河南省电力评定记录委托.docx

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河南省电力评定记录委托

常用试验委托格式目录

1.水泥见证取样委托单

2.砂子见证取样委托单

3．碎（卵）石见证取样委托单

4．粉煤灰质量见证取样委托单

5．砖（砌块）见证取样委托单

6．钢材见证取样委托单

7.外加剂见证取样委托单

8.混凝土膨胀剂见证取样委托单

9.混凝土防水剂见证取样委托单

10.水泥基灌浆材料见证取样委托单

11.弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单

12.聚氨酯防水涂料见证取样委托单

13.沥青见证取样委托单

14.钢筋焊接见证取样委托单

15.钢筋机械连接见证取样委托单

16.土壤击实见证取样委托单

17.回填土见证取样委托单

18.混凝土配合比申请单

19.砂浆配合比申请单

20.混凝土性能见证取样委托单

21.砂浆抗压强度见证取样委托单

22混凝土回弹见证委托单

23.钻芯法检测混凝土强度见证委托单

24.混凝土结构后锚固见证委托单

25.混凝土构件结构性能检验见证委托单

26.贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单

27.结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单

28.饰面砖粘结强度见证委托单

29.见证委托单

水泥见证取样委托单

委托编号：

委托单位

河南建总国际工程有限公司

工程名称

延东220kV变电站

单位工程名称

主控楼、道路、构支架基础等

水泥厂家、牌号

春江集团太行水泥粉磨有限公司

品种

普通硅酸盐水泥

强度等级

42.5

出厂编号

P0050

出厂日期

2011年03月01日

进场日期

2011年03月01日

代表数量

98t

取样数量

12kg

取样地点

现场

样品状态

正常（√）异常（）

委托参数

细度

（比表面积）

密度

标准

稠度

凝结

时间

安定性

强度

胶砂流

动度

√

√

√

√

√

√

√

依据标准

GB175－2007

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

河南立新监理咨询有限公司见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

砂子见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

产地

进场日期

种类

取样日期

规格

取样地点

代表数量

m3

取样数量

kg

样品状态

正常（）异常（）

使用于强度等级的混凝土

委托参数

细度

模数

颗粒

级配

含泥量

（石粉含量）

泥块含量

堆积

密度

表观

密度

压碎

指标

有害

物质

坚固性

碱活性

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

碎（卵）石见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

产地

进场日期

年月日

种类

取样日期

年月日

规格

mm

取样地点

代表数量

m3

取样数量

kg

样品状态

正常（）异常（）

用于强度等级的混凝土

委托参数

颗粒

级配

含泥量

泥块含量

堆积密度

表观

密度

针、片

状含量

压碎

指标

坚固性

岩石抗压强度

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

粉煤灰质量见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

生产厂家

粉煤灰类别、等级

类级

出厂批号

出厂日期

进场日期

代表数量

t

取样数量

kg

取样日期

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

细度

需水量比

烧失量

含水量

安定性

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

砖（砌块）见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

种类

规格

生产厂家

进场日期

强度等级

进场数量

块

密度等级

取样数量

块

合格证编号

代表数量

块

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

抗折强度

抗压强度

体积密度

含水率

……

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

钢材见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

钢材种类

牌号

外形

规格

㎜

生产厂家

供货单位

炉（批）号

质保书编号

进场日期

代表数量

t

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

取样数量

（根）

拉伸强度

弯曲

其它

委托参数

屈服强度

拉伸强度

伸长率

弯曲

抗震要求

最大力总伸长率

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

外加剂见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

生产厂家

样品状态

正常（）异常（）

外加剂名称、代号

出厂日期

型号

进场日期

合格证编号

代表数量

0.000t

形态及推荐掺量

%

取样数量

kg

委托参数

减水率

泌水

率比

含气量

凝结

时间差

抗压

强度比

收缩

率比

固体

含量

密度

细度

PH值

氯离子

含量

硫酸钠

含量

依据标准

备注

1、是否留样是□否□2、请提供外加剂生产厂家匀质性指标控制值。

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

混凝土膨胀剂见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

产品名称

型号

合格证编号

生产厂家

出厂日期

进场日期

代表数量

0.000t

推荐掺量

%

取样数量

kg

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

细度

凝结

时间

限制

膨胀率

抗压强度

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

混凝土防水剂见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

产品名称

型号

合格证编号

生产厂家

出厂日期

进场日期

代表数量

0.000t

推荐掺量

%

取样数量

kg

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

净浆

安定性

泌水

率比

凝结

时间（差）

抗压

强度比

渗透

高度比

48h吸水量比

28d收缩率比

钢筋

锈蚀

透水

压力比

含固量

含水量

密度

氯离子含量

细度

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

水泥基灌浆材料见证取样委托单

委托编号：

委托单位

北京电力建设公司

工程名称

府谷清水川低热值燃料资源综合利用项目2*300MW电厂工程

单位工程名称

脱硫岛

结构部位

/

厂家、牌号

藁城市宏华特种建材有限公司

名称

灌浆料

型号

HSGM-B

出厂编号

/

合格证编号

/

出厂日期

/

进场日期

/

代表数量

样品

取样数量

25kg

取样地点

厂家

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

粒径

凝结

时间

泌水率

流动度

抗压强度

竖向膨

胀率

钢筋锈蚀

√

√

√

依据标准

GB/T50448-2008

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

西北电建监理公司清水川新元项目监理部见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

施工部位

产品名称

生产厂家

产品标记

合格证编号

进场日期

年月日

代表批量

取样数量

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

可溶物

含量

耐热性

低温

柔性

不透

水性

拉力

延伸率

渗油性

强度

粘附性

涂盖层厚度

剥离

钉杆

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

聚氨酯防水涂料见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

