气管插管型喉罩通气道及其临床应用技术.docx

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气管插管型喉罩通气道及其临床应用技术

气管插管型喉罩通气道及其临床应用技术

一、气管插管型喉罩通气道的结构

气管插管型喉罩通气道（intubatinglaryngealmaskairway，ILMA，商品名LMA-Fastrach）是一种专门为气管插管而设计的改良型喉罩通气道。

典型的ILMA包括一个标准通气罩、连接通气罩和引导手柄的预塑形不锈钢通气导管（图1和图2）。

图1

图2

图1气管插管型喉罩通气道

图2目前可用的三种不同型号的ILMA及其配套的特制气管导管

1．预塑形的不锈钢通气导管除了具有通气功能之外，其在引导气管插管操作时尚具有引导和固定作用，主要特点如下：

①解剖曲线的弧度：

当患者头部处于正中位时，操作者无需移动患者的头、颈部，也无需将手指插入患者的口腔内，通气导管的前端即可与喉前庭成一直线，从而气管插管条件优于标准型LMA。

②不锈钢通气导管与通气罩结合处有30°的前倾角，有利于通过齿间隙。

③内径粗大，可插入内径为9.0mm的带套囊气管导管，克服了标准型LMA引导气管导管的内径过小（6.0mm）的缺点。

④长度短，可避免应用标准型LMA时的气管导管无法到位，甚至套囊位于声带之间造成损伤。

⑤强度大，内、外径之比为13/15。

⑥带有内径为15mm的标准接头，可与通气环路相连接。

⑦能够采用高压蒸汽灭菌消毒。

2．通气罩在ILMA的通气罩内仅有一个类似三角形的活动性栅栏，被称之为会厌提升板（epiglotticelevatingbar，EEB）（图1和图3）。

插入ILMA时，其相当于会厌斜坡，并能在气管导管通过时保护和提升会厌，防止其阻塞呼吸道。

这避免了标准型LMA的双侧栅栏阻碍气管导管通过。

当气管导管前端通过会厌提升板处时，能够相当容易地将其向上推开，从而有利于气管导管顺利穿过通气罩而进入声门。

图3已插入气管导管的ILMA，注意图中的会厌提升板已被导管推开

3．不锈钢引导手柄连接在通气导管近端，供操作者握持ILMA用，能够控制通气罩的位置和通气导管在通气罩内开口的方向。

主要作用如下：

①有助于操纵ILMA，并方便其插入操作。

②在引导气管插管操作中起固定作用。

③可避免标准型LMA硬度不够、不易操纵以及引导气管插管成功后不易将LMA拔除的缺点。

二、气管插管型喉罩通气道的型号

目前ILMA共有3种型号：

3号，适用于体重较小的成年人（体重30～50kg）或儿童，通气罩充气量20ml；4号适用于正常成年人（体重50～70kg），通气罩充气量30ml；5号适用于体重较大的成年人（70～100kg），充其量＞35ml。

3号、4号和5号ILMA分别适宜插入F7.0、F7.5和F8.0的特制带套囊气管导管（图2和图5）。

三、气管插管型喉罩通气道的使用方法

（一）准备

与标准型LMA相似，使用前也应仔细检查ILMA的通气罩和通气导管，以确保通气导管无阻塞或含有异物，此外还应检查通气罩内通气口上方的EEB有无损坏，活动是否灵活。

然后，将通气罩充气，如果发现褪色、漏气、损伤或部分凸起，则应将其废弃。

检查无漏气后应尽可能抽尽通气罩内的气体，正确的抽气方法是：

将一合适型号的注射器连接至ILMA的充气阀上，把通气罩的凹面放在一清洁平面上，用左手的食指和中指分别压住通气罩的两侧，然后用右手回抽注射器，直至感到有中等程度的阻力。

这一操作步骤标准型LMA的抽气方法亦类似。

最后，在通气罩的背面涂上水溶性润滑剂，但前面尽量少涂或不涂润滑剂，以免插入后诱发患者咳嗽。

另外，在通气罩内部涂抹润滑剂过多还可形成黏痂阻塞其通气口（图4）。

同时，还应在选定的特制气管导管外壁上涂抹水溶性润滑剂。

图4ILMA使用前的准备，抽气后在通气罩背面涂上水溶性润滑剂

虽然生产厂商建议尽可能选用大型号的ILMA，但Grady等在258例全麻自主呼吸患者中比较了男性用5号或4号，女性用4号或3号ILMA的情况，发现应用大号ILMA患者术后咽痛和声音嘶哑的发生率高2～4倍。

