主动脉内球囊反搏IABP的应用操作规范.docx

主动脉内球囊反搏IABP的应用操作规范.docx

《主动脉内球囊反搏IABP的应用操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主动脉内球囊反搏IABP的应用操作规范.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

主动脉内球囊反搏IABP的应用操作规范

主动脉内球囊反搏（IABP）的应用操作规范

第一节概念

主动脉内球囊反搏术（IABP）是一种机械性辅助循环的方法之一，是通过动脉系统植入一根球囊导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端（使球囊位于左锁骨下动脉与肾动脉之间），球囊在ECG触发下左心室舒张期时快速充气，以提高舒张压及冠状动脉灌注压，以辅助功能衰竭的心脏，改善心肌供血、供氧，减轻心脏负担，改善左心室功能；在心室收缩期球囊排气，以减少心室射血阻力，降低心脏负荷及耗氧量。

最终达到氧供与氧耗平衡，心肌及重要脏器灌注增加，达到纠正心力衰竭的目的。

第二节适应症

一、适应症：

1、左心室泵衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣返流及乳头肌撕裂、心肌缺血引发的顽固心律失常、在高危外科手术或PICA手术前使用对患者心肌进行保护、感染性休克、体外循环脱机困难、冠脉搭桥／换瓣手术或PICA术中或术后发生意外的患者；

2、急性心肌梗死（AMI）的并发症：

2.1心源性休克，

2.2.机械并发症：

室间隔穿孔，严重乳头肌功能障碍。

以上并发症应用IABP可使血流动力学指标改变，表现为BP上升，肺毛细血管嵌顿压降低，心排血量增加等。

但IABP只是暂时稳定病情的一种手段．并不能治疗原发病变（冠脉病变和机械并发症）为改善患者的远期预后．必须在IABP的支持下行经皮腔内冠脉成形术（PTCA）、冠状动脉旁路移植（CABG）、室间隔修补、二尖瓣置换或修补等冠脉介人治疗和心外科手术，

2.3AMI合并持续室性心动过速引起血流动力学紊乱时，IABP术可作为一种治疗手段；

3、药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛；

4、行PTCA或CABG术的高风险患者；

5、心脏移植术后并发右心衰竭。

二、应用指征：

1、CI＜2L／M2／min；

2、平均动脉压＜50mmHg；

3、联合使用两种以上的升压药，而多巴胺剂量＞20ug／（min·kg）；

4、不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力；

5、左房压（或肺小动脉嵌入压）＞20mmHg，CVP＞15cmHg，尿量＜0.5ml／（h·kg）；

6、严重的心律失常；

7、周围循环不良。

第三节操作方法及步骤

一、建立球囊反搏的方法：

1、经皮穿刺按Seldinger法，选股动脉搏动明显的一侧穿刺，导入导引钢丝及扩张器，保留12F外鞘管，插人气囊导管，插管前抽尽气囊内气体，浸湿气囊导管；

2、手术切开股动脉：

标准气囊导管须通过一段涤纶管（内径10mm、长8~10cm，剪成斜面缝于股动脉上）再行插入。

涤纶管先用自身血液预凝。

气囊导管前端应恰在左锁骨下动脉下方，先需在体外定位，即在腹股沟切口中心至胸骨角下一指的距离作好标记，涤纶管自切口引出并适当剪短，用粗丝线将导管与涤纶管作双重结扎（结扎线不可过紧，以免影响导管通畅）；检查无渗血、冲洗后缝合切口（导管要包在无菌纱布内；调整导管位置时，不必松开结扎线，只要握住涤纶管推动导管即可）。

3、经升主动脉：

用1根人造血管（直径14cm）与升主动脉作端侧吻合。

把人造血管的游离端自右侧第3肋间作一小切口引出。

气囊导管插入以胸部切口到膈肌主动脉裂孔为预计深度。

二、气囊的选择：

气囊大小以能膨胀阻塞90~95％的主动脉管腔或气囊容积超过患者每搏量的50％为宜，无论哪一种气囊，术前应仔细检查是否漏气，充气量一般为30~35ml。

氦气气体流动阻力小，充气抽气快，但价格昂贵；CO2容易得到，且一旦气囊破裂，此气容易吸收，故较为安全。

三、气囊的充气时间

要取得满意的手术效果，气囊充气的时间很重要，触发气囊充气应在ECG接近T波峰值处，此时主动脉瓣正好关闭；也可根据动脉压力波型来判断，即反搏波的升支正好位于心室射血后下降支的反冲切迹上。

