三级医院评审自评报告.docx
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三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告
（三级综合医院）
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
1、第一部分医院综合管理情况报告
2、第二部分医院基本情况
3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标
⑶实施临床路径病种一览表
⑷重症医学（ICU）质量监测指标
⑸医院感染控制质量监测指标
⑹自评结果一览表
⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告
院长汇报终稿）
第二部分医院基本情况
A医院基本情况
Ai床位与建筑
Ai—1编制总床位数张，实际开放张（现有实际情况）
Ai—2建筑设施
Ai—2—1医院占地面积（M2）
Ai—2—2医院建筑总面积（M2）
Ai—2—2—i业务用房建筑总面积（M2）
Ai—2—2—i—i门诊建筑面积（M2）
Ai—2—2—i—2住院建筑面积（M2）
Ai—2—2—2辅助用房建筑面积（M2）
Ai—2—2—3生活用房建筑面积（M2）
Ai—2—3每床建筑面积（M2）
Ai—2—4病房每床净使用面积（M2）
A2任务
A2—i医疗任务
A2—i—i服务范围
A2—i—i—i医院所在县（市、区）人口数（人）
A2—i—i—2对口支援医院数（所），医院名称为
A2—i—i—3协作医院数（所），医院名称为
A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为
A2—1—2病人来源
A2—1—2—1住院病人来源
A2—1—2—1—1统计期内出院总人数人（近一年度统计）
A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数人
占出院总人数的%
A厂1—2—1—1—2来自本市外出院病人数人
占出院总人数的%
A2—1—3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）
A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）
A2—1—3—1—1（疾病名称）占急诊总人数的
A2—1—3—1—2（疾病名称）占急诊总人数的
A2—1—3—1—3（疾病名称）占急诊总人数的
A2—1—3—1—4（疾病名称）占急诊总人数的
A2—1—3—1—5（疾病名称）占急诊总人数的
A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）
A2—1—3—2—1（疾病名称）占出院总人数的
A2—1—3—2—2（疾病名称）占出院总人数的
A2—1—3—2—3（疾病名称）占出院总人数的
A2—1—3—2—4（疾病名称）占出院总人数的
A?
—1—3—2—5（疾病名称）占出院总人数的
A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
A2—1—3—3—1（死亡原因）
A?
—1—3—3—2（死亡原因）
A?
—1—3—3—3（死亡原因）
A?
—1—3—3—4（死亡原因）
A?
—1—3—3—5（死亡原因）
占死亡总人数的
占死亡总人数的
占死亡总人数的
占死亡总人数的
占死亡总人数的
A?
—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位）
A?
—1—3—4—1（疾病名称）
A?
—1—3—4—2（疾病名称）
A?
—1—3—4—3（疾病名称）
A?
—1—3—4—4（疾病名称）
A?
—1—3—4—5（疾病名称）
A?
—2教学任务有□
占手术总人数的
占手术总人数的
占手术总人数的
占手术总人数的
占手术总人数的
无□
医科大学附属医院口
医科大学教学医院口
A?
—2—1研究生人数
人（目前在院培养总数，下同）
A?
—2—1—1博士生人数人
A?
—2—1—2硕士生人数人
A?
—2—2进修人数人
A?
—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数人
A?
—2—2—2主治医师进修人数人
A?
—2—2—3住院医师进修人数人
A?
—2—2—4各级技师进修人数人
A2—2—2—5各级护师进修人数人
A2—2—2—6其他职称进修人数人
A2—2—3临床实习人数人（目前在院实习数）
A2—2—3—1本科生临床实习人数人
A2—2—3—2大专生临床实习人数人
A2—2—3—3中专生临床实习人数人
A2—3科研任务
A2—3—1国家级科研项目项，科研成果项（自申报之日起前三年统
计数）
A2—3—2省、部级科研项目项、科研成果项
A2—3—3地、厅级科研项目—项、科研成果____项
A2—4学术论文
A2—4发表学术论文篇（自申报之日起前三年统计数）
A2—4—1SCI或国外刊物发表篇
A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表篇
A2—4—3地方性刊物发表篇
As医院领导
As—1院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人
A3—2院长
姓名性别年龄文化程度
专业职称参加本专业工作时间
任现职年限年从事管理工作年限
A4组织机构及科室设置
A4—1—1职能科室个，工作人员人
职能科室名称：
A4—1—2医院管理组织架构图:
A4—1—3医院质量管理架构图
Aa—2临床科室（现有实际情况）
Aa—2—1内科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
%
Aa—2—1—1心血管内科有□
无
□
床位数
张
占内科床位数
%
Aa—2—1—2呼吸内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
%
Aa—2—1—3内分泌科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
%
Aa—2—1—4消化内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
-%
Aa—2—1—5神经内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
-%
Aa—2—1—6血液内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
-%
A4—2—1—7肾内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
A4—2—1—8肿瘤内科
有口
无
□
床位数
张
占内科床位数
A4—2—2外科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—2—1普外科
有口
无
□床位数—
—张
占外科床位数
A4—2—2—2肿瘤外科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—3骨科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—4泌尿外科