施工部位

产品名称

生产厂家

品种、类别

合格证编号

进场日期

年月日

代表数量

t

取样数量

kg

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

拉伸

强度

断裂

伸长率

撕裂

强度

低温

弯折性

不透

水性

固体

含量

干燥

时间

潮湿基面粘结强度

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

沥青见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

施工部位

产地

品种及标号

合格证编号

进场日期

年月日

代表数量

t

取样日期

年月日

取样数量

kg

取样地点

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

延度

针入度

软化点

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

钢筋焊接见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

试验种类

原材试验

报告编号

焊工姓名

钢筋牌号

焊工合格证号

公称直径

㎜

焊接方法

接头型式

代表接头数量

个

样品状态

正常（）异常（）

取样数量

（根）

拉伸

弯曲

其它

委托参数

拉伸

弯曲

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

委托人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

钢筋机械连接见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

试验种类

原材试验

报告编号

接头型式

钢筋牌号

连接操作人

上岗证编号

代表接头数量

个

公称直径

mm

等级

级

样品状态

正常（）异常（）

取样数量

（根）

母材试验

连接件试验

其它

委托参数

母材抗拉强度

连接件抗拉强度

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

土壤击实见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

土壤（砂）类别

击实仪型号

重型

轻型

委托参数

最大干密度

最优含水率

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

送样日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

回填土见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

回填部位

回填面积（长度）

土壤（砂）类别

回填标高

辗压机械

设计压实系数

密度试验方法

最大干密度

g/cm3

击实报告编号

控制干密度

g/cm3

试样数量

个

样品状态

正常（）异常（）

委托参数

干密度

湿密度

含水率

依据标准

备注

取样标高及平面布置图：

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

送样人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

混凝土配合比申请单

委托编号：

委托单位

河南建总国际工程有限公司

工程名称

延东220kV变电站

单位工程名称

主控楼、道路、构支架基础等

结构部位

基础、主体

砼设计等级

C30PF

要求坍落度

30-50mm

水泥生产厂家、牌号：

春江集团太行水泥粉磨有限公司

试验报告编号

水泥品种：

普通硅酸盐强度等级：

42.5

DL11C-3-1

砂子产地：

辉县品种：

人工砂规格：

中

DL11ES-3-1

石子产地：

新乡品种：

碎石规格：

10-20mm

DL11E-3-1

外加剂厂家：

名称及型号：

掺量：

外加剂厂家：

名称及型号：

掺量：

粉煤灰产地：

类别及级别：

掺合料产地：

名称及级别：

样品状态：

正常（）异常（）

委托参数

抗压强度（3d）

抗压强度（28d）

抗渗

抗冻

使用日期

√

√

依据标准

备注

1、是否留样是□否□√

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

砂浆配合比申请单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

样品状态

正常（）异常（）

砂浆强度等级

M

种类

使用日期

年月日

水泥生产厂家、牌号：

试验报告编号

水泥品种：

强度等级：

砂子产地：

品种：

规格：

外加剂厂家：

名称及型号：

掺量：

掺合料产地：

名称及级别：

规格：

委托参数

抗压强度

稠度要求

（mm）

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

混凝土性能见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

等级

CPF

配合比编号

试件编号

成型日期

龄期（d）

℃·d

养护条件

试件状态

试件尺寸

（mm）

成型方法

委托参数

抗压强度

抗折强度

抗渗

抗冻

依据标准

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取样人：

委托人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

砂浆抗压强度见证取样委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

配合比编号

强度等级

M

种类

试件编号

成型

月日

实际龄期

（d）

养护条件

试件状态

成型方法

委托参数

抗压强度

依据标准

JGJ/T70-2009

备注

1、是否留样是□否□

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

取送样人：

委托人：

委托日期：

年月日

收样人：

接收日期：

年月日

混凝土回弹见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

建设单位

检测原因

设计单位

检测目的

结构或构件名称

配合比编号

设计强度

等级

成型日期

浇筑方法

依据标准

备注

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

接收人：

接收日期：

年月日

钻芯法检测混凝土强度见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

建设单位

检测原因

设计单位

检测目的

结构或构件名称

配合比编号

设计强度

等级

成型日期

养护条件

依据标准

备注

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

接收人：

接收日期：

年月日

混凝土结构后锚固见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

植筋胶生产厂家

供货单位

植筋胶名称

植筋胶型号

植筋胶质保书编号

钢筋原材报告编号

钢筋种类

钢筋外形

钢筋直径（mm）

砼强度等级

钻孔深度（mm）

钻孔直径（mm）

埋植钢筋日期

年月日

代表数量

根

设计荷载值

依据标准

备注

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

接收人：

接收日期：

年月日

混凝土构件结构性能检验见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

使用部位

出厂报告编号

要求检测日期

年月日

构件名称

构件规格型号

生产日期

年月日

实际龄期

砼设计强度等级

主筋规格型号

代表数量

件

抽检数量

件

生产厂家

试件状态

委托参数

挠度检验

抗裂检验

承载力检验

裂缝宽度

依据标准

备注

一、构件型号及选用图纸（）

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

抽样人：

委托人：

送样日期：

年月日

接收人：

接收日期：

年月日

贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

结构部位

配合比编号

砂浆种类

强度等级

成型日期

依据标准

备注

见证单位：

见证人：

见证日期：

年月日

委托人：

委托日期：

年月日

接收人：

接收日期：

年月日

结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单

委托编号：

委托单位

工程名称

单位工程名称

建设单位

检测原因

设计单位

检测目的

结构部位

构件种类

主筋规格

及数量

保护层设计值

允许偏差