充气提前或过晚都会影响反搏的效果。

一般HR控制在120bpm以下时，均能获得满意的反搏图型。

四、抗凝：

行IABP时可每4~6h按100U／kg给予肝素，维持凝血时间两倍于正常。

五、使用步骤：

1、准备压力监测装置；

2、打开IABP机器，检查氦气压力。

确定各连接导线完好，有足够的记录纸；

3、选择ECG导联（三导联或五导联），或者通过连接线将床边监护仪的ECG讯号接至IABP仪器；

4、选择波形清晰，有最高R波的导联；

5、连接压力监测装置，换能器调零，备用；

6、从包装盒中取出IAB导管，协助医生操作，将导管放入患者合适位置。

（降主动脉距锁骨下动脉2cm处）；

7、将压力监测装置与IAB导管的中心腔连接，获得动脉压力波形；

8、评估每一潜在的触发模式，选择最可靠的触发模式；

9、确定辅助比例在1∶2，选择合适的球囊容量；

10、按PUMPSTANDBY，主机有预备动作。

抽四次真空；

11、按PUMPON，泵开始工作；

12、使用充气INFLATE／放气DEFLATE来调整充放气点，选择合适的辅助比例，使球囊辅助达到最佳；

13、检查穿刺侧足背动脉；

14、除非IAB在导管室放置，置管后应拍胸片确定导管位置。

六、撤离IABP的参考指征：

1、射血分数＞3L／M2／min；

2、平均动脉压＞70mmHg；

3、多巴胺＜5ug／（min·kg），并撤离其它升压药；

4、收缩压与舒张压的脉压差＞40mmHg；

5、尿量＞30ml／h；

6、四肢温暖，末梢循环改善；

7、血气分析正常，患者脱离呼吸机。

七、撤离IABP的方法：

停机前先把反搏比率减至2∶1或3∶1，此时如能维持良好循环，即可停止反搏治疗。

停止反搏的观察时间不应超过1h，以防动脉内血栓形成。

拔除气囊导管时，应让少量血液冲出，冲出血管内可能存在的气泡和血块；然后剪短并缝合人造血管的残端。

经皮穿刺式IABP则先将气囊拔出，然后拔扩张器。

拔出后压迫股动脉30min，以免发生血肿。

医护配合：

1、协助拔管：

1.1根据医嘱调整辅助比例，逐渐撤机。

严密观察血流动力学变化；

1.2拔管前球囊放气；

1.3拔管（协助医生操作）；

1.4拔管后至少按压20min，后给予加压包扎或沙袋压迫，患者平卧4~8h。

拔管后4h内禁做CPT；

2、机器处理：

2.1关氦气，关电源；

2.2各导线清洁后妥善放置。

第四节注意事项

1、使用IABP患者建议使用内置换能器，有两套ECG监测导联。

2、置管过程中注意患者主诉。

剧烈腰痛提示主动脉夹层损伤。

胸痛应用药物控制以防止心梗发生。

3、不要在IAB囊腔内抽血及手工冲洗，须放置另一路动脉压力监测通路，作抽血用。

第五节IABP的并发症

一、下肢缺血：

最常见原因是安置IABP后造成该侧股动脉狭窄，自经皮导管应用以来，该症已明显减少；另一原因是由于血栓形成造成动脉栓塞。

有血栓形成时，取出气囊导管中可见导管末端带有血块，可以用取栓导管取栓或应用抗凝治疗。

二、动脉损伤：

插管过程造成的血管内膜剥离可继发血栓形成；其次是插管过程中气囊顶端造成动脉穿孔；引起血管内膜损伤可形成损伤部位的假性动脉瘤。

三、局部感染和出血：

均已少见。

一般认为在监护室里安放IABP者感染发生率高于在手术室里安放者。

故严格无菌操作及预防性应用抗生素非常必要。

四、气囊穿破：

较为少见。

穿破时可见到血液从导管流至安全室内，反搏波明显变小或消失。

此时应立即停止反搏，更换气囊导管。

第五节监测与护理

一、做好心理支持：

由于应用IABP患者都住在重症监护病房内，患者常感到孤独而表现忧虑、恐惧的心理状态，在使用前要反复向患者及家属解释其必要性、有效性和安全性，给患者以安慰、鼓励，使患者增强战胜疾病的信心，同时术后应保持病房内安静、清洁、适宜的温度，使患者感到舒适，避免强光照射，确保患者休息和睡眠。

二、保持正确的体位：

应用IABP时患者应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直．术前准备循环充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止褥疮及出血的并发症发生。