有口
无
□
床位数—
—张
占外科床位数
A4—2—2—5烧伤外科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—6胸外科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—7心外科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—8小儿外科
有口
无
□
床位数
张
占外科床位数
A4—2—2—9整形外科
有口
无
□
床位数
张占
占外科床位数
A4—2—2—10神经外科
有口
无
□
床位数
张占
占外科床位数
A4—2—3妇产科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—3—1妇科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—3—2产科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—4儿科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—5眼科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—6耳鼻咽喉科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—7口腔科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—8中医科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
A4—2—9皮肤科
有口
无
□
床位数
张
占总床位数
%
%
%
Aa—2—10感染性疾病科
有口
无□
床位数
张占总床位数％
A4—2—11急诊科
有口
无□
抢救床数张，观察床位数
张，住院床数
张，监护室床位数张，
清创室间，手术室
间
Aa—2—12重症医学科
有口
无□
Aa—2—12—1ICU
有口
无□
床位数
张占总床位数％
（其中中心ICU张，
科
张，
科张）
A4—2—12—2CCU
有口
无□
床位数
张
Aa—2—12—3NICU
有口
无□
床位数
张
A4—2—12—4PICU
有口
无□
床位数
张
Aa—2—13干部病房
有口
无□
床位数
张占总床位数％
Aa—2—14外宾病房
有口
无□
床位数
张占总床位数％
Aa—2—15康复科
有口
无□
床位数
张
Aa—2—16麻醉科
有口
无□
Aa—2—17特需病房床位
张占总床位数
%
Aa—3医技科室
Aa—3—1检验科
有口
无□
Aa—3—1—1临检
有口
无□
Aa—3—1—2生化
有口
无□
Aa—3—1—3血清
有口
无□
Aa—3—1—4细菌
有口
无□
A4—3—1—5免疫
有口
无
□
A4—3—1—6输血科
有口
无
□
A4—3—2临床病理科
有口
无
□
A4—3—3放射诊断科
有口
无
□
A4—3—4放射治疗科
有口
无
□
A4—3—5核医学科（同,
位素）
有口无
□
A4—3—6药剂科
有口
无
□
A4361西药房
有口
无
□
A4362中药房
有口
无
□
A4—3—6—3制剂室
有口
无
□
A4—3—7血液净化
有口
无
□
A4—3—8理疗科
有口
无
□
A4—3—9手术室
有口
无
□
A4—3—10中心消毒供应室
有口
无
□
A4—3—11超声检杳室
有口
无
□
Al3—12功能检杳室
TCD有口无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□
A4—3—13内窥镜检查室
胃镜有□无□、腹腔镜有□
无□、肠镜有□无□、纤支镜有□
A4—3—14营养室有口无□
A4—3—15病案室有口无□
A4—4预防保健科有口无□
A4—5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）
As人员编配
As—1医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计）
As—2现有职工总人数（含非编人员数）人
As—2—1卫生技术人员总人数人，占职工总数的—%
As—2—2行政、工勤人员总人数人，占职工总数的—%
A5—3床位与卫生技术人员之比1:
A5—4床位与医师之比1:
A5—5床位与护士之比1:
，床位与病区护士之比1:
，手术台与手
术室护士之比1:
，重症医学科床位与病区护士之比1:
A5—6医生总数人
A5—6—1主任医师人
A5—6—2副主任医师人
A5—6—3主治医师人
A5—6—4住院医师人
A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比—:
—:
—
A5—7护士总数人
A5—7—1主任护师人
A5—7—2副主任护师人
A5—7—3主管护师人
A5—7—4护师（士）人
A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比:
:
A5—8技师总数人
A5—8—1主任技师人
A5—8—2副主任技师人
A5—8—3主管技师人
A5—8—4技师（士）人
A5—9检验师总数人
A5—9—1主任检验师人
A5—9—2副主任检验师人
A5—9—3主管检验师人
A5—9—4检验师（士）人
A5—10药师总数人
A5—10—1主任药师人
A5—10—2副主任药师人
A5—10—3主管药师人
A5—10—4药师（士）人
A5—11工程技术人员人
A5—11—1高级工程师人
A5—11—2助理工程师以上人
A5—12营养师数人
A5—12—1营养师数人
A5—12—2营养护士人数人
A5—13预防保健科人数人
A5—14教学编制人
否口
否口
是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是口
A5—15科研编制人
是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是口
A5—15研究生导师人数人
A5—15—1博士生导师人数人
A5—15—2硕士生导师人数人
A5—16非编人员数人
A5—16—1聘用人员数人
A5—16—1—1医生人
A5—16—1—2护士人，合同制护士总数占全院护士百分比
A5—16—1—3其他卫生技术人员人
A5—16—1—4行政、工勤人员人
A5—17—2临时人员数人
A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况
A5—18—1内科
主任医师
副主任医师
人
主任护师
人
人
高级技师
人
人
副主任护师
A5—
18—2外科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—
18—3妇产科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—4儿科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5-
18—5急诊科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—
