股肿临床路径.docx

1、股肿临床路径股肿临床路径 庄河市中医院股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径（医师版）路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为股肿（TCD 编码：BWC220）。西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10 编码：I80.205）。（二）诊断依据 1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.2-94）。（2）西医诊断标准：参照 1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制 定的下肢深静脉血栓形成诊断标准。

2、2疾病分期（1）急性期：发病 4 周以内。（2）慢性期：发病 4 周至 3 个月。3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：湿热下注证。（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为28 天。（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合股肿（TCD 编码：BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD10 编码：I80.205）的患者。2.疾病分期属于急性

3、期。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入本路径。4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 等疾病患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）（4）凝血功能+D-二聚体（5）下肢静脉彩色多普勒超声（6）心电图（7）胸部 X 线检查 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如下肢静

4、脉顺行造影，腹部超声、CT、MRI 等检查，肿瘤标志物，免疫学检查等。（八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 湿热下注证：清热利湿，活血通络。2.辨证选择静脉滴注中药注射液。3.外治法：根据病情需要选择。4.其他疗法。5.护理：辨证施护。（九）出院标准 1.病情稳定，肢体红热、肿胀、疼痛改善。2.没有需要住院治疗的并发症。3.彩色多普勒超声检查显示患肢静脉循环有明显改善。（十）有无变异及原因分析 1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并结缔组织病、肿瘤等疾病者，需要治疗原发病，退出本路径。3.病情加重或出现肺栓塞者，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，

5、退出本路径。（十一）根据我地区居民收入情况及我市医保规定，本病住院费用限定在 5000 元人民币 二、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径住院表单（医师版）适用对象：第一诊断为股肿病（下肢深静脉血栓形成）（TCD 编码：BWC220、ICD10 编码：I80.205）疾病分期为急性期 时 间 年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2 天）年 月 日（第 37 天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史 长期卧床，久坐不动 外伤 产褥 盆腹腔手术史 肿瘤或其它血管病史 体格检查 患肢水肿 皮色暗红而热 浅静脉怒张 股三角区触痛 Homans 征阳性 舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数 采集中医四诊信息：

6、患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。上级医师查房，确定诊 断及治疗方案 完成入院检查 完成当日病程和查房记 录 上级医师查房 病情和疗效评估 中医辨证 中药方调整 配合溶栓抗凝药物剂量的 调整 完成当日病程和查房记录 进行中医证候诊断：湿热下注证 常规实验室及辅助检查：详见本日临时医嘱 初步诊断：中医诊断：股肿 湿热下注证 西医诊断：下肢深静脉血栓形成 向患者本人及家属交代病情 完成入院记录和首次病程记 录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 一级护理 清淡低脂饮食 中药汤剂 四妙勇安

7、汤加味；如热盛，发热，炎症明显加蒲公英，地丁。湿重，肢体肿胀明显加薏苡仁，泽泻，猪苓；血瘀重，肢体胀痛明显加乳香，没药。中成药：大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。中药外敷患肢：冰硝散（冰片 5g，芒硝 5g）外敷 溶栓药物静脉点滴：尿激酶 20 万单位加入 0.9%氯化钠 100ml，经阻断患肢浅静脉后，1 小时内静脉滴注，连续 7天。抗凝治疗：低分子肝素 5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。华法令钠片：首日剂量 7.510mg。临时医嘱 血常规 尿常规 长期医嘱 外科护理常规 分级护理 普食 中药汤剂 中成药 中药外敷患肢 静脉点滴 溶栓抗凝药物，静脉点滴 或皮下注射 临时医

8、嘱 长期医嘱 外科护理常规 分级护理 普食 中药汤剂 中成药 中药外敷患肢 静脉点滴 溶栓抗凝药物，静脉点滴 或皮下注射 临时医嘱 便常规+潜血 凝血功能+D-二聚体 肝功能、肾功能、血糖、电 解质 心电图 胸部 X 线检查 下肢静脉彩色多普勒超声 其他检查项目 继续完善入院检查 复查凝血功能+D-二聚体 下肢静脉彩色多普勒超声（必要时）主 要 护 理 工 作 入院介绍、入院评估.健康宣教 指导进行相关检查 饮食指导、心理护理 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活及心理护理 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活及心理护理 指导陪护