（二）麻醉诱导

如果预计患者的气管插管操作不会出现困难，其麻醉前准备和用药同普通气管插管。

插入ILMA时可不应用肌肉松弛药，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道时，以消除咽反射并使下颌松弛，否则在插入ILMA中有可能引起咳嗽或喉痉挛。

可在满意预氧后缓慢静脉注射硫喷妥钠或丙泊酚进行麻醉诱导，同时吸入氧化亚氮（N2O）或挥发性麻醉药。

据报道，联合应用肌肉松弛药可改善ILMA的插入成功率。

如果手术前预计患者的气管插管操作或面罩通气处理十分困难，在患者处于清醒状态下维持呼吸道较为安全，可在患者处于完全清醒或镇静的情况下插入ILMA，然后在麻醉诱导前采用ILMA引导实施气管插管操作。

如果选择在清醒状态下插入ILMA，可首先在患者的舌根和口咽部喷洒局部麻醉药，例如10%利多卡因。

双侧喉上神经阻滞亦可使喉咽部获得满意的局部麻醉作用，从而插入LMA时患者的不适感相当轻微。

（三）ILMA引导气管插管的特制气管导管

与ILMA配套的特制气管导管为直型带套囊的硅橡胶气管导管，管壁内预制有螺旋金属丝加固，可重复使用10次。

目前此种特制气管导管共有F7.0、F7.5和F8.0三种型号，分别适用于3号、4号和5号ILMA（图2和图5）。

图5ILMA引导气管插管配套的特制气管导管

特制气管导管前端的1～2cm采用软橡胶制成，呈轻微的锥形，并有一定的弧度，以减少插入操作中对呼吸道的损伤。

该气管导管尾端带有可拆卸的标准15mm接头，其套囊设计亦十分方便气管插管操作。

在距前端15cm处的管壁上印制有一黑色环形标记，在操作中可提示气管导管前端已到达EEB处。

（四）ILMA引导气管插管的操作方法

与标准型LMA不同，ILMA具有预塑形的不锈钢弯管作为通气道和不锈钢的引导手柄，所以其插入操作也与标准型LMA有所不同。

1．患者体位将患者头颈部置于正中位，操作者用左手手指轻柔地将患者的口张开。

需要在其他体位下实施气管插管操作时，可由助手帮助固定患者的头部。

2．插入操作操作者用右手的拇指和食指握持住ILMA的不锈钢引导手柄，将通气罩扁平的前端于上切牙的后方抵住硬腭插入患者的口腔内。

轻柔地上、下提拉通气罩的前端，以使润滑剂均匀涂抹在硬腭表面（图6A）。

沿着通气导管的弧度，向下、向后推送ILMA，直至将其推送至合适的位置。

此时通气导管的近端正好是位于口唇处，并基本与上切牙的内表面相平行（图6B）。

切忌用金属手柄作为杠杆强制性撬开患者的口腔。

3.充气和预通气当通气罩前端进入喉咽部基底时，操作者可感到有阻力。

此时可将通气罩充气（图6C）。

然后，将ILMA的通气导管与呼吸囊或通气环路相连接，评估患者肺通气的满意程度（图6D）。

ILMA处于正确位置的征象包括：

①正压通气时能够产生20cmH2O的气道压；②能满意地进行人工通气；③正压通气时，可相当容易地获得8ml/kg的潮气量。

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

图6ILMA引导气管插管的操作技术

5.引导气管插管将准备好的特制气管导管插入ILMA的通气导管中。

旋转并来回上下移动气管导管，以使润滑剂在其通气导管管壁表面均匀分布（图6E）。

在达到满意润滑后，轻柔地推送特制气管导管，直至插入深度超过15cm处的黑色标记线。

如果在推送过程中未遇到阻力，EEB可将会厌向上抬起，并使特制气管导管顺利进入气管内。

6.气管导管位置的检查当特制气管导管被插入到满意深度后（图6F），将其套囊充气（图6G），并连接通气环路进行试通气（图6H）。

7.气管插管后拔除ILMA在经气管导管试通气满意后，即可通过以下步骤拔除ILMA：

①取下特制气管导管的接头；②抽尽ILMA通气罩内的气体；③将ILMA从患者口腔内拔出的过程与插入过程完全相反，但是在退出ILMA的过程中，需要采用专用的稳定棒协助维持气管导管在合适的位置（图6I），然后将ILMA从口腔内完全退出（图6J），操作者用另一只手扶持气管导管，使气管导管的套囊和充气导管顺利地从通气导管内穿出（图6K）。

