常频呼吸机在儿科的临床应用.docx

1、常频呼吸机在儿科的临床应用专家座谈会文章编号:1005-2224(2002 01-0001-027常频呼吸机在儿科的临床应用中图分类号:R72文献标识码:A主持人:中国医科大学第二临床学院薛辛东教授应邀专家(以发言先后为序 :天津市儿童医院黄敬孚教授首都儿科研究所宋国维教授广州市儿童医院陶建平教授北京市儿童医院陈贤楠教授广州市儿童医院曾其毅教授复旦大学儿科医院陆铸今教授浙江大学儿童医院孙眉月教授复旦大学儿科医院孙波教授上海市儿童医院张宇鸣教授许峰教授座谈内容:12 通气模式及其选择问题3机械通气与自主呼吸的协调问题4呼吸机参数的调教问题及其机制5常见疾病的机械通气策略问题6呼吸机治疗的并发症与

2、处理问题7呼吸机撤离问题8呼吸机养护问题薛辛东教授薛辛东:机械通气是治疗呼衰的重要手段, 由于机械通气在我国许多N ICU 和PICU 中的广泛使用, 危重患儿死亡率显著下降。近年来, 随着各种不同类型新的呼吸机及不同新通气模式的出现, 使呼吸机监护和治疗更加安全、可靠、科学和有效, 但是繁多的通气模式也使一些临床医生在机器和模式的选择、参数的调节等方面感到困惑。因此, 我们邀请到国内具有多年应用呼吸机临床经验和较高理论水平的专家们, 就常频呼吸机种类、原理、通气模式、上机和撤机指征、参数调节的理论和原则, 以及不同疾病的通气策略等大家关心的问题 , 介绍各自的经验和体会, 希望对临床医生有所

3、帮助。下面从第1个问题开始讨论, 请各位专家畅所欲言。1呼吸机工作原理和应用指征黄敬孚:肺泡通气的基本原理是肺泡与大气压的压力差。呼吸机的工作原理在于通过间歇、反复地向气道内直接加压产生这一压力差, 完成肺泡通气。黄敬孚教授定时限压、持续气流型呼吸机的工作原理与特点决定了其适合于婴儿和新生儿。此型呼吸机切换方式为时间切换, 同时又具备限制峰压的功能, 管道中亦一直有持续气流。此型呼吸机内部主要构造为“T ”形管, 持续气流流量大小可调节, 在吸气时间阶段向肺内送气, 但由于有限压装置, 使吸气压力峰值限制在预定值, 到达限压值后并不是形成切换, 而是在吸气时间内继续送气而保持压力平台。流量愈大

4、, 达到压力峰值的时间愈短。这种呼吸机既能克服一定的气道阻力和低顺应性肺, 以保证一定的通气量; 又能避免峰压过高而减少气压伤。同时由于持续气流的存在, 还可提供间歇指令通气(IMV 和持续气道正压(CPAP 等通气方式。此类型呼吸机吸气时间、呼气时间(上述两个参数又决定了频率和吸呼比 、流量、压力峰值、吸气平台的大小、呼气末压力(CPAP/PEEP 的大小 、氧浓度大小均可调节。机器体积小, 便于操作, 是目前非常适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。1 宋国维教授宋国维:肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差, 按产生这一压差的机械原理不同, 呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类, 目前临床

5、主要用后一类。正压呼吸机的作用是在气道口施加正压, 将气体送入肺内, 产生吸气, 呼气是被动的。习惯根据吸气与呼气切换的方式不同, 将呼吸机分为三种:定压型:预先调定输出气峰压值, 机器送气时 气道内压力逐渐升高, 到达预定值后转为呼气。定容型:预先调定输出潮气量, 为呼气。定时型:10, 、, 呼吸机的性能有了大的飞跃。上述呼吸机分型方法已不能准确地描述新型呼吸机的性能特点, 即使性能相似的呼吸机, 具体的操作模式也可有很大差别, 同一品牌的机器, 不同型号, 性能也不相同。因此, 对于呼吸机应着重了解它的通气方式及优缺点, 明确地将其归在某一类中的问题并不重要。陶建平教授陶建平:对于较大的

6、患儿只要调节恰当, 定容或定压通气均可满足需要。而由于新生儿及婴幼儿的潮气量小, 回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大, 气管插管不带套囊造成漏气等原因, 一般认为新生儿及婴儿不宜使用定容型(volume cycle 呼吸机, 目前大多数单位使用的为限压、定时、持续气流组合的间歇强制通气(IMV 型呼吸机。但近年随着电子技术的发展, 出现了许多新型的呼吸机, 其内置有流量传感器而可以同时监测潮气量。而部分精密高档的多功能呼吸机, 更可适用于各年龄组(包括新生儿、婴幼儿 ; 或结合了定容通气与定压通气的优点, 设计了新的通气模式以供选择, 但是此类呼吸机价格较昂贵。用于新生儿和婴幼儿的呼吸机除了具

