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问题汇总st

附表二：

临汾市第四人民医院评审问题汇总表

第一章：

坚持医院公益性

评审时间:

2012年7月24日～2012年7月27日

标准

页码

评审标准

章节条款

未达到的档次

责任部门

未达到档次的具体要点及实际检查情况

1.1.1.1

[B]1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

3．平均住院日≤12天。

实际检查情况：

1．临床科室主任具达正高职称率≤90%。

3．平均住院日≥12天。

1.1.3.1

[C]4.临床科室一、二级诊疗科目设置。

实际检查情况：

耳鼻喉科、口腔科、眼科未独立设置，床位不达标，疼痛科只有门诊。

1.1.4.1

[B]1.医技科室主任具有正高职称＞70%。

实际检查情况：

医技科室主任具有正高职称＜70%。

P11

1.2.4.1

[B]医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

实际检查情况：

整改措施落实不到位。

P11

1.2.5.1

[B]有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

实际检查情况：

无主管职能部门定期分析资料。

P14

1.3.5.1

[A]医院达到无烟医院标准。

实际检查情况：

发现个别医疗区有烟头。

P15

1.3.6.1

[B]主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

实际检查情况：

主管部门对双向转诊结果追踪、随访、总结分析不到位。

P15

1.3.7.1

[B]落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

实际检查情况：

无信息报告问责制度。

P17

1.4.3.1

[B]定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

实际检查情况：

灾害脆弱性分析报告内容不完善。

P18

1.4.4.1

[B]2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

实际检查情况：

提问相关人员对主要应急技能和防灾技能不熟悉。

无应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练记录。

P18

1.4.4.2

[A]3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

实际检查情况：

未提供持续改进的资料。

P19

1.5.1.1

[A]2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，硕士点10个以上、博士点1个以上，并已有毕业学员。

实际检查情况：

未能独立承担研究生学历教育，无博士点及硕士点。

P20

1.5.2.1

[B]3.独立承担硕士研究生教育

实际检查情况：

未能独立承担硕士研究生教育，无博士点及硕士点。

P20

1.5.3.1

[A]1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

实际检查情况：

未承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

P21

1.5.4.1

[A]2.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

实际检查情况：

未能独立承担国家级继续医学教育项目。

P22

1.6.1.1

[B]1.有省级的重点学科或省级重点实验室。

实际检查情况：

无省级的重点学科或省级重点实验室。

P22

1.6.2.1

[B]1.有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。

2.有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。

实际检查情况：

五年内统计源论文52篇，无国际论文，未举办全国性学术会议。

P23

1.6.3.1

[B]十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。

实际检查情况：

近十年内医院无省部级研究成果转化为实践应用的案例。

注：

如有达不到评审标准要求，均要写明具体达不到标准要求的章节条款。

第二章：

医院服务

评审时间:

2012年7月24日～2012年7月27日

标准

页码

评审标准

章节条款

未达到的档次

责任部门

未达到档次的具体要点

P25

2.1.1.1

[C]2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

实际检查情况：

门诊没有分时段预约诊疗服务，出院复诊患者没有实行中长期预约。

P25

2.1.2.1

[B]3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

实际检查情况：

对中长期预约号源没有统一管理和协调。

P25

2.1.3.1

[B]2.信息系统支持病历资料协同传输。

实际检查情况：

预约诊疗服务信息系统不支持病历资料的协同传输。

P26

2.2.1.1

[B]2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

实际检查情况：

预约诊疗服务没有减少就医环节的信息支持系统，没有实行门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号等。

P26

2.2.2.1

[A]2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

实际检查情况：

没有对门诊医务人员出诊情况进行分析评价。

P27

2.2.3.1

[A]有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

实际检查情况：

没有对门诊就诊情况进行分析、评价。

P27

2.2.3.2

[B]1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

实际检查情况：

没有建立门诊突发事件预警系统。

P28

2.2.4.1

[A]有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。

实际检查情况：

没有多科综合门诊成效分析、评价。

P28

2.2.5.1

[B]有措施使门诊资源利用率最大化。

实际检查情况：

没有使门诊资源利用率最大化的有效措施。

P32

2.4.4.1

[B]2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。

实际检查情况：

随访形式单一，随访率低。

P33

2.5.1.1

[A]持续改进基本医疗保障管理有成效。

实际检查情况：

没有具体数据可以反映基本医疗保障管理取得持续改进有成效。

P33

2.5.2.1

[A]持续改进基本医疗收费管理有成效。

实际检查情况：

没有具体数据可以反映基本医疗收费管理取得持续改进有成效

P34

2.6.1.1

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

没有持续改进措施。

P34

2.6.2.1

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

没有持续改进措施。

P34

2.6.3.1

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

没有持续改进措施。

P37

2.7.2.1

[B]建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

实际检查情况：

投诉档案资料不全面，没有投诉人的申诉材料，旁证材料，调查分析材料等。

P38

2.8.1.1

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

门诊就诊环境持续改进记录不全面。

P39

2.8.2.1

[B]根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

实际检查情况：

标识需及时更新。

P39

2.8.3.1

[B]对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

实际检查情况：

巡查、维护记录不全面。

P39

2.8.4.1

[B]1.多人病室各病床之间有间隔设施。

实际检查情况：

多人病室各床间缺少间隔。

P40

2.8.5.1

[A]达到无烟医院标准。

实际检查情况：

没有达到无烟医院标准。

P40

2.8.6.1

[B]获得省级创建“平安医院”先进单位。

实际检查情况：

没有获得省级“创建平安医院”先进单位

注：

如有达不到评审标准要求，均要写明具体达不到标准要求的章节条款。

第三章：

患者安全

评审时间:

2012年7月24日～2012年7月27日

标准

页码

评审标准

章节条款

未达到

的档次

未达到档次的具体要点

P40

3.1.1.1

[A]对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

实际检查情况：

重点部门患者身份识别没有使用条码管理。

P41

3.1.3.1

[B]2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

职能部门提出改进措施不得力，改进效果不明显。

P42

3.1.4.1

[B]2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

职能部门提出改进措施不得力，改进效果不明显。

P42

3.2.1.1

[B]2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

职能部门提出改进措施不得力，改进效果不明显。

P43

3.2.2.1

[B]2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

职能部门提出改进措施不得力，改进效果不明显。

P43

3.2.3.1

[B]2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

实际检查情况：

信息系统不完善，不能自动识别提示危险值。

P45

3.4.1.1

[B]职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

护理部无监管资料。

P45

3.4.2.1

[B]1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

护理部无监管资料。

P46

3.5.1.2

[A]对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

实际检查情况：

标示不明显。

P47

3.5.2.1

[A]正确执行核对程序达到100%。

实际检查情况：

正确执行核对程序达不到100%。

3.6.1.1

【B】根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

实际检查情况：

电生理危急值不完善。

P48

3.6.2.1

[A]有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

实际检查情况：

无识别信息系统。

P48

3.7.1.1

[B]1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

实际检查情况：

无数据分析。

P49

3.7.2.1

[A]根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

实际检查情况：

跌倒、坠床等意外事件防范措施硬件设施不全（有跌倒事件发生）。

P49

3.8.1.1

[A]1.持续改进有成效。

实际检查情况：

持续改进效果不明显。

P49

3.8.2.1

[A]落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

实际检查情况：

近期有压疮发生。

P50

3.9.1.1

[A]1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

实际检查情况：

没有建立院内网络医疗安全不良事件直报系统及数据库。

P50

3.9.2.1

[B]2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

实际检查情况：

未使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统。

P50

3.9.3.1

[B]2.对改进措施的执行情况进行评估。

实际检查情况：

对改进措施的执行情况有评估，但不具体。

注：

如有达不到评审标准要求，均要写明具体达不到标准要求的章节条款。

第四章：

医疗质量安全管理与持续改进

评审时间:

