常频呼吸机在儿科的临床应用.docx
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常频呼吸机在儿科的临床应用
专家座谈会
文章编号:
1005-2224（200201-0001-027
常频呼吸机在儿科的临床应用
中图分类号:
R72 文献标识码:
A
主持人:
中国医科大学第二临床学院 薛辛东教授应邀专家（以发言先后为序:
天津市儿童医院 黄敬孚教授首都儿科研究所 宋国维教授广州市儿童医院 陶建平教授北京市儿童医院 陈贤楠教授广州市儿童医院 曾其毅教授复旦大学儿科医院 陆铸今教授浙江大学儿童医院 孙眉月教授复旦大学儿科医院 孙 波教授上海市儿童医院 张宇鸣教授 许峰教授
座谈内容:
1 2
通气模式及其选择问题
3 机械通气与自主呼吸的协调问题4 呼吸机参数的调教问题及其机制
5 常见疾病的机械通气策略问题6 呼吸机治疗的并发症与处理问题7 呼吸机撤离问题8 呼吸机养护问题
薛辛东 教授
薛辛东:
机械通气是治疗呼衰的重要手段,由于机械通气在我国许多NICU和
PICU中的广泛使用,危重
患儿死亡率显著下降。
近年来,随着各种不同类型新的呼吸机及不同新通气模式的出现,使呼吸机监护和治疗更加安全、可靠、科学和有效,但是繁多的通气模式也使一些临床医生在机器和模
式的选择、参数的调节等方面感到困惑。
因此,我们邀
请到国内具有多年应用呼吸机临床经验和较高理论水平的专家们,就常频呼吸机种类、原理、通气模式、上机和撤机指征、参数调节的理论和原则,以及不同疾病的通气策略等大家关心的问题
介绍各自的经验和体会,希望对临床医生有所帮助。
下面从第1个问题开始讨论,请各位专家畅所欲言。
1 呼吸机工作原理和应用指征
黄敬孚:
肺泡通气的基本原理是肺泡与大气压的压力差。
呼吸机的工作原理在于通过间歇、反复地向气道内直
接加压产生这一压力差,完成肺泡通气。
黄敬孚 教授
定时限压、持续气流型呼吸机的工作原理与特点决定了其适合于婴儿和新生儿。
此型呼吸机切换方式为时间切换,同时又具备限制峰压的功能,管道中亦一直有持续气流。
此型呼吸机内部主要构造为“T”形管,持续气流流量大小可调节,在吸气时间阶段向肺内送气,但由于有限压装置,使吸气
压力峰值限制在预定值,到达限压值后并不是形成切
换,而是在吸气时间内继续送气而保持压力平台。
流量愈大,达到压力峰值的时间愈短。
这种呼吸机既能克服一定的气道阻力和低顺应性肺,以保证一定的通气量;又能避免峰压过高而减少气压伤。
同时由于持续气流的存在,还可提供间歇指令通气（IMV和持续气道正压（CPAP等通气方式。
此类型呼吸机吸气时间、呼气时间（上述两个参数又决定了频率和吸呼比、流量、压力峰值、吸气平台的大小、呼气末压力（CPAP/PEEP的大小
、氧浓度大小均可调节。
机器体积小,便于操作,是目前非常适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
・
1・
宋国维 教授
宋国维:
肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差,按产生这一压差的机械原理不同,呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类,目前临床主要用后一类。
正压呼吸机的作用是在气道口施加正压,将气体送入肺内,产生吸气,呼气是被动的。
习惯根据吸气与呼气切换的方式不同,将呼吸机分
为三种:
①定压型:
预先调定输出气峰压值,机器送气时
气道内压力逐渐升高,到达预定值后转为呼气。
②定容型:
预先调定输出潮气量,为呼气。
③定时型:
10,、,呼吸机的性能有了大的飞跃。
上述呼吸机分型方法已不能准确地描述新型呼吸机的性能特点,即使性能相似的呼吸机,具体的操作模式也可有很大差别,同一品牌的机器,不同型号,性能也不相同。