7、备成人呼吸机一样的功能如FiO 2在0121110范围精确可调; 电源、气源、气道压力、呼吸暂停和吸气温度等报警; 具有良好的湿化、温化装置, 恒温效果好且安全可靠等功能外, 还要达到以下的性能要求:一般呼吸机只能用于体重大于10kg 的小儿。而对婴幼儿只能用特制的专用呼吸机, 或带呼吸功能监测适用于各年龄组的精密呼吸机。呼吸机回路应为专用管道, 机械死腔量要小, 呼吸机回路气体压缩系数小。吸/呼气时间也可在小数值范围内精确单独调节, 吸气时间在012115s 范围内, 起码是在0105s 级可调, 最佳是0101s 级可调。V T (带定容功能的 在10200mL 内精确可调。IMV 、CP

8、AP 等自主呼吸模式要采用持续恒流供气。否则需具备有高自主呼吸触发灵敏度的触发装置, 如流量触发功能等。触发的反应时间应短于01020105s 。如能监测潮气量(V T , 包括吸入V T 、呼出V T 和分钟通气量(MV , 以及包括吸气峰压(PIP 、吸气末压、呼气末正压(PEEP 及平均气道压(MAP , 气道阻力和胸肺顺应性, 2时间、流速2时2、2。, 其随意性大, 给临床应用带来一定困难, 也不利于对国内各N ICU 呼吸机治疗效果的评价和进行有关呼吸机问题的多中心临床试验。制定全国统一的新生儿机械通气指征或各种疾病机械通气指标的标准是十分必要的。我院N ICU 参考国内外资料,

9、结合我们的具体条件暂订标准为:在吸氧浓度(FiO 2 为0. 6情况下, 动脉氧分压(PaO 2 6167kPa(50mmHg 或经皮血氧饱和度(tcSO 2 9. 33kPa(70mmHg 伴p H 7. 25; 反复发作的呼吸暂停; 确诊为呼吸窘迫综合征(RDS 。以上四项中有任意一项者即可应用呼吸机治疗。当然这一标准还很不全面, 请大家指正。宋国维:新生儿机械通气最常见的原因是呼吸衰竭, 常见于2种情况:呼吸暂停, 如早产或新生儿颅内出血引起的呼吸暂停, 与呼吸中枢抑制有关, 肺可能是正常的。呼吸系统疾病, 如肺透明膜病, 肺的气体交换功能受损, 可有酸中毒, 高碳酸血症和低氧血症。首先

10、要根据临床表现判断病情轻重, 病情严重是使用呼吸机治疗的重要指征。其次, 要注意血气分析值。血气分析评分(表1 有参考价值:血气评分值3; 吸入FiO 2为0160, PaO 260506050713071 2071297117. 19711PaCO 2(mmHg 70注:1mmHg=01133kPa决定是否进行机械通气治疗, 除了要考虑临床表现和血气分析, 还需注意以下几点:医院的级别。为了患儿的安全, 一般不主张在一级或条件较差的二级医院常规开展2呼吸机治疗。应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。一般当血气分析结果是:PaO 27198kPa (60mmHg ,p H 7125, 应

11、考虑某种形式的呼吸支持。但宫内脐动脉血p H 值为7125左右, 遇到刚出生的新生儿应区别正常的适应过程和病理状态。体重6165kPa (50mmHg 。以肺部含气量减少或不张为特点的肺透明膜病, 为维持肺泡的稳定, 增加功能残气量, 应早用CPAP 或机械通气。而以气道阻塞为主的吸入综合征, 呼吸道正压支持应较慎重。动态观察病情。新生儿病情变化快, 不可过分依赖血气分析, 即使尚未出现严重的高碳酸血症和酸中毒, 只要病情有迅速恶化的趋势, 也是使用呼吸机的指征。 如反复发作的呼吸暂停, 对皮肤的刺激, 茶碱治疗不满意, 甚至伴有心动过缓或紫绀, 应及时进行机械通气治疗。, 在生活能力, 得讨

12、论的问题家重, 身长6165kPa 时应考虑用人工呼吸机, 否则会加重脑水肿。重症肺炎有较明显的呼吸费力, 或PaCO 28165kPa(65mmHg 时可以考虑应用人工呼吸机。格林2巴利综合征等神经肌肉障碍性疾患时, 神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3或1/4, 虽然此时血气分析仍可能在正常范围, 但应考虑机械通气支持。否则呼吸肌疲劳到一定程度可以突然发生呼吸衰竭而造成危险。严重换气障碍, (包括ARDS 和新生儿RDS 肺出血PEEP 。、新生儿。:应用机械通气不能单纯看血气指标, 更要根据临床来综合分析。例如I 型呼吸衰竭的患儿, 在吸氧条件下PaO 2可6165kPa , 这时除了

13、结合患儿的原发病、病情发展速度等作出判断外, 还可计算动脉血氧分压/吸入气氧浓度比值(PaO 2/FiO 2 ,P/F 比值 。该项指标计算容易, 如P/F200则提示氧合功能差, 有机械通气的指征(正常P/F 为400500,AL I 时300,ARDS 时200 。反之如大动脉转位(TG A 、完全性肺静脉异位引流(TAPVC 、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等紫绀型先天性心脏病患儿, 虽然PaO 210kg 者应用后两类。但对于一个熟练的应用者而言, 压力型与容量型呼吸机是没有明显区别的, 因为应用压力型呼吸机将压力上限定位较高如大于31433192kPa (3540cmH 2O , 用达到上限