翻身时，翻身幅度不宜过大。

下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。

三、护理要点：

1、监测HR，Q15min／平稳后每Q30min；观察ECG变化，确保以R波为主的ECG，注意HR、心律变化，及时发现心律紊乱。

IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊周期性启动，应固定好ECG电极片，避免因患者躁动，搬抬患者和患者出汗过多，使ECG电极片脱落．造成IABP终止启动。

勤观察电极片是否牢固，ECG的异常变化和IABP工作是否正常，以确保IABP的有效触发。

IABP最有效的心律是窦性心律，HR80~110bpm，IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅（R波的波幅＜0.5mv不能正确有效触发），心跳的节律和频率。

严重心动过速（HR＞150bpm），心动过缓和QRS波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏，护理中要注意患者的ECG变化，特别是心律、HR及QRS波群的动态变化，这是我们术后监控的重要指标。

2、压力监测准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，观察压力的目的：

2.1为了选择合适的充气时相，气囊在左室舒张初期充气，在左室收缩开始前排气，以此来减轻左室负荷，增加心输出量，改善心肌供血供氧；

2.2反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情变化，动脉收缩峰压和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。

根据各项压力的动态变化，结合HR、尿量等数值，估计病情的好转与否，调整反搏压大小及反搏频率调整后的反搏压显示值变化也需密切观察，及时发现漏气等情况。

3、凝血指标的观察反搏过程中需持续应用肝素抗凝，在应用肝素抗凝治疗过程中，q2~4h监测ACT；使ACT维持在200～500s，保持激活的全血凝固时间为正常的1.5~2.5倍。

肝素钠100mg加入50ml生理盐水中用微泵匀速缓慢推，速度为2~4ml／h，根据病情，遵医嘱及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。

4、保持管道通畅稳定：

各班护士认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象，冲管Q1h，每次肝素盐水3~5ml，以免形成血栓。

5、穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，足背动脉的监测扪查确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，Q1h记录足背动脉波动次数、强弱，足背皮肤温度、颜色、痛觉，并扪查对侧肢体足背动脉作对比，必要时可经皮氧饱和度监测，以早期发现下肢缺血情况，一旦发现及时报告医生处理。

6、防止切口感染：

观察切口有无红肿、脓性分泌物及血肿，注意周围环境卫生，严格无菌操作，切口部位用碘棉球消毒，更换敷料Qd，并预防性应用抗生素。

7、保证水电解质、酸碱平衡：

输液用微量泵控制，每h记出入量，每4h测尿相对密度（比重），检查血生化以及时补充液体，保持出入量平衡，纠正酸碱平衡。

8、加强营养支持，纠正负氮平衡：

应用IABP的患者一般都使用呼吸机辅助呼吸，不能进食者选用静脉高营养，能进食者鼓励患者多吃营养丰富、平衡的食物。

9、拔管反搏至循环稳定后l~2d可拔除导管，因插管造成的动脉孔较大，在排尽囊内气体后，用手指紧压球囊导管进入动脉之远侧，将球囊导管连同套管一起拔出皮肤，并将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，让动脉血冲出数s，以防血栓停留在动脉切口的远近侧，用手压迫穿刺局部30min后，确认无出血，再用2kg沙袋压迫8~10h，压迫止血以能触及足背动脉搏动不出血为佳，下肢制动，继续卧床24h后才能活动。