智力残疾儿童康复训练档案.docx

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智力残疾儿童康复训练档案智力残疾儿童康复训练档案智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：

姓名性别男女出生年月年月家庭住址户口类别农业户非农业户家长姓名与残疾儿童关系联系电话宅电手机致残原因遗传发育障碍疾病创伤意外伤害中毒与过敏反应不良文化因素原因不明其他致残级别一级二级三级四级既往医疗、康复情况药物治疗手术康复治疗传统方法上学上幼儿园其他家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难是否接受过对贫困残疾儿童的救助是否接受救助项目康复训练起止时间年月日年月日康复训练场所机构名称联系电话社区和家庭是否接受家长培训是否接受培训的次数：

次康复训练效果显效有效无效填表人：

审核人：

填表日期：

填表说明：

此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十一五”发展纲要中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对智力残疾儿童康复训练档案进行了修改和完善：

统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明

（一）训练登记。

筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。

（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。

康复训练人员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。

智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。

末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。

由康复训练人员负责填写“评估与总结”。

（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。

“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。

“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。

“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

（七）家长培训情况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

训练登记姓名性别民族出生年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话智残级别一级二级三级四级是否伴有其它残疾视力听力言语肢体精神多重诊断机构及时间：

机构名称：

-诊断结果：

-智商（IQ）：

-社会适应能力：

-诊断时间：

年月致残原因:

遗传发育障碍疾病创伤或意外伤害中毒与过敏反应不良文化因素原因不明其他-既往医疗、康复情况:

药物治疗手术传统方法上幼儿园康复治疗上学其他-需要说明的情况康复训练人员签名年月日注：

1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划。

2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。

训练评估领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初次中期末期运动能力1.翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！

（老师爬行示范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4.站来，站起来！

椅子、垫子3从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5.步行扶着走过来。

把小车推过来。

自己走过来。

有扶手的楼梯小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们一起上楼，再下楼！

有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成请你伸出手，玩具3能独立伸手将玩8.伸手取物把玩具拿过来具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧开吗？

你能把瓶盖盖好吗？

有盖的大小瓶子3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成11.系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成12.穿珠子用线把珠子穿起来穿珠子玩具3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折纸你能像老师这样折纸吗？

纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：

感知能力1.注视物体那是什么？

那是谁？

物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成3能用目光2.追视移动物体请你注意看！

手电筒、彩色玩具追视移动物体2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道尝尝这是什么味道？

醋、糖、黄连、盐、辣味食品3能分辨酸甜苦咸4种味道2能分辨2-3种味道1能分辨1种味道0不能表达4.分辨气味闻闻这是什么味道？

香水、墨汁3能闻出气味，分辨香臭2能分辨多数特定气味1能分辨少数特定气味0无法分辨气味5.分辨常见生活环境声音听一听这是什么声音？

电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声3能分辨3种以上类似声音2能分辨1-3种以上类似声音1能分辨特定或熟悉的声音0不能分辨声音6.触觉分辨用手摸一摸，这是什么？

冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖3能分辨出冷热、干湿、软硬6项2能分辨出6项中的3-5项1能分辨出6项中的1-2项0不能分辨本领域合计分：

认知能力1.认识物体的存在老师把这些东西换个地方，你能找到吗？

玩具、糖果3当物品更换位置时，能全部找到2当物品更换位置时，会一一寻找1当物品更换位置时，会短暂寻找0不寻找或追视2.物品配对请你把相同东西放在一起文具、洗漱用具、玩具、水果3能准确分出相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出个别物品0不能模仿分出物品3.认识物体常见的关系你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？

牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）3能分出3种有关系物品2能分出2种有关系物品1能分出1种有关系物品0不能分出有关系物品4.认识颜色你能找出红色、白色、绿色?

红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球3会认识3种以上颜色2会认识2-3种颜色1会认识1种颜色0不会认色5.认识方位你在队伍前边、后边还是中玩具动物3会识别4个以上方位间？

坐在你左边是谁？

右边是谁？

2会识别2-4个方位1会识别1个方位0不会识别方位6.认识形状请你说出它是什么形状？

圆形、三角形、正方形、长方形3认出3种以上形状2认出2种形状1认出1种形状0不认识形状7.分辨有无碗里面有东西吗？

屋里有人吗？

看到老师刚才做什么了？

碗、杯子、瓶子3会分辨有无事情发生2会分辨指定地点有无人（屋里、车里）1会分辨容器内有无东西0不会分辨8.认识蔬菜、水果等食品这个叫什么？

你喜欢吃什么？

西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子3能说出常见水果、蔬菜名称2能说出大部分常见水果、蔬菜名称1能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称9.知道天气情况这是什么天气？

