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次课教案

第二十六次课教案

授课章节

第四章消化系统疾病第四节胃癌第五节结核

性腹膜炎第六节肠结核第七节溃疡性结肠炎

授课时数

2学时

教材名称

内科护理学

主编

张小来

出版社

及版本

科学出版社

第1版

课型

理论课

主要教学方法

启发，举例，讨论，指导自学

授课班级

授课时间

授课班级

授课时间

月日

授课班级

授课时间

授课班级

授课时间

月日

教

学

目

的

1.了解胃癌，结核性腹膜炎，肠结核，溃疡性结肠炎的病因，表现，检查诊断，治疗要点

2.熟悉上述疾病的护理要点

重点

结核性腹膜炎，肠结核，溃疡性结肠炎的护理要点

难点

结核性腹膜炎，肠结核，溃疡性结肠炎的护理要点

教学过程

时间

分配

【组织教学】

【复习旧课】

【讲授新课】

Ø启发讲授

宣布上课，查学生出勤

提问：

1.消化性溃疡的表现及饮食护理？

第四章消化系统疾病病人护理

第四节胃癌

一.病因和发病机制

2’

3’

10’

Ø举例胃癌症状

Ø指导自学检查及诊断

Ø指导自学检查及诊断

Ø指导结合已学知识自学回顾

Ø指导自学检查及诊断

【课堂小结】

【布置作业及预习】

二.临床表现

三.有关检查及诊断

四.治疗与护理★

第五节结核性腹膜炎

一.病因和发病机制

二.临床表现

三.有关检查及诊断

四.治疗与护理★

第六节肠结核

一.病因和发病机制

二.临床表现

三.有关检查及诊断

四.治疗与护理★

第七节溃疡性结肠炎

一.病因和发病机制

二.临床表现

三.有关检查及诊断

四.治疗与护理★

回顾本节重点内容，并要求学生掌握

1.教材课后相关习题

2.预习肝硬化失代偿期的主要表现

10’

10’

10’

20’

20’

5’

课后小结：

参考资料：

尤黎明.内科护理学（第4版）.北京：

人民卫生出版社

李秋萍内科护理学（第2版）.北京：

人民卫生出版社

陈灏珠.实用内科学（第12版）.北京：

人民卫生出版社

叶任高、陆再英.内科学（第6版）.北京：

人民卫生出版社

李小萍护理学基础（第2版）.北京：

人民卫生出版社

【复习】

▲提问：

消化性溃疡的表现及饮食护理？

第五章消化系统疾病病人护理

第四节胃癌

胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤，是人类常见的恶性肿瘤，患病率仅次于肺癌。

胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁。

一.病因和发病机制多步骤，多因素进行性发展的过程。

1.饮食

长期食用霉变食品、咸菜、烟薰和腌制鱼肉，以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。

吸烟、酗酒损害胃粘膜，缺乏新鲜蔬菜、水果，使机体缺乏具有保护作用的抗氧化剂，也可导致胃癌。

2.环境因素不同国家和地区发病率的明显差异，说明本病与环境因素有关。

3.幽门螺杆菌感染。

4．遗传因素胃癌发病具有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2～3倍。

5.癌前状态分为癌前疾病和癌前病变。

前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化，如肠型化生和异型增生。

二.临床表现

（一）早期胃癌

多无明显症状。

（二）进展期胃癌

病变超越粘膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜层为晚期。

1、一般症状上腹痛为最早出现的症状，同时伴有早饱感（即虽感饿，但稍一进食即感饱胀）、纳差、厌食、体重进行性下降。

2．并发症表现胃癌可并发出血、贲门或幽门梗阻、穿孔。

3．体征主要体征为腹部肿块，多位于上腹部偏右，呈坚实可移动结节状，有压痛。

转移症状：

转移至肝时可出现肝大，并扪及坚硬结节，常伴黄疸，甚至出现腹水。

有远处淋巴结转移时可触到Virchow淋巴结（左侧锁骨上窝出现大而坚硬无压痛的淋巴结）、直肠前窝肿块、卵巢肿块等。

4．伴癌综合征反复发作的潜表性血栓静脉炎、黑棘皮病和皮肌炎等，可有相应的体征，有时可在胃癌被察觉前出现。

三.有关检查及诊断

（一）检查

1．血常规缺铁性贫血。

2．粪便隐血试验持续阳性。

3．X线钡餐。

4．纤维胃镜和粘膜活组织检查是目前最可靠的诊断手段。

四、诊断要点

1．确诊主要依赖内镜和活组织检查及X线钡餐检查。

2．早期诊断是根治胃癌的重要条件，有下列现象者应及早并定期进行胃镜检查：

①40岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良，或突然出现呕血或黑便者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经内科治疗2个月，X线检查显示溃疡反而增大者；⑤X线检查胃息肉>2cm者；⑥胃切除术后10年以上者。