14、压以下的流量则潮气量随流量变化, 压力型呼吸机可视作容量型呼吸机使用; 相反, 容量型呼吸机将排气阀调至所需PIP 水平, 使用大于达到设定PIP 所需的流量或潮气量, 排气阀及时开放, 则容量型呼吸机可视作压力型呼吸机使用。使用时间型的呼吸机可调节呼吸波型, 控制曲线下面积。关于一些新通气模式, PRVCV 、VAPSV 、APV 、ASV 是近年应用于临床的新模式, 这些通气模式的设计目的是尽可能减轻呼吸机的损伤作用, 提高人2机协调水平, 减轻对生理呼吸活动的干扰, 提高代价/效益比, 这些新的通气模式在年长儿及较轻的患儿其效果是明显的, 但在新生儿及幼婴伴有肺损伤的病例其临床疗效值得进

15、一步研究。以PRVCV 为例, 此种通气模式的工作原理是通过呼吸机数次的通气状态监测以最低压输送预设额定潮气量, 目的是减少压力性损伤。我们1995年始应用此通气模式, 发现在新生儿、幼婴伴有严重肺损伤的病例通气效果不理想, 不利于肺泡的复张, 通气较长时间还会加重肺泡萎缩和损伤, 引发生物介质性损伤, 加重病情。我院ICU 很多病例经转换为压力控制模式后短时间内均有明显改善。这种现象的机制尚待进一步研究, 可能PRVCV 时, 由于分泌物、气道炎症等变化使PRVCV 的送气压力不断变化, 加重了受损肺泡的应力性损伤, 影响肺泡复张, 从而引发炎症介质释放加重肺损伤(形成恶性循环 ; 另外,

16、由于气道反应的高敏性, 不断变化的送气压力对气道本身成为一种刺激, 使小气道逞高反应状态, 增加肺部应激水平, 影响肺泡通气,VAPSV 的原理与PRVCV 相似, 具有相同的不利影响。我认为新生儿、幼婴伴有严重肺损伤的病例, 需要用完全稳定地控制通气参数, PRVCV 、VAPSV 、ASV 等通气模式并不优于压力控制性通气, 甚至更差。陆铸今:通气模式的选择通常是使用人工呼吸机首先遇到的问题。尽管不同品牌呼吸机所具有的通气模式种类各不相同, 但均具备一些基本通气模式, 能基本满足重危呼衰、呼吸功能锻炼等临床治疗的需求。所谓通气模式是指根据, 将机组合, 以此形成一种特定的通气方式, 达到某

17、些相应的治疗目的。这些特定的通气方式称为通气模式。如传统指令通气、间歇指令通气、持续呼吸道正压等。通气模式选择的目的是使机械通气与病人的自主呼吸及呼吸需求相适应, 即人机达到最佳配合, 以获得最佳疗效和预期治疗效果。通气模式的选择主要考虑下列两个方面:通气治疗前应首先注意病人呼衰的原因, 如低氧血症, 呼吸肌疲劳, 呼吸肌麻痹、中枢性呼吸衰竭等, 以及自主呼吸能力和各重要脏器功能等, 然后根据病情决定采用相应通气。治疗目标个体化:对于不同治疗对象的个体条件, 选择最有效的和对病人产生不良反应最小的方案。对于病情波动较大及不稳定者设置时应留有一定“保险系数”。通气模式命名繁多, 且各部分模式的特

18、点可有重叠, 为便于记忆, 临床一般常以通气功能进行分类。常用通气模式按功能大致可分为4类, 其主要用途和特性见表4。表4通气模式的分类、特性分类相关模式特性完全通气支持CMV , IPPV , PRVC , A/C , PCV , VCV , PTV通气频率快, 可完全代替病人自主呼吸及完成每分通气量部分通气支持IMV , SIMV , PSV , VS通气频率较慢, 指令通气量低于生理每分通气量辅助模式PEEP/CPAP , Sigh ,Pause用于维持气道和肺泡扩张, 改善氧合特殊模式HFV ,IRV ,DLV特殊通气要求儿科通气模式选择有其本身的特点和要求 。小儿呼吸系统处于生长发育过程中, 如年幼儿肺组织娇嫩, 通气时易引起机械损伤, 必须设置合适的气道压力; 小儿潮气量较小, 且气管导管与气管间常存在漏气, 给同步通气设置提出较高的要求等。关于儿科常用通气模式的特点及选择, 可有以下几个方面。完全呼吸支持是疾病危重期, 病情多变, 无自主呼吸或5自主呼吸很弱的病人选择的模式。包括间歇正压通气(IP 2PV , 传统指令通气(CMV , 容量控制通气(VCV , 压力控制通气(PCV , 同步辅助/控制呼吸(A/C , 同步触发通气(PTV , 压力调节容量控制(PR