三级医院评审自评报告.docx

1、三级医院评审自评报告综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等申请时间 年 月 日联系人 联系电话 邮政编码 1、第一部分 医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学（ICU ）质量监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表自评结果汇总表第一部分 医院综合管理情况报告院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A医院基本情况Ai床位与建筑Ai1编制总床位数 张，实际开放 张(现有实际情况)Ai2建筑设施Ai2 1医院占地面积 (

2、 M2)Ai22医院建筑总面积 ( M2)Ai22 i业务用房建筑总面积 ( M2)Ai22 i i门诊建筑面积 ( M2)Ai22 i 2住院建筑面积 ( M2)Ai22 2辅助用房建筑面积 ( M2)Ai22 3生活用房建筑面积 ( M2)Ai23每床建筑面积 ( M2)Ai24病房每床净使用面积 ( M2)A2任务A2 i医疗任务A2 i i服务范围A2 i i i医院所在县(市、区)人口数 (人)A2 i i2对口支援医院数 (所)，医院名称为A2 i i3协作医院数 (所)，医院名称为A2 1 14社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为A2 1 2病人来源A2 1 2 1住院病人来源

3、A2 1 2 1 1统计期内出院总人数 人（近一年度统计）A2 1 2 1 1 1来自医院所在区（县）出院病人数 人占出院总人数的 %A厂1 2 1 12来自本市外出院病人数 人占出院总人数的 %A2 1 3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）A2 1 3 1急诊病人前五位疾病构成（顺位）A2 1 3 1 1 （疾病名称） 占急诊总人数的 A2 1 3 1 2 （疾病名称） 占急诊总人数的 A2 1 3 1 3 （疾病名称） 占急诊总人数的 A2 1 3 1 4 （疾病名称） 占急诊总人数的 A2 1 3 1 5 （疾病名称） 占急诊总人数的 A2 1 3 2住院病人前五位疾

4、病构成（顺位）A2 1 3 2 1 （疾病名称） 占出院总人数的 A2 1 3 22 （疾病名称） 占出院总人数的 A2 1 3 23 （疾病名称） 占出院总人数的 A2 1 3 24 （疾病名称） 占出院总人数的 A? 1 3 25 （疾病名称） 占出院总人数的 A2 1 3 3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2 1 3 3 1 （死亡原因）A? 1 3 32 （死亡原因）A? 1 3 33 （死亡原因）A? 1 3 34 （死亡原因）A? 1 3 35 （死亡原因） 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 A? 1 3 4手术病人前五位疾病构成（

5、顺位）A? 1 3 4 1 （疾病名称） A? 1 3 42 （疾病名称） A? 1 3 43 （疾病名称） A? 1 3 44 （疾病名称） A? 1 3 45 （疾病名称） A?2教学任务 有占手术总人数的 占手术总人数的 占手术总人数的 占手术总人数的 占手术总人数的 无 医科大学附属医院口医科大学教学医院口A?2 1 研究生人数 人（目前在院培养总数，下同）A?2 1 1博士生人数 人A?2 12硕士生人数 人A?22进修人数 人A?22 1副主任医师、主任医师进修人数 人A?22 2主治医师进修人数 人A?22 3住院医师进修人数 人A?22 4各级技师进修人数 人A222 5各级护

6、师进修人数 人A222 6其他职称进修人数 人A223临床实习人数 人（目前在院实习数）A223 1本科生临床实习人数 人A223 2大专生临床实习人数 人A223 3中专生临床实习人数 人A2 3科研任务A2 3 1国家级科研项目 项，科研成果 项（自申报之日起前三年统计数）A2 32省、部级科研项目 项、科研成果 项A2 33地、厅级科研项目项、科研成果_项A24学术论文A24发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数）A24 1 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表 篇A243地方性刊物发表 篇As医院领导As 1院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人A

7、32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 A4组织机构及科室设置A4 1 1职能科室 个，工作人员 人职能科室名称： A4 1 2医院管理组织架构图:A4 1 3医院质量管理架构图Aa2临床科室（现有实际情况）Aa2 1内科有口无床位数张占总床位数%Aa2 1 1心血管内科有无床位数张占内科床位数%Aa2 12呼吸内科有口无床位数张占内科床位数%Aa2 13内分泌科有口无床位数张占内科床位数%Aa2 14消化内科有口无床位数张占内科床位数-%Aa2 15神经内科有口无床位数张占内科床位数-%Aa2 16血液内科有口无床位数张占内科床位