四.治疗与护理

（一）治疗

胃癌的治疗原则：

早期治疗、手术为主的综合治疗（以手术为中心，开展化疗、放疗、中医中药和生物学等治疗）。

1．手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法，治疗效果取决于胃癌的浸润深度和扩散范围。

2．胃镜下治疗对早期胃癌可在胃镜下行高频电凝切除术、激光或微波凝固及光动力治疗等。

3．化学治疗有转移淋巴结癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以。

4．支持疗法高能量静脉营养疗法。

（二）护理★（饮食护理＋疼痛护理）

1休息与活动：

轻症病人可适当参加日常活动、进行体育锻炼，以不感到劳累、腹痛为原则。

重症病人应卧床休息，给予适当体位，避免诱发疼痛。

2饮食护理：

（1）能进食者：

供给病人足够的蛋白质、碳水化合物和丰富维生素食品，流质半流质，保证足够热量，以改善病人的营养状况。

定期测量体重，监测血清白蛋白和血红蛋白等营养指标以监测病人的营养状态。

（2）静脉营养支持：

对贲门癌有吞咽困难者和中、晚期病人应遵医嘱静脉输注高营养物质，以维持机体代谢需要，提高病人免疫力。

3.病情观察

（1）疼痛的观察与处理。

（2）监测病人的感染征象：

密切观察病人的生命体征及血常规检查的改变，询问病人有无咽痛、尿痛等不适，及时发现感染迹象并协助医师进行处理。

（3）观察排便情况：

指导病人将大便排入白色便器，以利观察。

注意大便颜色、质、量，若发现黑便且为稀便，提示病灶有活动性出血，若大便由黑转为鲜红，提示病灶出血量较大。

发现异常及时通知医生。

4．用药护理。

（化疗护理）

5.疼痛护理。

6.精神支持：

支持鼓励＋提供有关治疗信息。

7.健康指导。

第五节结核性腹膜炎

由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

以儿童、青壮年多见

一.病因和发病机制

继发于其它器官的结核病变

病理类型：

渗出型，粘连型，干酪型。

二.临床表现

（一）症状

1．全身表现　多数起病缓慢，结核病的毒血症状，以发热与盗汗最为常见。

2．腹部症状：

腹痛，腹胀，腹泻，便秘。

（二）体征

1．全身：

慢性病容，消瘦，水肿，苍白，舌炎。

2．腹部压痛反跳痛，腹壁柔韧感　腹部肿块　腹水。

（三）并发症以肠梗阻常见。

三.有关检查及诊断

（一）检查

1．血象、红细胞沉降率和结核菌素试验。

2．腹水检查　腹水多为草黄色渗出液，静置后自然凝固。

3．胃肠X线检查　钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。

腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。

4．腹腔镜检查。

（二）诊断：

病史＋表现＋腹腔穿刺有渗出性腹水＋结核菌素试验强阳性＋X线钡餐检查：

肠粘连

四.治疗与护理

（一）治疗

1.抗结核治疗全程规则，联合。

2.腹腔穿刺放液治疗。

3.手术治疗。

（二）护理★

1.疼痛的观察与护理。

（已学）

2.腹泻护理。

（已学）

3.体温过高护理。

（已学）

4.饮食与心理：

同肺结核。

（已学）

第六节肠结核

结核分枝杆菌感染所致。

是由于结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性多见于中青年，女性较男性多见。

一.病因和发病机制人型结核分枝杆菌

1．感染途径

①经口感染：

是结核分枝杆菌侵犯肠道的主要途径。

②血行播散：

肠外结核病灶经血行播散侵犯肠道，多见于粟粒型肺结核。

③直接蔓延：

由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延而侵犯肠壁。

2．好发部位肠结核主要位于回盲部。

3．病理变化取决于细菌毒力、宿主对结核菌的免疫力和变态反应。

（1）人体过敏反应强：

病变以炎症渗出为主，若细菌毒力强，可发生干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核。

（2）若人体免疫状况好、感染轻：

则以增生为主，称为增生型肠结核。

（3）兼有两种病变者：

称为混合型或溃疡增生型肠结核。

二.临床表现

（一）症状（起病缓慢，病程长，早期症状不明显）

1．腹痛。

2．腹泻与便秘。

3．全身症状和肠外结核表现。

（1）溃疡型肠结核：

常有结核毒血症的表现，如不同热型的长期发热、盗汗伴有倦怠、消瘦，后期可出现营养不良的表现。

（2）增生型肠结核：

一般情况较好，多不伴有肠外结核的表现。

（二）体征慢性病容，消瘦，苍白，增生型：

主要为腹部肿块，常在右下腹扪及，溃疡型可并发局限性腹膜炎。

（三）并发症晚期，肠梗阻，瘘管。

三.有关检查及诊断

（一）检查

1.实验室检查。

2.X线检查。

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。

3.结肠镜检查。

可对全结肠和回肠末段进行直接观察，是本病诊断的重要依据。

（二）诊断：

病史＋表现＋结核菌素试验强阳性＋X线钡餐检查，结肠镜检查及活检有肠结核征象。

四.治疗与护理

（一）治疗：

抗结核+对症+手术

（二）护理：

基本同结核性腹膜炎。

第七节溃疡性结肠炎

概念：

是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。

病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，最常累及直肠、乙状结肠

一.病因和发病机制病因不明。

1．环境因素可能与饮食、吸烟等有关。

2．遗传因素

3．感染因素

4．免疫因素肠道粘膜免疫系统在本病的发生、发展、转归过程始终发挥着重要作用。