8.将接头重新连接到特制气管导管的尾端，并继续对患者进行通气管理。

（五）ILMA引导气管插管操作的注意事项

1.如果在特制气管导管的插入深度超过15cm黑色环形标记线后遇到阻力，最可能的原因是会厌下垂或特制气管导管的前端抵在了喉前庭壁上。

通过旋转气管导管改变斜面的方向一般可使其前端抵在喉前庭壁上的问题得到解决。

2.ILMA插入过深可使EEB前端抵在食管上端括约肌处，从而在推送特制气管导管时导致食管上端括约肌向下折叠。

在此种情况下，可将ILMA向外拔出5～10cm，然后重新插入并再次尝试着推送气管导管。

3.选用的ILMA型号太小（EEB距离会厌太远）或型号太大（EEB嵌入杓状软骨的后方），亦是推送气管导管过程中遇到阻力的原因。

应根据患者的体型，选用合适型号的ILMA。

4.遇到阻力的原因亦可能是患者肌肉松弛的程度不满意或出现喉痉挛。

可采取适当的处理措施，例如加深麻醉或使用肌肉松弛药物。

（六）提高气管插管成功率的措施

1．上、下调整ILMA的位置，因为在气管导管插入操作开始时，ILMA可将喉部向下推移。

2．将ILMA调整至具有最佳肺通气效果的位置。

3.选择合适型号的ILMA。

4.向上提ILMA，并稍向后退（Chandy手法）。

5.调整患者头部和颈部的位置。

6.增加通气罩内的注气量等。

7.联合应用光导纤维支气管镜实施气管插管操作。

四、与气管插管型喉罩通气道临床应用有关的问题

（一）ILMA引导气管插管的适应证和禁忌证

ILMA引导气管插管的适应证主要包括：

①引导气管插管；②意外性气管插管操作困难；③气管插管操作失败；④头/颈部活动受限患者。

ILMA引导气管插管的禁忌证主要包括：

①操作者缺乏使用经验；②饱胃患者或患者禁食不满意。

（二）ILMA引导气管插管的优点

使用ILMA实施气管插管的优点包括：

①无需显露喉部。

②ILMA和声门更近似地在一条直线上，降低了气管插管操作的难度。

③引导气管插管操作时能够进行肺通气，从而减少了低氧血症的发生率，使患者的呼吸道管理更安全和更从容。

④当患者头部是处于正中位时，无需移动脊柱颈段即可顺利插入特制气管导管，从而适用于头/颈部活动受限患者的气管插管操作。

⑤由于ILMA引导气管插管属盲探操作，不需要额外的设备，所以操作时不受大量分泌物和血液的影响。

⑥不必在患者头部的上方进行操作，因此适用于各种体位，特别适用于操作空间十分狭小的情况。

⑦粗短的通气导管不仅可减少呼吸做功，而且能够插入更粗内径的特制气管导管。

⑧采用不锈钢手柄，可十分方便地调整ILMA至最佳位置，必要时也可加压于声门周围组织，以暂时获得一个高的密闭压。

⑨可在气管拔管时重新插入ILMA，以便解决拔管困难的情况。

⑩可以使用光导纤维支气管镜通过ILMA的通气导管引导气管插管操作。

⑪便于携带，价格也并不昂贵。

Brain等应用MRI检查发现，ILMA较标准型LMA更接近正常人体上呼吸道的解剖学弧度，更易放置和引导气管导管，并根据MRI设计了EEB的位置。

Ferson在2001年对254已知或怀疑气管插管操作困难的患者，通过ILMA实施气管插管操作，经过5次试操作，成功率达96.5％，其中第一次的成功率为75.5％；在5次试操作失败后，ILMA＋光导纤维支气管镜，成功率为100％。

Langeron在2001年的研究认为，采用ILMA和光导纤维支气管镜解决困难气管插管时，两者的成功率和气管插管时间均相似。

国内石蕾等在2002年的研究认为，ILMA引导气管插管的总成功率为98%，与国外研究相似。

尤新民和孙海燕等分别进行的研究结果亦与上述研究相似。

（三）ILMA引导气管插管的缺点

ILMA引导气管插管的缺点包括：

①对于大多数头部、颈部、耳鼻咽喉科、牙科手术来讲，ILMA占用的空间太大，不适合单独应用。

②当头部和颈部移动时，ILMA可能不能满意密闭喉口周围组织。

③患者的张口度小于3cm时，不能使用ILMA。

④在理论上讲，其硬质的通气导管易损伤牙齿，采用厚纱条衬垫可减少牙齿损伤。

⑤操作过程是一个盲探过程，如果动作粗暴可能会导致口腔、咽部和喉组织损伤。

五、评价

综上所述，ILMA是一种非常有用的人工气道和气管插管辅助工具，可以极大地改善或补救所面临的困难气管插管情况的处理；但这一工具亦存在一些新问题，并不能解决所有的困难气管插管问题。

作为一种新型喉罩通气道，ILMA的优缺点仍将有待于进一步的临床研究和论证。