股肿临床路径.docx
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股肿临床路径股肿临床路径庄河市中医院股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径（医师版）路径说明：
本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。
一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象中医诊断：
第一诊断为股肿（TCD编码：
BWC220）。
西医诊断：
第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10编码：
I80.205）。
（二）诊断依据1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.2-94）。
（2）西医诊断标准：
参照1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的下肢深静脉血栓形成诊断标准。
2疾病分期
（1）急性期：
发病4周以内。
（2）慢性期：
发病4周至3个月。
3证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。
股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：
湿热下注证。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为28天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿（TCD编码：
BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD10编码：
I80.205）的患者。
2.疾病分期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）（4）凝血功能+D-二聚体（5）下肢静脉彩色多普勒超声（6）心电图（7）胸部X线检查2.可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如下肢静脉顺行造影，腹部超声、CT、MRI等检查，肿瘤标志物，免疫学检查等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药湿热下注证：
清热利湿，活血通络。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.外治法：
根据病情需要选择。
4.其他疗法。
5.护理：
辨证施护。
（九）出院标准1.病情稳定，肢体红热、肿胀、疼痛改善。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.彩色多普勒超声检查显示患肢静脉循环有明显改善。
（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并结缔组织病、肿瘤等疾病者，需要治疗原发病，退出本路径。
3.病情加重或出现肺栓塞者，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
（十一）根据我地区居民收入情况及我市医保规定，本病住院费用限定在5000元人民币二、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径住院表单（医师版）适用对象：
第一诊断为股肿病（下肢深静脉血栓形成）（TCD编码：
BWC220、ICD10编码：
I80.205）疾病分期为急性期时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第37天）主要诊疗工作询问病史长期卧床，久坐不动外伤产褥盆腹腔手术史肿瘤或其它血管病史体格检查患肢水肿皮色暗红而热浅静脉怒张股三角区触痛Homans征阳性舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数采集中医四诊信息：
患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。
上级医师查房，确定诊断及治疗方案完成入院检查完成当日病程和查房记录上级医师查房病情和疗效评估中医辨证中药方调整配合溶栓抗凝药物剂量的调整完成当日病程和查房记录进行中医证候诊断：
湿热下注证常规实验室及辅助检查：
详见本日临时医嘱初步诊断：
中医诊断：
股肿湿热下注证西医诊断：
下肢深静脉血栓形成向患者本人及家属交代病情完成入院记录和首次病程记录重点医嘱长期医嘱外科护理常规一级护理清淡低脂饮食中药汤剂四妙勇安汤加味；如热盛，发热，炎症明显加蒲公英，地丁。
湿重，肢体肿胀明显加薏苡仁，泽泻，猪苓；血瘀重，肢体胀痛明显加乳香，没药。
中成药：
大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。
中药外敷患肢：
冰硝散（冰片5g，芒硝5g）外敷溶栓药物静脉点滴：
尿激酶20万单位加入0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续7天。
抗凝治疗：
低分子肝素5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。
华法令钠片：
首日剂量7.510mg。
临时医嘱血常规尿常规长期医嘱外科护理常规分级护理普食中药汤剂中成药中药外敷患肢静脉点滴溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射临时医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理普食中药汤剂中成药中药外敷患肢静脉点滴溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射临时医嘱便常规+潜血凝血功能+D-二聚体肝功能、肾功能、血糖、电解质心电图胸部X线检查下肢静脉彩色多普勒超声其他检查项目继续完善入院检查复查凝血功能+D-二聚体下肢静脉彩色多普勒超声（必要时）主要护理工作入院介绍、入院评估.健康宣教指导进行相关检查饮食指导、心理护理指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：
1.2.无有，原因：
1.2.无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
28天实际住院日：
天时间年月日（第821天）年月日（第2227天）年月日（第28天）主要诊疗工作上级医师查房治疗效果评估、诊疗方案调整和补充辨证调整中药方剂停用溶栓药物调整抗凝药物剂量完成病程记录上级医师查房，治疗效果评估，确定出院时间辨证调整中药方剂完成病程记录交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理普食中药汤剂中成药中药外敷患肢长期医嘱外科护理常规分级护理普食中药汤剂中成药中药外敷患肢静脉点滴临时医嘱：
监测凝血功能+D-二聚体长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药静脉点滴溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射临时医嘱：
监测凝血功能+D-二聚体复查异常检查项目下肢静脉彩色多普勒超声复查异常检查项目主要护理工作观察患者病情变化生活及心理护理饮食指导指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理饮食指导指导陪护工作定时巡视病房交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无有，原因：
1.2.无有，原因：
1.2.无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第1天）主要诊疗工作体格检查患肢水肿皮色暗红而热浅静脉怒张股三角区触痛Homans征阳性患肢与健侧周长测定（以平面周长对比，大腿以髌骨上缘15cm点以上，小腿以胫骨粗隆以下10cm点上缘测周长）舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数采集中医四诊信息：