二.临床表现起病缓慢，少数急性起病，偶见急性爆发起病，病程长，呈慢性经过，常有发作期与缓解期交替。

（一）症状

1．消化系统表现：

（1）腹泻：

为最主要的症状，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。

病变限于乙状结肠和直肠者，偶有腹泻与便秘交替现象。

（2）腹痛：

一般均有轻或中度腹痛，腹痛多为局限于左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。

有疼痛-便意-便后缓解的规律，大多伴有里急后重。

（3）其他症状：

可有腹胀、食欲不振、恶心呕吐等。

2．全身表现轻者低热，重者可出现衰弱、消瘦、贫血、低白蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。

急性暴发型可高热。

3．肠外表现肠外表现有口腔粘膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。

（二）体征

轻者仅有左下腹轻压痛，重者可有明显的鼓肠、腹部压痛、反跳痛及肌紧张肠鸣音减弱等。

（三）综合分期、分型

1．临床类型初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型。

2．病情严重程度轻型、中型、重型。

3．病情分期活动期、缓解期。

（四）并发症

最严重的急性并发症是中毒性巨结肠，此外还可并发直肠结肠癌变、下消化道大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等。

三.有关检查及诊断

（一）检查

1．血液检查

2．粪便检查

3．纤维结肠镜和粘膜活组织检查是本病诊断的最重要手段之一，可直接观察病变肠粘膜并进行活检。

4．X线钡剂检查可见粘膜粗乱或有细颗粒改变，也可呈多发性小龛影或小的充盈缺损。

（二）诊断

持续或反复发作的腹泻、粘液血便、腹痛、里急后重、发热

＋结肠镜和X线钡剂灌肠检查结果证实

＋排除细菌性痢疾、肠结核等疾病

四.治疗与护理

（一）治疗：

1.药物治疗

（1）氨基水扬酸制剂柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的首选药物，适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。

（2）糖皮质激素适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，特别是重型活动期病人及急性暴发型病人的首选药物。

（3）免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。

2.手术治疗

并发结肠大出血、肠梗阻、肠穿孔、癌变及中毒性巨结肠时需手术治疗。

（二）护理★

1．休息与活动轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累；重症者应卧床休息。

2．饮食护理

（1）指导病人摄高热量、高蛋白、低渣饮食。

（2）急性发作期或急性暴发型病人应进无渣流质或半流质饮食。

（3）病情严重者应禁食，并按医嘱给予静脉高营养，以利于炎症减轻。

3.病情观察

严密观察腹痛的特点及生命体征的变化；观察有否大出血、肠梗阻等并发症的表现；观察每日排便的次数、粪便量、性状并监测血红蛋白及电解质的变化等。

4.对症护理（腹痛腹泻护理）

5.用药护理

遵医嘱用药，注意药物的不良反应，如应用SASP时，病人可出现恶心呕吐、皮疹、粒细胞减少等，应嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象；应用糖皮质激素者，不可随意停药，防止反跳现象等。

6.心理护理

护理人员应鼓励病人树立信心，促进治疗疾病的主动性，自觉不懈地配合治疗；应尊重病人，为病人提供相对私秘的空间，帮助病人及家属认识病人的实际健康状态，明确精神因素可成为溃疡性结肠炎的诱发和加重因素，使病人以平和的心态应对疾病，缓解焦虑和恐惧心理。

【小结】

胃镜和粘膜活组织检查是目前最可靠的诊断胃癌手段。

X线钡餐检查也是确诊的重要手段。

早期发现，手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法，护理措施同其他脏器癌症护理相似。

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

发热与盗汗最为常见，有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块，腹水为草黄色渗出液，X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象，腹腔镜检查有确诊价值。

肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。

好发于回盲部。

临床主要表现为腹痛、腹泻、便秘、右下腹肿块。

主要并发症是梗阻、穿孔。

确诊靠结肠镜检查。

消化道结核护理主要是增加营养，加强消毒、隔离。

溃疡性结肠炎可能为异常免疫反应所致。

最常累及直肠、乙状结肠。

主要症状有腹痛、腹泻、粘液脓血便。

最有助于溃疡性结肠炎诊断的检查是纤维结肠镜检查。

治疗首选SASP，重型活动期及急性暴发型病人首选糖皮质激素治疗。

护理重点是饮食护理。

【作业布置】

1、关于肠结核以下描述哪项错误：

A.主要继发于肺结核或体内其他部位结核病

B.最常见的感染途径是结核菌经口感染侵犯肠道

C.肠结核主要病变部位在回盲部

D.溃疡型结核的主要表现是便秘

E.溃疡型结核有长期发热

2、溃疡性结肠炎病变多累及

A、直肠和乙状结肠B、回盲部

C、回肠末端及邻近结肠D、空肠E、十二指肠