河南省电力评定记录委托.docx

1、河南省电力评定记录委托常用试验委托格式目录1. 水泥见证取样委托单2. 砂子见证取样委托单3碎（卵）石见证取样委托单4粉煤灰质量见证取样委托单5砖（砌块）见证取样委托单6钢材见证取样委托单7. 外加剂见证取样委托单8. 混凝土膨胀剂见证取样委托单9. 混凝土防水剂见证取样委托单10.水泥基灌浆材料见证取样委托单11.弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单12.聚氨酯防水涂料见证取样委托单13.沥青见证取样委托单14.钢筋焊接见证取样委托单15.钢筋机械连接见证取样委托单16.土壤击实见证取样委托单17.回填土见证取样委托单18.混凝土配合比申请单19.砂浆配合比申请单20.混凝土性能见证取样

2、委托单21.砂浆抗压强度见证取样委托单22混凝土回弹见证委托单23.钻芯法检测混凝土强度见证委托单24.混凝土结构后锚固见证委托单25.混凝土构件结构性能检验见证委托单26.贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单27.结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单28.饰面砖粘结强度见证委托单29. 见证委托单水泥见证取样委托单委托编号： 委托单位河南建总国际工程有限公司工程名称延东220kV变电站单位工程名称主控楼、道路、构支架基础等水泥厂家、牌号春江集团太行水泥粉磨有限公司品 种普通硅酸盐水泥强度等级42.5出厂编号P0050出厂日期2011年03月01日进场日期2011年03月01日代表数量 98 t取

3、样数量 12kg取样地点现场样品状态正常（） 异常 （ ）委托参数细 度(比表面积)密度标 准稠 度凝结时间安定性强度胶砂流动度依据标准GB 1752007备 注1、是否留样 是 否 见证单位：河南立新监理咨询有限公司 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 砂子见证取样委托单委托编号： 委托单位 工程名称单位工程名称产 地进场日期种 类取样日期规 格取样地点代表数量 m3取样数量 kg样品状态正常（ ） 异常 （ ）使用于 强度等级的混凝土委 托 参 数细 度模 数颗 粒级 配含泥量（石粉含量）泥 块 含 量堆 积

4、密 度表 观密 度压 碎指 标有害物质坚固性碱活性 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产 地进场日期年 月 日种 类取样日期年 月 日规 格 mm 取样地点代表数量 m3取样数量kg样品状态正常 （ ） 异常 （ ）用于强度等级 的混凝土委 托 参 数颗粒级配含泥量泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度针、片状含量压 碎指 标坚固性岩石抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人：

5、见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日粉煤灰质量见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级类 级出厂批号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样日期取样地点样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数细 度需水量比烧失量含水量安定性依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日砖（砌块）见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位种 类规 格生产厂家进场日期强度等

6、级进场数量 块密度等级取样数量 块合格证编号代表数量 块取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数抗折强度抗压强度体积密度含水率 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日钢材见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称钢材种类牌 号外 形规格 生产厂家供货单位炉（批）号质保书编号进场日期代表数量 t取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）取样数量（根）拉伸强度弯 曲其 它委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯曲抗震要求最大力总伸长率依据标准备 注1、是否留样 是

7、否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日外加剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态正常 （ ） 异常 （ ）外加剂名称、代号出厂日期型 号进场日期合格证编号代表数量0.000t形态及推荐掺量 %取样数量kg委托参数减水率泌水率比含气量凝结时间差抗压强度比收缩率比固体含量密度细度PH值氯离子含量硫酸钠含量依据标准 备 注1、是否留样 是 否 2、请提供外加剂生产厂家匀质性指标控制值。见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收

8、 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土膨胀剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量0 .000 t推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数细度凝 结时 间限制膨胀率抗压强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土防水剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 0.000 t 推荐掺量 %取样数

9、量kg取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）委托参数净 浆安定性泌水率比凝 结时间（差）抗 压强度比渗 透高度比48h吸水量比28d收缩率比钢筋锈蚀透 水压力比含固量含水量密度氯离子含 量细 度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日水泥基灌浆材料见证取样委托单委托编号： 委托单位北京电力建设公司工程名称府谷清水川低热值燃料资源综合利用项目2*300MW电厂工程单位工程名称脱硫岛结构部位/厂家、牌号藁城市宏华特种建材有限公司名 称灌浆料型 号HSGM-B出厂编号/合格证编号