因此,对于呼吸机应着重了解它的通气方式及优缺点,明确地将其归在某一类中的问题并不重要。
陶建平 教授
陶建平:
对于较大的患儿只要调节恰当,定容或定压通气均可满足需要。
而由于新生儿及婴幼儿的潮气量小,回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大,气管插管不带套囊造成漏气等原因,一般认为新生儿及婴儿不宜使用定容型（volumecycle呼吸机,目前大多数单位使用的为限压、定时、持续气流组
合的间歇强制通气（IMV型呼吸机。
但近年随着电子
技术的发展,出现了许多新型的呼吸机,其内置有流量传感器而可以同时监测潮气量。
而部分精密高档的多功能呼吸机,更可适用于各年龄组（包括新生儿、婴幼儿;或结合了定容通气与定压通气的优点,设计了新的通气模式以供选择,但是此类呼吸机价格较昂贵。
用于新生儿和婴幼儿的呼吸机除了具备成人呼吸机一样的功能如FiO2在0121～110范围精确可调;电源、气源、气道压力、呼吸暂停和吸气温度等报警;具有良好的湿化、温化装置,恒温效果好且安全可靠等功能外,还要达到以下的性能要求:
①一般呼吸机只能用于体重大于10kg的小儿。
而对婴幼儿只能用特制的专用呼吸机,或带呼吸功能监测适用
于各年龄组的精密呼吸机。
②呼吸机回路应为专用管道,机械死腔量要小,呼吸机回路气体压缩系数小。
③吸/呼气时间也可在小数值范围内精确单独调节,吸气时间在012～115s范围内,起码是在0105s级可调,最佳是
0101s级可调。
VT（带定容功能的在10～200mL内精确可调。
④IMV、CPAP等自主呼吸模式要采用持续恒流供气。
否则需具备有高自主呼吸触发灵敏度的触发装置,如流量触发功能等。
触发的反应时间应短于0102～0105s。
⑤如能监测潮气量（VT,包括吸入VT、呼出VT和分钟通气量（MV,以及包括吸气峰压（PIP、吸气末压、呼气末正压（PEEP及平均气道压（MAP,气道阻力和胸肺顺应性,2时间、流速2时2、2。
其随意性大,给临床应用带来一定困难,也不利于对国内各
NICU呼吸机治疗效果的评价和进行有关呼吸机问题的多
中心临床试验。
制定全国统一的新生儿机械通气指征或各种疾病机械通气指标的标准是十分必要的。
我院NICU参考国内外资料,结合我们的具体条件暂订标准为:
①在吸氧浓度（FiO2为0.6情况下,动脉氧分压（PaO2<6167kPa
（50mmHg或经皮血氧饱和度（tcSO2<85%,有紫绀型先
心病除外;②动脉二氧化碳分压（PaCO2>9.33kPa
（70mmHg伴pH<7.25;③反复发作的呼吸暂停;④确诊
为呼吸窘迫综合征（RDS。
以上四项中有任意一项者即可应用呼吸机治疗。
当然这一标准还很不全面,请大家指正。
宋国维:
新生儿机械通气最常见的原因是呼吸衰竭,常见于2种情况:
①呼吸暂停,如早产或新生儿颅内出血引起的呼吸暂停,与呼吸中枢抑制有关,肺可能是正常的。
②呼吸系统疾病,如肺透明膜病,肺的气体交换功能受损,可有酸中毒,高碳酸血症和低氧血症。
首先要根据临床表现判断病情轻重,病情严重是使用呼吸机治疗的重要指征。
其次,要注意血气分析值。
血气分析评分（表1有参考价值:
①血气评分值≥3;②吸入FiO2为0160,PaO2<6165kPa
（50mmHg,CPAP治疗无效,应考虑使用呼吸机治疗。
表1 血气分析评分
血气评分
0123PaO2（mmHg>6050～60<50<50pH
>713071
20～7129711～7.19
<711PaCO2（mmHg
<50
50～60
61～70
>70
注:
1mmHg=01133kPa
决定是否进行机械通气治疗,除了要考虑临床表现和血气分析,还需注意以下几点:
①医院的级别。