今天天气怎样？

图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）3知道各种天气2知道3-4种天气1知道1-2种天气0不知道天气情况10.知道因果关系鱼离开水会怎样？

生科普知识图片3知道3种情况病了怎么办？

小朋友表现好，老师会怎样？

2知道2种情况1知道1种情况0不知道11.点数你来数一数有多少？

木棍（30根）3点数1-302点数1-201点数1-100点数1-312.认识时间1今天是几月几日星期几？

几点几分？

2一周有几天？

日历3知道年、月、日、星期的说法2认识钟表，知道小时、分1知道上午、下午、白天、黑夜0无时间观念13.认识钱币你知道这是多少钱吗？

3认识各种面值的钱币，知道钱的用途2大部分认识1小部分认识0不认识钱币，不知道用途本领域合计分：

语言交往能力1.知道自己的名字你叫什么名字？

3说出自己的名字2提示后说出自己的名字1对呼唤名字有反映0不知道自己名字2.服从简单指令请坐下。

请举手。

请把玩具给老椅子、玩具3会听从一般语言指令师。

把眼睛闭上2稍加提示下会听从一般语言指令1较多提示下听从简单指令0不能完成3.表达需求你想要什么？

水果、饭菜、玩具、画册3会准确表达自己需求2会表达大部分需求1会表达个别需求0不会表达需求4.说简单的短句生活情景3能恰当运用简单句与他人沟通2能正确说出自己愿望1能含糊说出自己的愿望0能说出单字5.语言交流合适、熟悉的环境3理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思2基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子1不能正确表达自己意思0不会用语言交流6.书写基本能力你把笔拿好，像老师那样写出来。

请你写出自己的名字纸、笔、桌、椅子3会写字2能写简单的笔画，画不成形1会拿笔，画不直0不会握笔，乱画本领域合计分：

生活自理能力1.拿着东西吃请你尝尝这些食品食品、水果3会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）2能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品1需帮助才能拿东西吃0不会拿东西吃2.用餐具吃请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜勺子、碗、筷3会用筷子、勺子吃2会用勺子吃饭、盛汤1需协助用勺子吃饭0不会用餐具吃3.用餐具喝你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？

吸管、杯子、碗3会用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分帮助喝水1需要大部分帮助喝水0会用吸管喝水4.小便自理你要小便吗？

你自己去厕所小便好吗？

厕所3能独立找到正确的位置小便2稍加提示能正确入厕小便1需他人协助入厕小便0完全依赖帮助3自己入厕5.大便自理你想大便吗？

你自己去厕所大便好吗？

厕所、手纸大便，便后会用手纸擦屁股，冲水2稍加提示能完成1需提示并协助完成0完全依赖帮助6.脱衣物请你把衣服脱下来衣物3能自己脱衣服2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理7.穿衣物请你把衣服穿上衣物3能自己穿衣服2需要小部分帮助能力1需要大部分帮助0完全依赖帮助8.穿鞋袜先穿上袜子，再穿上鞋袜子、鞋3能自己穿鞋袜2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.刷牙水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口牙膏、牙刷、水杯3独立完成挤牙膏、刷牙、漱口2小部分协助下完成1大部分帮助下完成0完全依赖他人清洁口腔毛巾放在水盆3自己完成10.洗脸里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净脸盆、毛巾、香皂洗脸，并擦干净2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助11.洗手把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净脸盆、毛巾、肥皂3自己完成洗手过程2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助12.洗脚把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干脚盆、毛巾、肥皂3自己完成洗脚过程2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助生活自理能力13.盖被子睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂床、被子、枕头3自己会盖被子2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助14.叠被子把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来床、被子3自己会叠被子，整理床铺2小部分协助下完成1大部分协助下完成0完全依赖帮助15.认识家居环境你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？

家居环境录像或现场3自己能够认识家居环境和周围机构2认识大部分家居环境和周围机构1提示下认识部分家居环境周围机构0不知道家居周围有什么本领域合计分：

社会适应能力1.知道自己镜子里是你吗？

照片里有你吗？

指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口镜子、自己照片3认识自己，正确指出身体各部位2能认出自己，能大部分认识身体部位1能认出自己，能小部分认识身体部位0不能认出自己，不能认识身体各部位2.认识熟悉的人从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人？