9、工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：28 天 实际住院日：天 时间 年 月 日（第 821 天）年 月 日（第 2227 天）年 月 日（第 28 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 治疗效 果评估、诊疗方 案调整和补充 辨证调整中药方剂 停用溶栓药物 调整抗凝药物剂量 完成病程记录 上级医师查房，治疗效 果评估，确定出院时间 辨证调整中药方剂 完成病程记录 交代出院注意事项、

10、复查 日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 分级护理 普食 中药汤剂 中成药 中药外敷患肢 长期医嘱 外科护理常规 分级护理 普食 中药汤剂 中成药 中药外敷患肢 静脉点滴 临时医嘱：监测凝血功能+D-二聚体 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 静脉点滴 溶栓抗凝药物，静脉点滴或 皮下注射 临时医嘱：监测凝血功能+D-二聚体 复查异常检查项目 下肢静脉彩色多普勒超 声 复查异常检查项目 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 生活及心理护理 饮食指导 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活

11、及心理护理 饮食指导 指导陪护工作 定时巡视病房 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时 间 年 月 日（第 1 天）主 要 诊 疗 工 作 体格检查 患肢水肿 皮色暗红而热 浅静脉怒张 股三角区触痛 Homans征阳性 患肢与健侧周长测定（以平面周长对比，大腿以髌骨上缘 15cm 点以上，小腿以胫骨粗隆以下 10cm 点上缘测周长）舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数 采集中医四诊信息：患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷；伴有发热，口渴不欲

12、饮，小便短赤，大便秘结；舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。进行中医证候诊断：湿热下注证 常规实验室及辅助检查：详见本日临时医嘱 初步诊断：中医诊断：股肿 湿热下注证 西医诊断：下肢深静脉血栓形成 向患者本人及家属交代病情 完成入院记录和首次病程记录 录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 一级护理 清淡低脂饮食 中药汤剂 四妙勇安汤加味；如热盛，发热，炎症明显加蒲公英，地丁。湿重，肢体肿胀明显加薏苡仁，泽泻，猪苓；血瘀重，肢体胀痛明显加乳香，没药。中成药：大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。中药外敷患肢：冰硝散（冰片 5g，芒硝 5g）外敷 静脉点滴：丹参川穹嗪注射液 10ml 加入 0.

13、9%氯化钠 250ml，静脉滴注，共两周。溶栓药物治疗：尿激酶 20万单位加入 0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续 7天。抗凝治疗：低分子肝素 5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。华法令钠片：首日剂量 7.510mg。抗生素：急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。选用美洛西林钠3.0加入 0.9%氯化钠 250ml 静脉滴注。临时医嘱 血常规 尿常规 便常规+潜血 凝血功能+D-二聚体 肝功能、肾功能、血糖、电 解质 心电图 胸部 X 线检查 下肢静脉彩色多普勒超声 其他检查项目 主 要 入院介绍、入院评估.健康宣教

14、护 理 工 作 指导进行相关检查 饮食指导、心理护理 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时 间 年 月 日（第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 主治医师查房：病史、体征的补充 辅助检查计划的审查，拟诊讨论的审查 入院诊断：中医诊断：股肿 湿热下注证 西医诊断：下肢深静脉血栓形成 治疗方案：中医治疗方案:清热利湿，活血化瘀，方药以四妙勇安汤加味。西医治疗方案：溶栓、抗凝、祛聚治疗。住院医师查房 完成入院检查 完成当日病程和查房记录 长期医嘱 重 点 医 嘱 外科护理常规 分级护理 一级护理 清淡低脂饮食 中药汤剂：四妙勇安汤加味口服

15、 中成药；大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。中药外敷患肢；冰硝散（冰片 5g，芒硝 5g）外敷 静脉点滴：丹参川穹嗪注射液 10ml 加入 0.9%氯化钠 250ml，静脉滴注，共两周。溶栓药物治疗：尿激酶 20万单位加入 0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续 7天。抗凝治疗：低分子肝素 5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射，共一周。华法令钠片：首日剂量 5mg。祛聚治疗：拜阿司匹灵片 100mg顿服或者潘生丁片100mg顿服。抗生素：急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。选用美洛西林钠3.0加入 0.9%氯化钠 250ml