为了患儿的安全,一般不主张在一级或条件较差的二级医院常规开展
・
2・
呼吸机治疗。
②应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。
一般当血气分析结果是:
PaO2<6165kPa,PaCO2
>7198kPa（60mmHg,pH<7125,应考虑某种形式的呼吸
支持。
但宫内脐动脉血pH值为7125左右,遇到刚出生的新生儿应区别正常的适应过程和病理状态。
体重<1500g的早产儿,因呼吸性酸中毒可引起颅内出血,机械通气的
PaCO2标准应降为>6165kPa（50mmHg。
以肺部含气量减
少或不张为特点的肺透明膜病,为维持肺泡的稳定,增加功能残气量,应早用CPAP或机械通气。
而以气道阻塞为主的吸入综合征,呼吸道正压支持应较慎重。
③动态观察病情。
新生儿病情变化快,不可过分依赖血气分析,即使尚未出现严重的高碳酸血症和酸中毒,只要病情有迅速恶化的趋势,也是使用呼吸机的指征。
如反复发作的呼吸暂停,对皮肤的刺激,茶碱治疗不满意,甚至伴有心动过缓或紫绀,应及时进行机械通气治疗。
④,在生活能力,得讨论的问题家重,身长<
30148cm（12英寸,24周,不应给予呼吸机治疗。
陈贤楠 教授
陈贤楠:
很难笼统地谈清楚机械通气指征。
除了心跳呼吸骤停、严重的中枢性呼吸衰竭为呼吸机应用的绝对指征外,大量的临床病例均需根据原发病种类、病情发展速度和当时的人员技术条件等综合考虑。
我主张对某种特定疾病的机械通气指征进行具体讨论。
以下谈谈休克和心衰患儿的机械通气
指征。
由于顾及正压通气加重心脏负荷,使血压更加下
降,传统观点曾将休克、严重心力衰竭列为机械通气相对禁忌证。
近年来,对心肺功能互相影响的深入研究己证明,适宜的正压通气和PEEP对休克和心衰患儿的左心功能有直接和间接的支持作用。
因此,对于呼吸困难,低氧血症明显的休克（包括心源性休克应尽早行正压呼吸支持。
我们的经验是对严重败血症伴脏器低灌注者（急性神志变化、少尿、高乳酸血症和低氧血症,先行鼻塞或口罩CPAP支持,小婴儿尤其适合鼻塞CPAP。
无创心肺支持仍不能缓解低氧血症时,应及时将患儿转送至设有ICU的三级医院行机械通气。
此时应用机械通气要从以下三个主要目标考虑:
①对心功能支持,②呼吸功支持,③改善肺和组织氧合,
PEEP是最重要的参数,尽快求得最佳PEEP。
④防止或减
轻机械通气相关性肺损伤。
黄敬孚:
有关呼吸机应用指征问题,我的看法是:
①任何原因的呼吸停止或即将停止都是应用呼吸机的绝对指征。
②通气障碍:
包括中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭,
如脑炎、脑膜炎、脑损伤（包括心脏骤停后缺氧性脑损伤、重症肺炎、气道梗阻（炎症、肿物、舌根后坠等、安眠药物中毒、格林2巴利综合征、重症肌无力危象等。
中枢性呼吸衰竭患儿出现呼吸节律不整,或PaCO2>
6165kPa时应考虑用人工呼吸机,否则会加重脑水肿。
重症肺炎有较明显的呼吸费力,或PaCO2>8165kPa
（65mmHg时可以考虑应用人工呼吸机。
格林2巴利综合征等神经肌肉障碍性疾患时,神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3或1/4,虽然此时血气分析仍可能在正常范围,但应考虑机械通气支持。
否则呼吸肌疲劳到一定程度可以突然发生呼吸衰竭而造成危险。
③严重换气障碍,（包括ARDS和新生儿RDS肺出血PEEP。
④、新生儿。
:
应用机械通气不能单纯看血气指标,更要根据临床来综合分析。
例如I型呼吸衰竭的患儿,在吸氧条件下PaO2可>6165kPa,这时除了结合患儿的原发病、病情发展速度等作出判断外,还可计算动脉血氧分压/吸入气氧浓度比值（PaO2/FiO2