全家照片3指出父母姓名、工作及其它家庭成员2指出父母姓名及其它家庭成员1提示下，能说出家庭主要成员0只认识父母3.认识家庭环境你家里有哪些房间？

都干什么用？

你能从车站回家吗？

你家住址？

录像片、现场3能独自回家，说出家庭周围环境特点2知道家庭住址1能说出家庭内部环境0不知道家庭内部环境及住址4.知道居家安全离开家时怎么办？

大人不在家时，陌生人敲门怎么办？

陌生人给东西怎么办？

图片、现场3知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门2知道大部分居家安全知识1知道小部分居家安全知识0不知道居家安全知识5.认识公共设施常见的公共设施有哪些？

现场（医院、车站、餐馆、影剧3自己认识公共设施院、公厕、邮局）2提示下认识公共设施1提示下认识部分公共设施0不认识公共设施6.参加集体活动你喜欢参加哪些集体活动？

幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所3独自参加集体活动2带领下参加集体活动1带领下参加少数集体活动0不参加集体活动7.懂得安全常识你知道用火、水、电安全常识吗？

你知道怎样使用剪刀吗？

你知道怎样遵守交通规则吗？

安全教育图片、录像带3懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项2在提示下懂得大部分安全常识1在提示下懂得用火、水、电安全常识0不懂得安全常识本领域合计分：

注:

1.此表由康复训练人员填写。

2.训练对象的初次必须对六个领域60项进行评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练项目领域进行评估。

3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

训练计划康复目标经6个月训练后预期实现：

运动能力改善明显改善改善感知能力提高明显提高提高认知能力提高明显提高提高语言交往能力提高明显提高提高生活自理能力提高明显提高提高社会适应能力提高明显提高提高训练依据初次评估结果确定重点训练的项目为：

1.运动能力：

项目翻身坐爬站步行上下台阶跑伸手取物捏取拧盖系扣子穿珠子折纸2.感知能力：

注视物体追视移动物体分辨味道分辨气味分辨常见生活环境声音触觉分辨3.认知能力：

认识物体的存在物品配对认识物体常见的关系认识颜色认识形状分辨有无认识蔬菜、水果等食品知道天气情况知道因果关系点数认识时间认识钱币4.语言交往能力：

知道自己的名字服从简单指令表达需求说简单的短句语言交流书写基本能力5.生活自理能力：

拿着东西吃用餐具吃用餐具喝小便自理大便自理脱衣物穿衣物穿鞋袜刷牙洗脸洗手洗脚盖被子叠被子认识家居环境6.社会适应能力：

知道自己认识熟悉的人认识家庭环境知道居家安全认识公共设施参加集体活动懂得安全常识训练指导材料1、智力残疾儿童系统康复训练（中国残联编）2、智力残疾康复普及读物、康复指导丛书（中国残联编）3、智力残疾康复训练音像制品（中国残联编）4、省残联认定的训练指导材料训练场所区（县）级以上机构社区康复站（点）康复训练人员签名家长签名制定计划日期（年/月/日）注：

此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或“”中划训练记录记录日期年月日康复训练人员签名：

记录日期年月日康复训练人员签名：

记录日期年月日康复训练人员签名：

记录日期年月日康复训练人员签名：

记录日期年月日康复训练人员签名：

记录日期年月日康复训练人员签名：

注：

此表由康复训练人员每1个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。

评估与总结中期评估与总结评分：

初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划的执行情况，智力残疾儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：

康复训练人员签名：

评估日期：

年月日末期评估与总结评分：

初次分数末期分数提高分数（初次至末期）训练效果：

显效有效无效实现康复目标情况：

1运动能力：

明显改善改善无改善2感知能力：

明显提高提高无提高3认知能力：

明显提高提高无提高4语言交往能力：

明显提高提高无提高5生活自理能力：

明显提高提高无提高6社会适应能力：

明显提高提高无提高进一步康复意见：

1继续训练2接受教育3家长培训4心理辅导5知识普及6改变环境，提供辅助7参与社会生活或集体活动8转介：

社会救济医疗护理日间照料托养9其它：

康复训练人员签名：

评估日期：

年月日注：

此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“”中划。

评估标准本标准适用于智力残疾儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。

一、评估项目智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理能力和社会适应能力六个领域，共60项（详见“训练评估”）二、评分依据依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分为4个等级评估计分。

（详见“训练评估”）三、效果判定通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下：

训练效果标准说明显效评估分值提高18分以上依据智力残疾儿童末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果：

训练效果=末期评估分-初次评估分有效评估分值提高2-17分无效评估分值1分以下家长培训情况家长姓名性别年龄文化程度培训内容培训方式培训起止时间主办单位培训地点亲子同训培训班家长学校年月日月日年月日月日年月日月日年月日月日