急性消化道出血问诊技巧完整版.docx

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急性消化道出血问诊技巧完整版

急性消化道出血问诊技巧（2020完整版）

概述

消化道（gastrointestinal,GI）出血是一种常见的疾病。

多数急性消化道出血患者前往急诊室就诊或因其他原因住院期间会出现出血症状。

急性上消化道出血的年患病率为100~200/10万，急性下消化道出血的年患病率为20~27/10万。

鉴别上消化道出血及下消化道出血非常重要，因为两者的鉴别诊断范围和治疗手段各不相同。

消化道出血可能会诱导轻微疾病,也可能会危及生命。

急性消化道出血患者需要快速进行评估和治疗。

最初的病史和体格检查有助于判断疾病的严重程度、持续时间、部位及寻找消化道出血的原因。

初步评估将指导初始液体复苏，医院内的分诊影响诊断及治疗的及时性。

开始问诊

评估急性消化道出血患者，第一步是对出血严重程度进行评估，以确定是否需要进行血流动力学指导的复苏。

医生应首先进行重点病史采集，获取患者的生命体征（脉搏和血压），然后插入静脉导管进行补液治疗。

初步评估以下内容（表36-3）。

1.确定患者是否有大量失血。

2.寻求线索，以确定出血是正在进行还是已经停止。

3.确定出血是起源于上消化道还是下消化道。

表36-3问诊技巧

问题牢记

问诊框架

在初始评估和恰当的液体复苏操作之后，应该采集更完整的病史资料,进行详细的体格检查。

通过患者的症状及既往史可以确定引起出血的原因。

本次出血情况、既往出血情况、近期消化道症状、既往史、用药情况及社交史能够帮助大部分出血病例判断最有可能的出血来源位置，并有助于确定患者是应收入重症监护病房还是应收入晋通病房。

1•既往消化道出血史或其他消化道疾病可能提示本次出血的潜在原因。

2.阿司匹林、非角体抗炎药及其他抗血小板药物可能会导致溃疡或具有抗血小板作用，从而引发或加重上、下消化道出血。

抗凝药（肝素、华法林）可能会加剧消化道出血，但不会引起消化道出血。

找岀预警症状

消化道出血应该引起患者和医生的重视。

某些症状和体征提示消化道大量出血或提示患者患病率和死亡率的増加。

应将这类患者收入重症监护病房（表36-4,见下文）。

1.患者可能焦虑和恐惧,应安慰患者使之平静。

2•生命体征：

仰卧位收缩压＜10OmmHg或脉搏＞100次/分提示血管内血容量大量丢失（＞20%）,需要立即补液治疗。

直立性低血压或心动过速表明血容量丢失达10%~20%。

3•便血伴有呕血，或鼻胃管吸出物阳性提示有活动性的、危及生命的上消化道出血，应及时评估并进行治疗。

4•老年患者可能同时患有心血管疾病、出血、低血压或贫血，会使不良事件的风险増加。

5•头晕和头重脚轻感提示血容量大量丢失。

6•慢性肝病患者可能由于门静脉高压和凝血功能障碍而岀现严重出血,并且出现并发症的风险增加。

7.与门诊患者相比，住院患者发生的消化道出血，无论原因如何，其患病率和死亡率的风险均会增加。

表36-4预警症状

预警症状

严重原因

良性原因

持续性呕血，易胃管吸出鲜红

由于食管或胃底静脉曲张上消

色内容物，伴有血便、生命

化道大虽岀血

体征不平稳

消化性溃疡主动脉肠痿

持续性呕血或者鼻胃管吸出鲜

食管或胃底静脉曲张

贡门黏膜撕裂

红色内容物，伴有黒便

消化性溃疡伴动脉出血

糜烂性食管炎

Dieulafoy病

糜烂性胃炎

主动脉肠痿

门脉高压性胃病

持续性活跃性便血，星胃管灌

由于憩室炎、血管扩张或者非

放射性直肠炎

洗无血液

角体抗炎药性溃疡引起的下

宿便性溃疡

消化道出血，如果生命体征

炎症性肠病

不稳定.还需要考虑由+二指肠溃疡或主动脉肠痿（无血液反流到胃）引起的上消化道出血

痔

体重减轻

肿瘤

消化性溃疡伴贲门梗阻

下腹部或腹中部疼痛急性发作，

肠系膜或结肠秋Un

溃疡性结肠炎

继之出现岀Kn

克罗恩病

泻药刺激所致的腹部绞痛

既往主动脉修复术

主动脉肠痿

气短、胸痛、头臺

大量失血后继发心肌駛血

焦虑

住院初期出现上消化道出血.特

胃或十二指肠压力相关性糜烂

食管炎

别是危更患者

或溃疡

非笛体抗炎药诱发的胃糜烂

重点问诊

在采集初始病史，获得生命体征，评估预警症状之后，针对伴随的消化道症状、既往史、用药情况及社交史进行更完整的病史采集（表

36-5）o

表36-5重点问诊

问题

考虑

伴随症状

是否有过：

•呕吐，干呕7

•反酸？

•吞咽痛｛吞咽疼痛）?

•吞咽困难2

•消化不良（上腹部不适或疼痛I?