P/F比值。
该项指标计算容易,如P/F
<200则提示氧合功能差,有机械通气的指征（正常P/F为400～500,ALI时<300,ARDS时<200。
反之如大动脉
转位（TGA、完全性肺静脉异位引流（TAPVC、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等紫绀型先天性心脏病患儿,虽然PaO2<
6165kPa,但并不是机械通气的指征。
这时临床上物理检查
不一定闻及心脏杂音,但可通过X线摄片、心脏B超检查而作出正确判断。
曾其毅 教授
曾其毅:
关于机械通气的指征长期存在着“松与紧”的讨论,我们在实践中也曾经历过这种松与紧的变化。
机械通气指征应分两类:
①治疗性通气:
任何原因造成
通气和换气功能障碍,需机械通气支持的均属治疗性通气。
如神经2肌肉系统疾病以及严重肺部疾病致通气功能障碍;②支持性通气:
如病
变较严重、机体处于高度应激、高代谢状态,而这种状态
持续时间较长将不利于机体损伤的修复及器官保护。
给予机械通气支持,可降低应激,降低代谢率,减轻器官损伤,如重大手术后早期、脑细胞水肿、休克、严重的水电解质酸碱平衡紊乱和心肺复苏术成功后应用机械通气等均属于支持性通气。
争论的焦点为支持性通气指征。
是否采用支持性机械通气,完全基于主诊医师对病人机体病理状态的认识和治疗策略的选择。
我的体会是有下列情况应尽早给予机械通气支持:
・
3・
①动脉血气分析结果尚属正常但循环状态不稳定,短时间内不能改善;
②机体内稳态失衡较严重,短时间内不可能纠正;③存在脑细胞水肿,伴有呼吸循环做功明显增加;④严重的SIRS使机体外周灌注不足并处于MODS早期。
有研究表明肺部本身病变引发Sirs激链反应发生率较低,儿科患儿原发于肺部的病变往往可通过合理的治疗、护理与肺部理疗改善症状。
因此,支持性通气应严格掌握指征（机械通气无论如何完善都不可避免肺损伤。
简言之,肺外病变可宽,肺内病变应紧。
2 通气模式的选择问题
陈贤楠:
通气模式的完善是近20进展之一。
多;来实行,我先就呼吸类型和通气模式的基本概念问题谈谈体会和看法。
11呼吸类型的概念:
可分为4类（见表2。
区分呼吸
类型的依据是:
①启动或触发吸气的机制是什么?
②吸气切换或转换为呼气的机制,③吸气相的气流如何进行限制或调节?
表2中:
①吸气触发由呼吸机决定者为控制通气,由病人启动者为自主呼吸、辅助通气或支持通气。
②呼吸切换由呼吸机设定的时间、容量或流量来决定者为控制通气或辅助通气;由病人控制则为自主呼吸和支持通气。
③自主呼吸和支持通气时,吸气相的气流、压力均由病人自主控制;控制通气、辅助通气时则均为呼吸机控制。
表2 根据呼吸机控制和自主呼吸的关系对
呼吸类型的分类
呼吸类型
控制（指令通气
辅助通气支持通气自主呼吸吸气触发呼吸机病人病人病人呼气切换呼吸机呼吸机呼吸机病人压力限制
呼吸机
呼吸机
病人
病人
21机械通气模式的概念:
所谓机械通气模式,实际上就是控制（或指令、辅助、支持和CPAP（自主呼吸4种呼吸类型不同组合。
正压通气模式可分为以下两类:
即压力预置（流量可变型通气（pressurepresetventilation,PPV和容量预置（压力可变型通气（volumepresetventilation,
VPV,见表3。
（1压力预置型通气:
气道压力是独立参数,通气容量或流量为从属变化参数,受病人的肺顺应性和气道阻力而改变。
包括:
婴儿型呼吸机的定时限压通气（pressure2limited
timecycleventilation、压力控制通气（pressurecontrolventila2tion,PCV、持续气道正压（CPAP和双水平持续气道正压（BiPAP、压力辅助2控制通气（PA2CV、压力控制2反比通气（PC2IRV、气道压力释放通气（APRV、压力控制2同步间歇