8、数-%A42 1 7肾内科有口无床位数张占内科床位数A42 18肿瘤内科有口无床位数张占内科床位数A422外科有口无床位数张占总床位数A422 1普外科有口无床位数张占外科床位数A422 2肿瘤外科有口无床位数张占外科床位数A422 3 骨科有口无床位数张占外科床位数A422 4泌尿外科有口无床位数张占外科床位数A422 5烧伤外科有口无床位数张占外科床位数A422 6胸外科有口无床位数张占外科床位数A422 7心外科有口无床位数张占外科床位数A422 8小儿外科有口无床位数张占外科床位数A422 9整形外科有口无床位数张占占外科床位数A42210神经外科有口无床位数张占占外科床位数A423妇

9、产科有口无床位数张占总床位数A423 1 妇科有口无床位数张占总床位数A423 2 产科有口无床位数张占总床位数A424儿科有口无床位数张占总床位数A425眼科有口无床位数张占总床位数A426耳鼻咽喉科有口无床位数张占总床位数A427 口腔科有口无床位数张占总床位数A428中医科有口无床位数张占总床位数A429皮肤科有口无床位数张占总床位数% % %Aa210感染性疾病科有口无床位数张占总床位数 A42 11急诊科有口无抢救床数 张，观察床位数张，住院床数张，监护室床位数 张，清创室 间， 手术室间Aa212重症医学科有口无Aa212 1 ICU有口无床位数张占总床位数 （其中中心ICU 张，

10、科张，科 张）A4212 2 CCU有口无床位数张Aa212 3 NICU有口无床位数张A42124 PICU有口无床位数张Aa 2 13干部病房有口无床位数张占总床位数 Aa214外宾病房有口无床位数张占总床位数 Aa2 15康复科有口无床位数张Aa 216麻醉科有口无Aa 217特需病房床位张占总床位数%Aa 3医技科室Aa 3 1检验科有口无Aa 3 1 1 临检有口无Aa 3 1 2 生化有口无Aa 3 1 3 血清有口无Aa 3 14 细菌有口无A4 3 15 免疫有口无A4 3 16输血科有口无A4 32临床病理科有口无A4 33放射诊断科有口无A4 34放射治疗科有口无A4 35

11、核医学科（同,位素）有口无A4 36药剂科有口无A4 3 6 1西药房有口无A4 3 6 2中药房有口无A4 36 3制剂室有口无A4 37血液净化有口无A4 38理疗科有口无A4 39手术室有口无A4 310中心消毒供应室有口无A4 311超声检杳室有口无Al 312功能检杳室TCD有口无、心电图有 无、脑电图有 无、肺功能有A4 3 13内窥镜检查室胃镜有 无、腹腔镜有无 、肠镜有 无 、纤支镜有A4 3 14营养室 有口 无 A4 3 15病案室 有口 无A44预防保健科 有口 无A4 5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）As人员编配As 1医院编制数 人（截止到申报时间之日的实

12、际统计）As2现有职工总人数（含非编人员数） 人As2 1卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 %As22行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 %A5 3床位与卫生技术人员之比 1: A54床位与医师之比 1: A5 5床位与护士之比 1: ，床位与病区护士之比 1: ，手术台与手术室护士之比1: ，重症医学科床位与病区护士之比 1: A56医生总数 人A56 1主任医师 人A562副主任医师 人A563主治医师 人A564住院医师 人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 :A5 7护士总数 人A5 7 1主任护师 人A5 72副主任护师 人A5 73主管护师 人A5 74 护师（

13、士） 人A5 75副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : : A5 8技师总数 人A5 8 1主任技师 人A5 82副主任技师 人A5 83主管技师 人A5 84 技师（士） 人A5 9检验师总数 人A5 9 1主任检验师 人A5 92副主任检验师 人A5 93主管检验师 人A5 94检验师（士） 人A510药师总数 人A510 1主任药师 人A510 2副主任药师 人A510 3主管药师 人A510 4 药师（士） 人A511工程技术人员 人A511 1高级工程师 人A5112助理工程师以上 人A512营养师数 人A512 1营养师数 人A512 2营养护士人数 人A513预防保健科人

14、数 人A5 14 教学编制 人否口否口是否包括在本表A5 1 “医院编制数”之中 是口A5 15 科研编制 人是否包括在本表A5 1 “医院编制数”之中 是口A515研究生导师人数 人A515 1博士生导师人数 人A515 2硕士生导师人数 人A5 16 非编人员数 人A516 1聘用人员数 人A516 1 1 医生 人A516 1 2护士 人，合同制护士总数占全院护士百分比 A516 1 3其他卫生技术人员 人A516 1 4行政、工勤人员 人A517 2临时人员数 人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A518 1 内科主任医师副主任医师人主任护师人人高级技师人人副主任护师A518 2

15、外科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518 3妇产科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5184 儿科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5-18 5急诊科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518 6ICU主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518 7耳鼻喉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5 18 8 眼科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A518 9 口腔科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51810中医科主任医师人主任