2012年7月24日～2012年7月27日

标准

页码

评审标准

章节条款

未达到的档次

责任部门

未达到档次的具体要点

P51

4.1.1.1

[A]1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。

实际检查情况：

没有设置独立的质量与安全管理部门。

P51

4.1.1.2

[B]1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

实际检查情况：

没有专门的质量管理部门、人力配置，没有对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督。

P53

4.1.1.3

[B]2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

实际检查情况：

没有专门的质量管理部门、人力配置，没有对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督。

P54

4.2.1.1

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

部分科室医疗质量持续改进措施不具体。

P55

4.2.1.2

[B]1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

实际检查情况：

提问相关医务人员对质量标准及管理措施知晓率低。

P55

4.2.2.1

[A]对制度能够定期修订和及时更新。

实际检查情况：

现在使用的病历评价标准已不符合要求。

P56

4.2.2.3

[A]根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

实际检查情况：

未能对规范和指南及时进行补充完善。

P56

4.2.3.1

[A]在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

实际检查情况：

抽查考核在岗人员“三基”考核合格率未达100%。

P57

4.2.4.1

[B]对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

实际检查情况：

医疗风险防范与改进措施不具体。

P57

4.2.4.2

[B]主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

患者安全目标在医院日常运行的工作流程中没有得到全面落实。

P57

4.2.4.3

[A]对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

实际检查情况：

风险防范培训效果没有综合分析评价。

P58

4.2.5.1

[A]对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。

实际检查情况：

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育的落实情况没有追踪与评价。

P61

4.3.4.1

[B]1.医疗技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。

实际检查情况：

科教科对科研项目监管不力。

P63

4.4.1.1

[B]医疗、护理、医技、药学等相关科室职责和分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。

实际检查情况：

未见医疗、护理、医技、药学等相关科室和多部门间的协调机制。

P63

4.4.2.1

[A]根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。

实际检查情况：

文本不能及时修订、优化路径。

P64

4.4.3.1

[B]2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

实际检查情况：

无多方联席会议。

P64

4.4.5.1

[C]1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

实际检查情况：

未进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。

P65

4.5.1.1

[A]持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

实际检查情况：

病情评估工作不全面。

P65

4.5.2.7

[A]持续改进有成效。

实际检查情况：

单病种信息不全。

P69

4.5.3.1

[B]1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效

实际检查情况：

诊疗小组不是完全由副主任医师主持诊疗活动。

P69

4.5.3.2

[B]1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

实际检查情况：

个别病历的诊疗计划不完善，上级医师对方案核准缺乏指导性。

P67

4.5.2.4

[C]2.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。

实际检查情况：

药学部没有进行集中配置肠外营养注射剂。

P67

4.5.2.5

[B]有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

实际检查情况：

主管部门没有对激素和血液制剂的监督管理；没有主管部门定期对中药房及煎药进行监督。

P68

4.5.2.6

[B]有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

实际检查情况：

。

主管部门未对肿瘤化学治疗药物等特殊药物进行监管。

P70

4.5.4.1

[A]持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。

实际检查情况：

对于诊治的连续性与质量缺乏后期追踪。

P70

4.5.4.2

[B]主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。

实际检查情况：

缺乏对外派会诊医师会诊质量的追踪，随访记录。

P70

4.5.5.1

[B]1．根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。

实际检查情况：

尚未更新指南及规范。

P70

4.5.5.2

[C]1.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。

2.新的指南/规范是先培训、后执行。

实际检查情况：

无更新的指南及规范，亦无法培训。

P71

4.5.6.1

[B]1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

实际检查情况：

随访工作记录不完整。

P71

4.5.6.2

[B]定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。

实际检查情况：

对随访工作记录无总结及评估。

P72

4.5.6.3

[B]2.主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

实际检查情况：

主管部门对告知内容无总结、评价资料。

P72

4.5.7.1

[A]有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

实际检查情况：

没有能体现持续改进有成效的完整质量管理资料。

P73

4.5.7.3

[A]甲级病历率≥90%，无丙级病历

实际检查情况：

甲级病历率＜90%。

P73

4.5.7.4

[A]平均住院日达到控制目标。

实际检查情况：

平均住院日不达标

P74

4.5.8.2

[C]由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。

实际检查情况：

新生儿病室无专职医务人员，由普儿科医师代管。

P75

4.5.8.3

[B]主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

实际检查情况：

无医务科、护理部对新生儿室感染管理的监管资料。

P76

4.6.1.2

[B]有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

实际检查情况：

无手术医师能力再评估及再授权的档案资料。

P76

4.6.2.1

[A]术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

实际检查情况：

术前讨论重点内容不深入、不完整。

P77

4.6.2.2

[B]主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

实际检查情况：

主管部门无监督、分析。

P78

4.6.4.1

[A]审批资料完整，无违规案例。

实际检查情况：

有两例重大手术审批表无主管院长签字。

P78

4.6.4.2

[B]1.1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

实际检查情况：

急诊手术绿色通道不畅通，有一急诊患者等了40多分钟才进入手术室。

P79

4.6.6.1

[B]主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

实际检查情况：

有一例术后首次病程未按时完成，而主管部门未发现，监管不力。

P80

4.6.8.1

[B]1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

实际检查情况：

手术治疗管理质量安全评估、分析不全面、整改措施不具体。

P81

4.6.8.3

[B]主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

实际检查情况：

神外对非计划再次手术缺乏分析，主管部门未进行及时监管，力度不够。

P82

4.7.1.1

[C]3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

实际检查情况：

第一麻醉都是住院医师。

P82

4.7.1.2

[B]有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

实际检查情况：

对麻醉医师再评价制度未执行，无相关档案。

P82

4.7.1.4

[C]1.人员配置合理，基本满足临床需要。

实际检查情况：

麻醉医师职称、结构、配置不合理，主治医师少，科主任是主治医师。

P83

4.7.2.2

[B]2.主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

主管部门无监管、改进措施。

P84

4.7.4.2

[B]主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

实际检查情况：

主管部门无监管记录。

P86

4.7.6.1

[B]1.科室定期自查、分析、整改。

2.主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

实际检查情况：

疼痛科无相关器材，也未配合麻醉医师开展工作。

P86

4.7.7.1

[B]1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

实际检查情况：

麻醉科与其他科室无沟通，无制度及流程。

P86

4.7.8.2

[A]培训覆盖率高，培训效果明显。

实际检查情况：

麻醉科与其他科室无沟通，无相关制度及流程。

P86

4.7.8.3

[B]根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

实际检查情况：

无麻醉质量评价。

P88

4.7.8.4

[B]1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

实际检查情况：

无麻醉质量分析、评价。

P90

4.8.1.4

[A]主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

实际检查情况：

医务科监管记录不具体。

P91

4.8.2.1

[A]1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

实际检查情况：

未建立信息网络支持系统。

P96

4.9.1.1.1

[B]3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

实际检查情况：

未建立信息网络支持系统。

P96

4.9.1.1.2

[B]1.重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。

实际检查情况：

重症医学床位＜5%

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