指令通气（PC2SIMV、压力支持通气（PSV、压力控制2同步间歇指令通气加压力支持通气（PC2SIMV+PSV等。
表3 正压通气模式的两大基本类型
压力预置型通气
容量预置型通气1.潮气量随肺顺应性和气道
阻力而改变
潮气量恒定,肺泡通气水平一
致
2.气道压力不超过预置水平,
可产生过高气道压,,不能对病人的通气需要变化作出反应,易发生人2机对抗,增加呼吸功
41减速气流波形,肺泡在吸 气早期即充盈,有利肺内气 体分布均匀,改善通气血流
比值（V/
Q正弦或加速气流波形,肺泡在吸气中后期才完全开放
（2容量预置型通气:
预设通气容量（潮气量或每分通气量和气流限制（正弦波、恒流波或减速波,呼吸机达预设容量后停止送气,依靠肺泡胸廓弹性回缩力,被动呼气,气道压力和肺泡压力系从属变化,故应监测气道压并设置报警。
包括:
容量控制通气（VCV、辅助2控制通气（A/C或A2CV、间歇指令通气（IMV和同步间歇指令通气（SIMV等。
这里需要解释的是大多数呼吸机以容量预置通气来实行A/C和IMV,如VIPBird,西门子公司的Servo900C等。
近年来有些呼吸机以压力切换或预置来实行A/C和IMV
（当然,某些婴儿型呼吸机面板标注的IMV,仍是限压2定时
切换模式。
至于IMV指令通气周期之外的自主呼吸
机器常采用两种供气方式:
一种是气体回路中存在按需活瓣,自主呼吸时活瓣开放,此法消耗呼吸功,且供气延迟;另一种是呼吸机提供恒定气流（7～9L/min,亦称Flow2by,优于按需供气法。
（3压力/容量预置型:
是更为理想的通气模式。
如压
力调节容量控制通气（PRVCV、容量支持（VSV、容量保障压力支持通气（VAPSV、自动转换模式（auto2mode、适应性压力通气（APV和适应性支持通气（ASV等新通气模式即是此方面的尝试和应用。
31通气模式选择的原则
（1通气模式的选择应考虑以下几个问题:
①根据患儿的
年（或日龄和体重,选择相应的呼吸机和通气模式;②需要为患儿提供呼吸功的程度,是完全提供还是部分提供;③维持可接受的组织氧合水平,需要的最佳PEEP值是多少;④如何实行肺保护性策略,减轻或避免呼吸机相关性肺损伤。
（2儿科患儿衡量通气模式是否适宜的重要指标是:
①
・
4・
自主呼吸和机械通气是否协调,②是否达到预期的组织氧合水平,③各项参数是否在安全范围。
这三者缺一不可,否则不可能打断疾病的恶性循环。
（3近年来的总趋向:
从前人们习惯应用VPV类通气
治疗严重呼吸衰竭,理由是它能保证潮气量的稳定,对各项通气参数的监测比较方便。
但并发症发生率和病死率仍很高。
近年来,对PPV和VPV两类通气模式在下列4方面进行比较发现,PPV在气体混合和V/Q比值、自主呼吸和机械通气协同性、气压伤危险性三方面具有明显优点。
VPV仅具有保障通气量优点,但人2机协同性差和高气道
压则为其显著缺点。
近年来国外临床应用趋势是提倡
PPV类机械通气模式。
曾其毅:
关于压力型、容量型呼吸机的选择,纵观呼吸机应用的发展史,经历了从压力切换→容量切换→时间切换→混合切换的过程。
22。
一般而言,2压力型;年长者选用容量或容量2时间型。
国外长期以体重10kg为限,体重
10kg以下者主张应用前两类,>10kg者应用后两类。
但对
于一个熟练的应用者而言,压力型与容量型呼吸机是没有明显区别的,因为应用压力型呼吸机将压力上限定位较高
[如大于3143～3192kPa（35～40cmH2O],用达到上限压
以下的流量则潮气量随流量变化,压力型呼吸机可视作容量型呼吸机使用;相反,容量型呼吸机将排气阀调至所需
PIP水平,使用大于达到设定PIP所需的流量或潮气量,排
气阀及时开放,则容量型呼吸机可视作压力型呼吸机使用。
使用时间型的呼吸机可调节呼吸波型,控制曲线下面积。