16、 静脉滴注 临时医嘱 继续完善入院检查 下肢深静脉血管照影 复查凝血功能 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活及心理护理 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时 间 年 月 日（第 37 天）主 要 诊 疗 工 作 科主任查房：评审下两级医师的诊疗工作是否符合要求 判断是否出现并发症：股青肿及急性肺栓塞 病情和疗效评估：依据下列三个指标判断临床疗效 患肢肿胀、疼痛症状改善程度 患肢 Homans、股内侧压痛体征改善程度 下肢静脉彩色超声多普勒测定 中医辨证：依据舌、脉、证，诊断股肿之湿热下注证 中药方调整

17、：患肢疼痛重者，重用金银花，加蒲公英；便秘者，加大黄、芒硝（冲服）；全身发热明显者，加生石膏、知母；急性病人患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物，乳香、没药、穿山甲（冲服）；水蛭（冲服）配合溶栓抗凝药物剂量的 调整 住院医师：完成当日病程和查房记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 分级护理 普食 中药汤剂 中成药 中药外敷患肢 静脉点滴；丹参川穹嗪注射液 10ml 加入 0.9%氯化钠 250ml，静脉滴注，共两周。溶栓药物治疗：尿激酶 20万单位加入 0.9%氯化钠100ml，经阻断患肢浅静脉后，1小时内静脉滴注，连续 7天。抗凝治疗：低分子肝素 5000IU/每天，脐周腹壁皮下注射

18、，共一周。华法令钠片：首日剂量 2.5mg。祛聚治疗：拜阿司匹灵片 100mg顿服或者潘生丁片100mg顿服。抗生素：急性期患肢，肢体严重肿胀，疼痛时，可选择适当抗生素静脉滴注以控制炎症。选用美洛西林钠3.0加入 0.9%氯化钠 250ml 静脉滴注 临时医嘱 复查凝血功能+D-二聚体 下肢静脉彩色多普勒超声 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活及心理护理 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 无 有，原因：1.记录 2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日（第 821 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 治疗效果评估：同第 37天，是否出现并发症

19、：肺栓塞。辨证调整中药方剂：湿热减轻，淤血加重，减少清热利湿之品，重用活血化瘀药物 停用溶栓药物 调整抗凝药物剂量：停用低分子肝素钠，依据凝血酶原时间（PT）控制在 2030秒，纤维蛋白原(FBG)不低于 100mg/dl,调整华法林维持用药量。完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 二级护理 清淡低脂饮食 中药汤剂：方以四妙勇安汤加减，减少清热利湿之品，重用活血化瘀药物。中成药：大黄蟅虫丸、溶栓胶囊、四妙丸、黄柏胶囊。静脉点滴；丹参川穹嗪注射液 10ml 加入 0.9%氯化钠 250ml，静脉滴注。临时医嘱：监测凝血功能+D-二聚体 复查异常检查项目 主 要 护 理 工 作 观

20、察患者病情变化 生活及心理护理 饮食指导 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日（第 2227 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进一步确定有无临床并发症，决定出院否 治疗效 果评估:根据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会疗效评定标准（修订版）临床治愈 站立 2030分，行走 1500米后，无明显肿胀疼痛、沉重感、压痛。下肢浮肿明显消退或完全消退 彩色超声多普勒血管显像血管完全再通 显效 站立 1520分钟，行走 1000米后，疼痛、肿胀比治疗前明显好转 下肢浮肿明显减轻，平面周长同健侧相比不大于 3cm

21、 彩色超声多普勒显像血管大部分再通 有效 站立 10 分钟以内，行走 500米后，疼痛、肿胀比治疗前有所改善 下肢浮肿减轻，平面周长同健侧相比治疗前稍有好转 彩色超声多普勒显像血管小部分再通 无效 治疗后症状与体征均无改善，或患肢水肿加剧，并发肺栓塞者 确定出院时间 辨证调整中药方剂：逐渐减少清热利湿之品，酌情增加活血化瘀治疗 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科护理常规 二级护理 清淡低脂饮食 中药汤剂 中成药 临时医嘱：监测凝血功能+D-二聚体 下肢静脉彩色多普勒超 声 复查异常检查项目 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 协助完成相关检查 生活及心理护理 饮食指导 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日（第 28 天）主 要 诊 疗 工 作 交代出院注意事项 华法林钠片 2.5mg/日口服，共 3个月 每周复查凝血功能，调整华法林用量 每月复查下肢静脉彩色多普勒 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主 要 护 理 工 作 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名