患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。
进行中医证候诊断：
湿热下注证常规实验室及辅助检查：
详见本日临时医嘱初步诊断：
中医诊断：
股肿湿热下注证西医诊断：
下肢深静脉血栓形成向患者本人及家属交代病情完成入院记录和首次病程记录录重点医嘱长期医嘱外科护理常规一级护理清淡低脂饮食中药汤剂四妙勇安汤加味；如热盛，发热，炎症明显加蒲公英，地丁。
湿重，肢体肿胀明显加薏苡仁，泽泻，猪苓；血瘀重，肢体胀痛明显加乳香，没药。
中成药：
大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。
中药外敷患肢：
冰硝散（冰片5g，芒硝5g）外敷静脉点滴：
丹参川穹嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠250ml，静脉滴注，共两周。
溶栓药物治疗：
尿激酶20万单位加入0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续7天。
抗凝治疗：
低分子肝素5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。
华法令钠片：
首日剂量7.510mg。
抗生素：
急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。
选用美洛西林钠3.0加入0.9%氯化钠250ml静脉滴注。
临时医嘱血常规尿常规便常规+潜血凝血功能+D-二聚体肝功能、肾功能、血糖、电解质心电图胸部X线检查下肢静脉彩色多普勒超声其他检查项目主要入院介绍、入院评估.健康宣教护理工作指导进行相关检查饮食指导、心理护理指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第2天）主要诊疗工作主治医师查房：
病史、体征的补充辅助检查计划的审查，拟诊讨论的审查入院诊断：
中医诊断：
股肿湿热下注证西医诊断：
下肢深静脉血栓形成治疗方案：
中医治疗方案:
清热利湿，活血化瘀，方药以四妙勇安汤加味。
西医治疗方案：
溶栓、抗凝、祛聚治疗。
住院医师查房完成入院检查完成当日病程和查房记录长期医嘱重点医嘱外科护理常规分级护理一级护理清淡低脂饮食中药汤剂：
四妙勇安汤加味口服中成药；大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。
中药外敷患肢；冰硝散（冰片5g，芒硝5g）外敷静脉点滴：
丹参川穹嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠250ml，静脉滴注，共两周。
溶栓药物治疗：
尿激酶20万单位加入0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续7天。
抗凝治疗：
低分子肝素5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。
华法令钠片：
首日剂量5mg。
祛聚治疗：
拜阿司匹灵片100mg顿服或者潘生丁片100mg顿服。
抗生素：
急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。
选用美洛西林钠3.0加入0.9%氯化钠250ml静脉滴注临时医嘱继续完善入院检查下肢深静脉血管照影复查凝血功能主要护理工作观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第37天）主要诊疗工作科主任查房：
评审下两级医师的诊疗工作是否符合要求判断是否出现并发症：
股青肿及急性肺栓塞病情和疗效评估：
依据下列三个指标判断临床疗效患肢肿胀、疼痛症状改善程度患肢Homans、股内侧压痛体征改善程度下肢静脉彩色超声多普勒测定中医辨证：
依据舌、脉、证，诊断股肿之湿热下注证中药方调整：
患肢疼痛重者，重用金银花，加蒲公英；便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母；急性病人患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物，乳香、没药、穿山甲（冲服）；水蛭（冲服）配合溶栓抗凝药物剂量的调整住院医师：
完成当日病程和查房记录重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理普食中药汤剂中成药中药外敷患肢静脉点滴；丹参川穹嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠250ml，静脉滴注，共两周。
溶栓药物治疗：
尿激酶20万单位加入0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续7天。
抗凝治疗：
低分子肝素5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。
华法令钠片：
首日剂量2.5mg。
祛聚治疗：
拜阿司匹灵片100mg顿服或者潘生丁片100mg顿服。
抗生素：
急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。
选用美洛西林钠3.0加入0.9%氯化钠250ml静脉滴注临时医嘱复查凝血功能+D-二聚体下肢静脉彩色多普勒超声主要护理工作观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理指导陪护工作定时巡视病房病情变异无有，原因：
1.记录2.责任护士签名医师签名时间年月日（第821天）主要诊疗工作上级医师查房治疗效果评估：
同第37天，是否出现并发症：
肺栓塞。
辨证调整中药方剂：
湿热减轻，淤血加重，减少清热利湿之品，重用活血化瘀药物停用溶栓药物调整抗凝药物剂量：
停用低分子肝素钠，依据凝血酶原时间（PT）控制在2030秒，纤维蛋白原（FBG）不低于100mg/dl,调整华法林维持用药量。
完成病程记录重点医嘱长期医嘱外科护理常规二级护理清淡低脂饮食中药汤剂：
方以四妙勇安汤加减，减少清热利湿之品，重用活血化瘀药物。
中成药：
大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。
静脉点滴；丹参川穹嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠250ml，静脉滴注。
临时医嘱：
监测凝血功能+D-二聚体复查异常检查项目主要护理工作观察患者病情变化生活及心理护理饮食指导指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第2227天）主要诊疗工作上级医师查房：
进一步确定有无临床并发症，决定出院否治疗效果评估:
根据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会疗效评定标准（修订版）临床治愈站立2030分，行走1500米后，无明显肿胀疼痛、沉重感、压痛。
下肢浮肿明显消退或完全消退彩色超声多普勒血管显像血管完全再通显效站立1520分钟，行走1000米后，疼痛、肿胀比治疗前明显好转下肢浮肿明显减轻，平面周长同健侧相比不大于3cm彩色超声多普勒显像血管大部分再通有效站立10分钟以内，行走500米后，疼痛、肿胀比治疗前有所改善下肢浮肿减轻，平面周长同健侧相比治疗前稍有好转彩色超声多普勒显像血管小部分再通无效治疗后症状与体征均无改善，或患肢水肿加剧，并发肺栓塞者确定出院时间辨证调整中药方剂：
逐渐减少清热利湿之品，酌情增加活血化瘀治疗完成病程记录重点医嘱长期医嘱外科护理常规二级护理清淡低脂饮食中药汤剂中成药临时医嘱：
监测凝血功能+D-二聚体下肢静脉彩色多普勒超声复查异常检查项目主要护理工作观察患者病情变化协助完成相关检查生活及心理护理饮食指导指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第28天）主要诊疗工作交代出院注意事项华法林钠片2.5mg/日口服，共3个月每周复查凝血功能，调整华法林用量每月复查下肢静脉彩色多普勒开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病情变异记录无有，原因：
1.2.责任护士签名医师签名
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