•愷性肝病的证据（黄疸、巩庾黄染'腹水、蜘蛛状毛细血管扩张、肝学、男性乳房增大、肝肿大）？

•血性腹泻（痢疾），

•用力排便、便秘？

既往史

是否有过：

•消化性溃疡病史？

•胃部手术史或胃绕道手术史？

•免疫皱陷病（人类免疫缺陷病毒伴有CD4计数低.免疫抑制药，化疗）病史？

•食管，胃或结肠肿瘤病史？

•憩室炎病史？

•炎症性肠病病史7

贲门黏膜撕裂（V50%有呕吐或干呕史）

糜烂性食管炎

药物引起的食管溃疡

感染（巨细胞病毒、念珠菌.疱疹病毒）

食管肿瘤

胃食菅反流伴有食管狭窄

消化性溃疡或糜烂性胃炎，但消化性溃疡引起的出血，患者可能无症状

食管或冑底静泳曲张

门脉高压性胃病

感染性腹泻或炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病可能性不大）；症状持续时间＞2周提示炎症性肠病

结肠或直肠肿瘤

痔

宿便性溃疡

溃疡复发

小肠和胃之间的吻合口溃疡

巨细胞病毒性溃疡

真菌感染

卡液西肉瘤

肿瘤复发

临床上憩室炎是下消化道大虽出血的主要原因

溃疡性结肠炎是一种较常见的出血原因，常表现为血性腹泻。

克罗恩病的消化道溃疡不常出现急性出血

•冠状动脉疾病或周围动脉疾病史2

•慢性肾病病史7

•骨性关节炎病史？

•肝炎或已知的慢性肝病病史？

你是否在过去2周接受过内镜或结肠镜检查、活检、括约肌切开术或息肉切除术？

药物

你正在服用哪些药物

•阿司匹林、非笛体抗炎药

•抗凝药（如华法林'肝素、依诺肝養、氯毗格雷）

•免疫抑制药（化疗、泼尼松、抗排斥药物）

•近朋是否使用过抗生素？

•双麟酸盐（阿仑麟酸钠）'钾、奎尼丁、铁、抗生素

社会史

虽者是否是：

•名来自发展中国家的移民2

•社会经济背景较低的美国居民（特别是非裔和拉美裔美国人）?

你饮酒吗7每次饮多少2

你最近旅行过吗？

如果有，去过什么地方7

你进行的性行为有没有増加肛-口污染的风险？

戢HD性肠疾病的风险塔加。

此外，患者可能服用抗血小板药物和（或）抗凝尙药

Un管发育异常的风脸增加。

由于尿毒症性血小板功能障碍可能导致出血加重

有可能使用非雀体抗炎药

会增加胃底静脉曲张或者门脉高压性冑病导致出血的风险

活检或者息肉切除术部位出血

胃、十二指肠、小肠或近端结肠糜烂或消化性溃疡。

由于抗血小板作用，可能会增加上或下消化遒岀血的可能性

并不直接导致消化道岀血.但会加剧消化道内已经存在病灶的岀Un情况

机会性感染（巨细胞病壷、单纯疱疹病毒、念珠茵）

难無梭菌结肠炎

药物引起的食管溃疡（一般不会造成显著出血）

在上消化道岀血的患考中.消化性溃疡的原因可能是幽门螺杆菌的幔性感染.如果患者年龄超过40岁，也可以考虑幽门螺杆菌相关性胃癌或淋巴籀

在上消化道岀血的患者中，消化性溃疡的原因可能是慢性陛门螺杆菌感染.如果患者年龄超过40岁，也可以考虑幽门螺杆菌相关性胃癌或淋巴瘤

酒精佇肝硬化会导致食管胃底静脉曲张或门脉高压胃病

感染性腹泻

感染性腹泻

诊断流程

诊断的第一步是评估出血的严重程度，出血是来自上消化道还是下消化道，并确定出血是否在进行中。

如果患者存在血流动力学不稳定，有持续出血的证据或重大并发症的证据，则应该在内镜检查之前进入重症监护病房进行复苏并稳定生命体征。

对怀疑上消化道出血的患者应进行内镜检查，怀疑下消化道出血的患者应在迅速做好肠道准备后进行结肠镜检查。

上消化道出血和下消化道出血的诊断流程参见图36-1.图36-2。

图36-1诊断流程：

上消化道出血

注：

ICU,重症监护室；NSAIDs,非角体抗炎药；PU,消化性溃疡；

TIPS,经静脉肝内门体分流术。

图36-2诊断流程：

下消化道出血

注：

ICU,重症监护室；NSAID,非當体抗炎药；PRBCsz浓缩红细

胞；U,单位。

注意事项

1.上消化道出血和下消化道出血造成的症状会有重叠，鉴别诊断范围也很接近。

2.鼻咽部疾病和肺部疾病也会导致鼻出血或咯血，可能被误认为是呕血。

3.十二指肠的病变并不总会引起呕血或鼻胃管吸出物阳性，因为该部位的出血可能不会反流入胃内。

预后

上消化道出血总死亡率＜10%,下消化道出血总死亡率＜5%。

80%的消化道出血会自行停止。

持续性或复发性出血会显著增加患病率及死亡率。

两个最重要的预后因素是出血原因及并发症。

对于上消化道出血和下消化道出血，胃镜检查可以帮助确定出血部位,判断再出血的风险,并提供治疗。

如果剧烈出血情况或血流动力学不稳定的情况无法充分显示出来，应考虑进行血管造影、出血病灶栓塞止血。

对于内镜或栓塞止血治疗效果欠佳的持续性或复发性出血，则可能需要手术治疗。