A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；6我感到

3、情绪低落A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；7.我感到做任何事都费力A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；8.我是积极乐观的A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；9.我觉得我的生活是失败的A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；10.我感到害怕A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；11.我的睡眠情况不好A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝

4、大部分或全部时间；12.我感到高兴A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；13.我比平时说话要少A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；14.我感到孤独A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；15.我觉得人们对我不太友好A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间；16.我觉得生活很有意义A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间17.我曾哭泣A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.

5、相当多的时间； D.绝大部分或全部时间18.我感到忧愁A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间19.我感到人们不喜欢我A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间20.我觉得对日常生活不太满意A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间 被访者签名：心理健康调查表（二）根据你最近实际情况，请在ABCD下打1.我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）A.没有或很少时间；B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间2.我无缘无故的感到害怕（害怕）A.没有或很少时间； B.

6、小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间3.我容易心理烦乱或觉得惊恐（惊恐）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间4.我觉得我可能将要发疯（发疯感）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间6.我手脚发抖打颤（手足颤抖）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间7.我因为头痛、颈痛、背痛而苦恼（躯体疼痛）A.没有或很少时间；

7、 B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间8.我感到容易衰弱和疲乏（乏力）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间10.我觉得心跳得快（心悸）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间11.我因为一阵阵的头晕而苦恼（头昏）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）A.没有或很少时间；

8、 B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间13.我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间14.我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间15.我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间16.我常常要小便（尿意频数）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间17我的手常常是干燥温暖的（多汗）A.没有或很少时间； B

9、.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间18.我脸红发热（面部潮红）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间19.我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间20.我做恶梦（恶梦）A.没有或很少时间； B.小部分时间； C.相当多的时间； D.绝大部分或全部时间 被访者签名：心理健康调查表（三）症状自评量表是世界上最著名的心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表，协助你从十个方面来了解自己的心理健康程度。根据你最近一个星期的实际

10、情况在ABCDE1感到自己有过错A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重2感到生命意义不大A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重3认为应该因为自己的过错而受到惩罚A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重4呼吸有困难A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重5不能集中注意力A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重6身体发麻或刺痛A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重7恶习或胃部不舒服A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重8感到自己没有什么价值A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重9当别人看着您或

11、谈论您时感到不自在A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重10感到任何事情都很难做A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重11做一些事情兴趣减退A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重12过分担忧A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重13胸痛A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重14感到受骗，中了圈套或有人想抓您A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重15.感到要赶快把事情做完A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重16.难以入睡A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重17.胃口不好A.无； B

12、.轻； C.中度； D.偏重； E.严重18.想到有关死亡的事A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重19.我的感情容易受到伤害A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重20.经常与人争论A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重21.感到紧张或容易紧张A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重22.从未感到和其他人很亲近A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重23.感到人们对你不友好，不喜欢您A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重24.对出现的问题不够乐观A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重25.有一些不属于

13、您自己的想法A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重26.旁人能知道您的私下想法A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重27.容易烦恼和激动A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重28.难以做出决定A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重29.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重30.感到有人在监视您讨论您A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重31.听到旁人听不到的声音A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重32.一阵阵发冷或发热A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E

14、.严重33.与陌生人相处时感到害怕不自在A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重34.感到手或脚发沉A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重35.感到苦闷A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重36.怕乘电车、公共汽车、地铁或者火车A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重37.头脑中有不必要的想法或字句盘旋A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重38.腰痛A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重39.脑子变空了A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重40.喉咙有梗塞感A.无； B.轻； C.中度； D.偏重；

15、E.严重41.感到自己的脑子有毛病A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重42.头痛A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重43.感到大多数人都不可信任A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重44.发抖A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重45.有一些别人没有的想法或念头A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重46.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重47.感到对别人神经敏感A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重48.忘记性大A.无； B.轻； C.中度； D.偏重；

16、E.严重49.别人对您的成绩没有作出恰当的评价A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重50.醒的太早A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重51.做事必须做得很慢以保证做得正确A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重52.自己不能控制地大发脾气A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重53.头昏或晕倒A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重54.感到别人不理解您不同情你A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重55.一阵阵恐惧或惊恐A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重56.即使和别人在一起也感到孤单A.无； B

17、.轻； C.中度； D.偏重； E.严重57.感到难以完成任务A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重58.感到坐立不安心神不宁A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重59.做事必须反复检查A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重60.必须反复洗手、点数目或者触摸某些东西A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重61.肌肉酸痛A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重62.为一些想法而很苦恼A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重63.害怕空旷的场所或街道A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重64.单独一人时神经

18、很紧张A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重65.责怪别人制造麻烦A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重66.感到比不上别人A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重67.感到别人能控制你的思想A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重68.经常责怪自己A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重69.感到害怕A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重70.心跳得很厉害A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重71.在商场或电影院等人多的地方感到不自在A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重72.有想摔坏或

19、破坏东西的冲动A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重73.怕单独出门A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重74.有想打人或伤害他人的冲动A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重75.感到自己的精力下降，活动减慢A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重76.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重77.神经过敏，心中不踏实A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重78.对旁人责备求全A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重79.无缘无故地突然感到害怕A.无； B.轻； C.

20、中度； D.偏重； E.严重80.吃的太多A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重81.睡得不稳不深A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重82.大叫或摔东西A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重83.感到在公共场合吃东西很不舒服A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重84.容易哭泣A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重85.感到自己的身体有严重问题A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重86.对事物不感兴趣A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重87.害怕会在公共场合昏倒A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重88.感到别人想占您的便宜A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重89.感到身体的某一部分较弱无力A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重90.感到孤独A.无； B.轻； C.中度； D.偏重； E.严重