18—6ICU
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—7耳鼻喉科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—8眼科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—9口腔科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—10中医科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—11病理科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—12检验科
主任检验师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任检验师人
副主任护师
人
A5—18—13药剂科
主任药师
人
高级技师
人
副主任药师
人
A5—18—14麻醉科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—15放射科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—16核医学科
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师
人
A5—18—17B超室
主任医师
人
主任护师
人
高级技师
人
副主任医师
人
副主任护师—
—人
A5—18—18感染性疾病科主任医师人
高级技师人
副主任护师—人
主任护师人
副主任医师—人
A6医疗设备
A6—1主要大型医疗设备:
A6—1—1甲类
A6—1—1—1PET
A6—1—1—2PET—CT
A6—1—1—3丫刀
A6—1—1—4MM50
A6—1—1—5质子治疗系统
有口无口
有口无口
有口无口
有口无口
有口无口
A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）
A6—1—2乙类
A6—1—2—1
CT
台
A6—1—2—2
MRI
台
A6—1—2—3
DSA
台
A6—1—2—4
SPECT
台
A6—1—2—5
LA
台
A6—1—2—5
彩超
台
A7经济情况：
（
:
上一年度统计）
A7—1年总收入万元
Al1—1业务收入万元
Al1—1—1医疗收入万元
Al1—1—2药品收入万元，占总收入%
Al1—1—3住院收入万元
Al1—1—3—1医疗收入万元
Al1—1—3—2药品收入万元
A7—1—1—3—3平均每床日费用元/床日
平均每出院人次费用元
Al1—1—4门（急）诊收入万元，占总收入比例
A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入万元
A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入万元，
A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用元/人次
A7—1—2上级拨款万元
Al1—2—1经常性拨款万元
Ai—1—2—2专项拨款万兀
A7—1—3其它收入万元
Ai—1—4上年结存万元
Ai—2年总支出万元
At—2—1工资支出万兀
Ai—2—2业务支出万元
Ai—2—3医疗设备购置费万元
Ai—2—4基建、房屋修善费万兀
Al2—5其他支出
万元
Al3年结余
万元
Ai—4年亏损
万元
Al5固定资产总额
万元
Ai
5i房屋建筑
万元
A7
52医疗设备
万元
Ai
5—3其他
万元
B医院主要统计数据
Bi
医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）
Bi-
i资源配置：
Bi-
T—i实际开放床位数
床
Bi_
i—2重症医学科实际开放床位数
床
Bi-
i—3急诊观察实际开放床位数
床
Bi-
i—4全院员工总数
人
Bi-
i—5卫生技术人员数
人
Bi-
i—6医师总数
人
Bi—i—7护理人员总数
人
Bi-
i—8医技人员总数
人
Bi—2工作负荷：
Bi—2—i年门诊
一人次
Bi—2—2年健康体检
人次
Bi—2—3年急诊人次
Bi—2—4年留观人次
Bi—2—5年住院患者入院人次
Bi—2—6年住院患者出院人次
Bi—2—7年出院患者实际占用总床日数天
Bi—2—8年住院手术例
Bi—2—9年门诊手术例
Bi—3治疗质量：
Bi—3—i手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率％。
Bi—3—2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率%
Bi—3—3—i住院患者死亡例
Bi—3—3—2自动出院例数例
Bi—3—4—i住院手术例数例，其中三、四级手术率分别为
Bi—3—4—2住院手术死亡例数例
Bi—3—5—i住院危重抢救例数例
Bi—3—5—2住院危重抢救死亡例数例
Bi—3—6—i急诊科危重抢救例数例
Bi—3—6—2急诊科危重抢救死亡例数例
Bi—3—7新生儿患者住院死亡率%
Bi—4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）
Bi—4—i出院患者平均住院日天
B1—4—2平均每张床位工作日天
B1—4—3床位使用率%
B1—4—4床位周转次数次
Bi—5患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
Bi—5—1每门诊人次费用元，其中药费元，其中抗菌药物
费用元
B1—5—2每住院人次费用元，其中药费元，其中抗菌药物
费用元
Bi—6资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
B1—6-1—1流动比率
B1—6-1—2速动比率
B1—6-2医疗收入/百元固定资产
B1—6-3业务支出/百元业务收入
B1—6-4资产负债率
B1—6—5固定资产总值
B1—6-6—1医疗收入中药品收入比率
B1—6-6—2医疗收入中医用材料收入比率
B1—7科研成果（评审前五年）
B1—7—1—1国内论文数ISSN篇
B1—7—1—2国内论文被引用次数次
B1—7—1—3SCI收录论文数/每百张开放床位
B1—7—2—1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
B1—7—2—2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
B1—7—3—1获得国家科研基金额度/每百张开放床位
B1—7—3—2获得省级科研基金额度/每百张开放床位
第三部分医院评审涉及的基本数据
表1
住院患者医疗质量与安全监测指标
注：
请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
表1-1
2012年住院重点疾病
序号
疾病名称
总例数
平均住院
日
平均住院费用
死亡例
数
死亡率
15日内
再住院
例数
31日内
再住院
例数
15日内
再住院
率
1-1-1
急性心肌梗死
1-1-2
充血性心力衰竭
1-1-3
脑梗死和脑出血
升级会员 