16、护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5 18 11病理科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5 18 12检验科主任检验师人主任护师人高级技师人副主任检验师 人副主任护师人A51813药剂科主任药师人高级技师人副主任药师人A51814麻醉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51815放射科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51816核医学科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51817 B 超室主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A51818感染性疾病科 主任医师 人高级技师 人副主任护

17、师人主任护师 人副主任医师人A6医疗设备A6 1主要大型医疗设备:A6 1 1甲类A6 1 1 1 PETA6 1 12 PET CTA6 1 13 丫刀A6 1 14 MM50A6 1 15质子治疗系统有口 无口有口 无口有口 无口有口 无口有口 无口A6 1 16 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）A6 1 2乙类A6 1 2 1CT台A6 1 2 2MRI台A6 1 2 3DSA台A6 1 2 4SPECT台A6 1 2 5LA台A6 1 2 5彩超台A7经济情况：（:上一年度统计）A7 1年总收入 万元Al 1 1业务收入 万元Al 1 1 1医疗收入 万元Al 1

18、12药品收入 万元，占总收入 %Al 1 1 3住院收入 万元Al 1 1 3 1医疗收入 万元Al 1 132药品收入 万元A7 1 133平均每床日费用 元/床日平均每出院人次费用 元Al 1 14门（急）诊收入 万元，占总收入比例 A7 1 14 1门（急）诊医疗收入 万元A7 1 142门（急）诊药品收入 万元，A7 1 143平均每门（急）诊人次费用 元 /人次A7 1 2上级拨款 万元Al 1 2 1经常性拨款 万元Ai 1 2 2 专项拨款 万兀A7 1 3其它收入 万元Ai 1 4上年结存 万元Ai2年总支出 万元At2 1 工资支出 万兀Ai22业务支出 万元Ai23医疗设备

19、购置费 万元Ai24基建、房屋修善费 万兀Al 25其他支出万元Al 3年结余万元Ai4年亏损万元Al5固定资产总额万元Ai5 i房屋建筑万元A75 2医疗设备万元Ai53其他万元B医院主要统计数据Bi医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）Bi-i资源配置：Bi-T i实际开放床位数床Bi_i2重症医学科实际开放床位数床Bi-i3急诊观察实际开放床位数床Bi-i 4全院员工总数人Bi-i5卫生技术人员数人Bi-i6医师总数人Bii 7护理人员总数人Bi-i8医技人员总数人Bi2工作负荷：Bi2 i年门诊一人次Bi22年健康体检人次Bi23年急诊 人次Bi24年留观 人次Bi25年住院患者入院

20、 人次Bi26年住院患者出院 人次Bi27年出院患者实际占用总床日数 天Bi28年住院手术 例Bi29年门诊手术 例Bi3治疗质量：Bi3 i手术冰冻石蜡诊断符合例数 例，符合率 。Bi32恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率 %Bi33 i住院患者死亡 例Bi33 2自动出院例数 例Bi34 i住院手术例数 例，其中三、四级手术率分别为Bi34 2住院手术死亡例数 例Bi35 i住院危重抢救例数 例Bi35 2住院危重抢救死亡例数 例Bi36 i急诊科危重抢救例数 例Bi36 2急诊科危重抢救死亡例数 例Bi37新生儿患者住院死亡率 %Bi4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

21、Bi4 i出院患者平均住院日 天B1 4 2平均每张床位工作日 天B1 4 3床位使用率 %B1 4 4床位周转次数 次Bi5患者负担（项目及数据引自医院财务报表）Bi5 1每门诊人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元B1 5 2每住院人次费用 元，其中药费 元，其中抗菌药物费用 元Bi6资产运营（项目及数据引自医院财务报表）B1 6-1 1流动比率B1 6-1 2速动比率B1 6-2医疗收入 /百元固定资产B1 6- 3业务支出 /百元业务收入B1 6-4资产负债率 B1 6 5固定资产总值B1 6- 6 1医疗收入中药品收入比率B1 6-6 2医疗收入中医用材料收入比率B1 7科

22、研成果（评审前五年）B17 1 1国内论文数 ISSN 篇B1 7 1 2国内论文被引用次数 次B1 7 1 3 SCI收录论文数 /每百张开放床位B172 1承担与完成国家科研课题数 /每百张开放床位B1 7 2 2承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位B1 7 3 1获得国家科研基金额度 /每百张开放床位B1 7 3 2获得省级科研基金额度 /每百张开放床位第三部分 医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安 全监测指标）解读进行统计。表1-12012年住院重点疾病序号疾病名称总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率15日内再住院例数31日内再住院例数15日内再住院率1-1-1急性心肌梗死1-1-2充血性心力衰竭1-1-3脑梗死和脑出血