《二级综合医院评审标准实施细则》讨论稿69核心条款.docx
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《二级综合医院评审标准实施细则》讨论稿69核心条款
《二级综合医院评审标准实施细则》69项核心条款
第一章医院功能任务（8项）
1.1.2.1
主要承担常见病、多发
病部分疑难病的诊疗工、
作。
可提供24小时急诊
诊疗服务。
（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与
处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（★）
【C】
1.根据《临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实》
际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查
分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后
完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等
实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传
染病防治法》《突发公和
共卫生事件应急条例》等
相关法律法规承担传染
病的发现、救治、报告、
预防等任务。
（★）
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的
治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害
化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对
隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处
理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明
确医院需要应对的主要
突发事件及应对策略。
（★）
【Ｃ】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排
序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并
开展再培训与教育。
1．4．3．2
编制各类应急预案。
（★）
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1.6.2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（★）
【C】
1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效
【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效
1.6.3.1
学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显（★）
【C】
一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科，
有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。
二级科室或专业组：
内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。
外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。
妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
3.中医科：
内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。
4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
【B】符合“C”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
【A】符合“B”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。
内科：
二级专业科室中至少1个。
外科：
二级专业科室中至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。
1.6.4.1
受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
【C】
1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划
2.有实施具体的方案，专人负责，
3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工
【B】符合“C”，并
1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。
承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科急诊服务能力有明显的提升。
2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。
严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）手术在30分钟内到达手术室的比率至少≥70%
具有急诊剖宫产分娩指症者，应在30分钟内到达手术室的比率至少大于70%
急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，a、各项指标至少达标率大于70%（完成首次EKG时间小于10分钟，并即給予ASA；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟；ST抬高者获“溶栓”治疗小于30分钟）；b、若是具有“PCI治疗资质”的二甲医院，应在90分钟内实施“PCI”治疗达标率大于50%
急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指标至少达标率大于70%（患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多）
3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院”评审。
第二章医院服务（7项）
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者（★）
【C】
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级
1级/A级：
濒危病人
2级/B级：
危重病人
3级/C级：
急症病人
4级/D级：
非急症病人
3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求
【B】符合“C”，并
1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。
2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
【A】符合“B”，并
医务处、护理部对存在问题提出的改进措施，得到落实。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
（★）
.
【C】
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。
【B】符合“C”，并
1.对急诊病人数量大、危急重抢救病人比重大的二级甲等医院及承担本区域公立医疗卫生中心的医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”
红区：
抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。
黄区：
密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
绿区，即4级病人诊疗区。
2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.并在评审申请前一年已执行。
【A】符合“B”，并
医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能（医务处、护理部等）部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显
2.3.4.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
（★）
【C】
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
【B】符合“C”，并
1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊
2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等；
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施，
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会，
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。
（★）
【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.建立发言人制度。
2.持续改进有成效。
第三章患者安全（6项）
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
手术核查手术风险评估执行率≥95%
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
（★）
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.洗手正确率≥60%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥70%。
【A】符合“B”，并
1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥80%。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4.每百张开放床位年报告≥15件。
5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
（★）
【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
。
【B】符合“C”，并
1.激励措施有效执行。
2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。
【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（37项）
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【B】符合“C”，并
1.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反法规的事实
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）
【C】
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能（医务处、护理部等）部门审核批准。
4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
2.随机抽查职能（医务处、护理部等）部门履行监管记录，评价监管授权情况。
【A】符合“B”，并
有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。
4．5．6．5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）
【C.】
1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有职能（医务处、护理部等）部门监管。
【B】符合“C”，并：
职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
【A】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
（★）
（同4.3.5标准条款要求）
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。
【B】符合“C”，并
职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
【A】符合“B”，并
手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
4.6.1.2
有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
（★）
（同4.3.5标准条款要求）
【C】
1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
2.手术医师知晓率100%。
。
【B】符合“C”，并
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合“B”，并
公开手术医师权限，及时更新相关信息。
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
（★）
【C】
1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.有术前讨论制度。
根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训。
【B】符合“C”，并
职能（医务处、护理部等）部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合“C”，并
职能（医务处、护理部等）部门履行监管职
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