关于一些新通气模式,PRVCV、VAPSV、APV、ASV是近年应用于临床的新模式,这些通气模式的设计目的是尽可能减轻呼吸机的损伤作用,提高人2机协调水平,减轻对生理呼吸活动的干扰,提高代价/效益比,这些新的通气模式在年长儿及较轻的患儿其效果是明显的,但在新生儿及幼婴伴有肺损伤的病例其临床疗效值得进一步研究。
以
PRVCV为例,此种通气模式的工作原理是通过呼吸机数
次的通气状态监测以最低压输送预设额定潮气量,目的是减少压力性损伤。
我们1995年始应用此通气模式,发现在新生儿、幼婴伴有严重肺损伤的病例通气效果不理想,不利于肺泡的复张,通气较长时间还会加重肺泡萎缩和损伤,引发生物介质性损伤,加重病情。
我院ICU很多病例经转换为压力控制模式后短时间内均有明显改善。
这种现象的机制尚待进一步研究,可能PRVCV时,由于分泌物、气道炎症等变化使PRVCV的送气压力不断变化,加重了受损肺泡的应力性损伤,影响肺泡复张,从而引发炎症介质释放加重肺损伤（形成恶性循环;另外,
由于气道反应的高敏性,不断变化的送气压力对气道本身成为一种刺激,使小气道逞高反应状态,增加肺部应激水平,影响肺泡通气,VAPSV的原理与PRVCV相似,具有相同的不利影响。
我认为新
生儿、幼婴伴有严重肺损伤的病例,需要用完全稳定地控制通气参数,PRVCV、VAPSV、ASV等通气模式并不优于压力控制性通气,甚至更差。
陆铸今:
通气模式的选择通常是使用人工呼吸机首先遇到的问题。
尽管不同品牌呼吸机所具有的通气模式种类各不相同,但均具备一些基本通气模式,能基本满足重危呼衰、呼吸功能锻炼等临床治疗的需求。
所谓通气模式是指根据,将机组合,以此形成一种特定的通气方式,达到某些相应
的治疗目的。
这些特定的通气方式称为通气模式。
如传统指令通气、间歇指令通气、持续呼吸道正压等。
通气模式选择的目的是使机械通气与病人的自主呼吸及呼吸需求相适应,即人机达到最佳配合,以获得最佳疗效和预期治疗效果。
通气模式的选择主要考虑下列两个方面:
①通气治疗前应首先注意病人呼衰的原因,如低氧血症,呼吸肌疲劳,呼吸肌麻痹、中枢性呼吸衰竭等,以及自主呼吸能力和各重要脏器功能等,然后根据病情决定采用相应通气。
②治疗目标个体化:
对于不同治疗对象的个体条件,选择最有效的和对病人产生不良反应最小的方案。
对于病情波动较大及不稳定者设置时应留有一定“保险系数”。
通气模式命名繁多,且各部分模式的特点可有重叠,为便于记忆,临床一般常以通气功能进行分类。
常用通气模式按功能大致可分为4类,其主要用途和特性见表4。
表4 通气模式的分类、特性
分类相关模式
特性
完全通气支持CMV,IPPV,PRVC,A/C,PCV,VCV,PTV
通气频率快,可完全代替病人
自主呼吸及完成每分通气量部分通气支持IMV,SIMV,PSV,VS
通气频率较慢,指令通气量低于生理每分通气量
辅助模式
PEEP/CPAP,Sigh,
Pause
用于维持气道和肺泡扩张,改善氧合
特殊模式HFV,IRV,DLV
特殊通气要求
儿科通气模式选择有其本身的特点和要求
。
小儿呼吸系统处于生长发育过程中,如年幼儿肺组织娇嫩,通气时易引起机械损伤,必须设置合适的气道压力;小儿潮气量较小,且气管导管与气管间常存在漏气,给同步通气设置提出较高的要求等。
关于儿科常用通气模式的特点及选择,可有以下几个方面。
完全呼吸支持是疾病危重期,病情多变,无自主呼吸或
・
5・
自主呼吸很弱的病人选择的模式。
包括间歇正压通气（IP2
PV,传统指令通气（CMV,容量控制通气（VCV,压力控
制通气（PCV,同步辅助/控制呼吸（A/C,同步触发通气
（PTV,压力调节容量控制（PR
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