10、/出厂日期/进场日期/代表数量 样品取样数量 25 kg取样地点 厂家样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数粒径凝 结时 间泌水率流动度抗压强度竖向膨胀率钢筋锈蚀依据标准 GB/T50448-2008备 注1、是否留样 是 否 见证单位：西北电建监理公司清水川新元项目监理部 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家产品标记合格证编号进场日期 年 月 日代表批量取样数量取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数可

11、溶物含量耐热性低温柔性不透水性拉力延伸率渗油性强度粘附性涂盖层厚度剥离钉杆依据标准 备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日聚氨酯防水涂料见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种、类别合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t 取样数量 kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常（ ）委托参数拉 伸强 度断裂伸长率撕 裂强 度低温弯折性不 透水 性固 体含 量干燥时间潮湿基面粘结强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证

12、日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日沥青见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产地品种及标号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t取样日期 年 月 日取样数量kg 取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数延 度针入度软化点依据标准备注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日钢筋焊接见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证

13、号公称直径 焊接方法接头型式代表接头数量 个样品状态正常（ ） 异常 （ ）取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它委托参数拉 伸弯 曲依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 委托人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日钢筋机械连接见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号接头型式钢筋牌号连接操作人上岗证编号代表接头数量 个公称直径 mm等级 级样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 取样数量（根）母材试验连接件试验其 它委托参数母材抗拉强度连接件抗拉强度 依据标准备 注1、是否留样

14、 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日土壤击实见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称土壤（砂）类别击实仪型号重 型轻 型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称回填部位回填面积（长度） 土壤（砂）类别回填标高辗压机械设计压实系数密度试验方法最大干密度g/cm3击实报告编号控制

15、干密度 g/cm3 试样数量 个 样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度含水率依据标准备 注取样标高及平面布置图： 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土配合比申请单委托编号： 委托单位河南建总国际工程有限公司工程名称延东220kV变电站单位工程名称主控楼、道路、构支架基础等结构部位基础、主体砼设计等级C 30 P F要求坍落度30-50mm水泥生产厂家、牌号：春江集团太行水泥粉磨有限公司 试验报告编号水泥品种： 普通硅酸盐 强度等级： 42.5DL11C-3-1砂子产地： 辉县 品种

16、： 人工砂 规格：中 DL11ES-3-1石子产地： 新乡 品种：碎石 规格： 10-20mmDL11E-3-1外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：粉煤灰产地： 类别及级别： 掺合料产地： 名称及级别： 样品状态： 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数抗压强度（3d）抗压强度（28d）抗渗抗冻使用日期 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委托人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日砂浆配合比申请单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位样品状态正常 （ ） 异常 （ ）砂浆强度等级M种类使

17、用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别： 规格：委托参数抗压强度稠度要求（mm）依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日混凝土性能见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位等级C P F配合比编号试件编号成型日期龄期（d）d养护条件试件状态试件尺寸（mm）成型方法委托参数抗压强度抗折强度抗渗抗冻依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见

18、证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 委托人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日砂浆抗压强度见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号强度等级M种类试件编号成 型月 日 实际龄期（d）养护条件试件状态成型方法委托参数抗压强度 依据标准JGJ/T70-2009备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取送样人： 委托人： 委托日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日混凝土回弹见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构或构件名称配合比编号设计强度等级成

19、型日期浇筑方法依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 委 托 人： 委托日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日钻芯法检测混凝土强度见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期养护条件依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委托人： 委托日期： 年 月 日接收人： 接收日期： 年 月 日混凝土结构后锚固见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位植筋胶生产厂家供货单位植筋胶名称植筋胶型号植筋胶质保书编号钢筋原材报告编号钢筋种类钢筋外形钢筋直径（mm

20、）砼强度等级钻孔深度（mm）钻孔直径（mm）埋植钢筋日期 年 月 日代表数量 根设计荷载值依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委托人： 委托日期： 年 月 日接收人： 接收日期： 年 月 日混凝土构件结构性能检验见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称使用部位 出厂报告编号要求检测日期 年 月 日构件名称构件规格型号生产日期 年 月 日实际龄期砼设计强度等级 主筋规格型号代表数量 件抽检数量 件生产厂家试件状态委托参数挠度检验抗裂检验承载力检验裂缝宽度依据标准备 注一、构件型号及选用图纸（ ）见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日抽 样 人： 委托人： 送样日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日贯入法检测砂浆抗压强度见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号砂浆种类强度等级成型日期依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委 托 人： 委托日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日结构实体钢筋保护层厚度检测见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称建设单位检测原因设计单位检测目的结构部位构件种类主筋规格及数量保护层设计值允许偏差