第四季度医院感染管理情况反馈.docx

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第四季度医院感染管理情况反馈

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2016年第四季度医院感染管理情况反馈

一、医院各科室管理小组成员名单：

急诊科：

组长：

申

静

副组长：

王艺霖

成员：

杨万春、舒永艳

内一科：

组长：

李

鹏

副组长：

邹春禅

成员：

余光明、叶玉珊

内二科：

组长：

田仕江

副组长：

张羽英

成员：

向群鸿、李彩霞

内三科：

组长：

刘晓兰

副组长：

覃美术

成员：

邹子恒、申美美

外一科：

组长：

肖永海

副组长：

申凤霞

成员：

邹

超、王

芳

外二科：

组长：

邹习才

副组长：

罗建华

成员：

肖

鹏、陈娇娇

外三科：

组长：

申进强

副组长：

申江容

成员：

郭光宇、杨贵敏

外四科：

组长：

张

毅

副组长：

向满群

成员：

李先强、杨陈凤

产科：

组长：

邹竹容

副组长：

王茂苗

成员：

金

洵、张

艳

儿一科：

组长：

田丽霞

副组长：

申小梅

成员：

孙

香、赵小芬

儿二科：

组长：

唐一蜜

副组长：

董秋菊

成员：

代兴波、张流素

五官科：

组长：

冉茂明

副组长：

王芳

成员：

李康燕、高

洁

口腔科：

组长：

朱俊逸

副组长：

将娴涛

成员：

邹

艺

ICU：

组长：

铁恒松

副组长：

田亚妮

成员：

倪

朝、覃

丹

手术室：

组长：

张健康

副组长：

蔡浙平

成员：

邹全书、龚云飞

供应室：

组长：

王

凤

成员：

邹秋玲

血库：

组长：

柴朝琴

成员：

王益佳、王

玲

检验科：

组长：

龚

文

副组长：

黄婧

血透室：

组长：

覃作林

副组长：

王庆霞

门诊：

组长：

刘

齐副组长：

袁永丽

妇科：

组长：

徐

晶

副组长：

申建飞

科室医院感染管理小组由主任、护士长、一名医师、一名护士组成。

以上名单是根据科室所定人员所录，凡科室人员有变动的请与院感科联系。

二、2016年第四季度相关科室存在院感问题反馈

2016年第四季度，在医院感染自查过程中，发现科室存在以下问题，

院感科要求各科室根据存在的问题进行及时整改，如果在下次检查出现同

样问题者，将严格考核制度，双倍扣罚。

儿二科：

第四季度院感小组会议无参加人签名、无培训时间、地点、

记录人、无参加人签名。

五官科：

没有按时上交院感手册。

.

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外四科：

科室医院感染培训人数不足

口腔科：

没有医院感染年度工作总结。

检验科：

第四季度院感小组会议无培训时间、地点、记录人、无参加

人签名，五培训内容。

供应室：

第四季度有一次手卫生监测不合格。

三、第四季度医院感染病例管理反馈

1、第四季度月感染情况

感

血

深

染

感

送

液

皮

胸

例

病

出

下

浅

中

上

伤

产

部

其

染

检

泌

胃

（

肤

、

次

例

月

院

呼

部

枢

呼

口

褥

切

他

总

标

尿

肠

菌

软

腹

感

标

份

人

吸

切

神

吸

感

感

口

感

例

本

道

道

血

组

腔

染

本

数

道

口

经

道

染

染

感

染

数

数

症

织

内

率

送

染

）

检

率

10月

2637

6

4

3

0

0

1

0

0

0

1

1

0

0.23%

66.67%

11月

2598

6

3

3

0

1

0

1

0

0

0

1

0

0.23%

50%

12月

2996

10

9

2

0

3

0

2

0

0

0

0

0

3

0

0.33%

90%

汇总

8231

22

16

8

0

4

0

4

0

0

0

2

1

3

0

0.27%

72.73%

2、科室季度医院感染情况

.

精品文档

感

送

感染部位

出

感

染

检

科

院

染

下

泌

胃

皮

胸

上

例

标

切

血组

其

室

人

人

次

本

道呼尿

肠

肤内腹道呼

数

数

口

液织

他

数

数

吸

道

道

软

腔

吸

急诊科

311

内一科

713

5

5

1

3

1

1

内二科

650

内三科

628

1

1

1

外一科

414

外二科

527

1

1

1

1

外三科

304

外四科

432

产

科

1167

1

1

1

1

妇

科

445

6

6

5

2

1

3

五官科

335

1

1

1

1

儿一科

924

儿二科

1243

TCU室

38

7

7

7

4

3

中医科

100

汇总

8231

22

22

16

8

4

4

2

4

发生医院感染的原因：

例

本

感

漏

漏

感

次

染

报

报

感

送

染

病

病

率

率

染

检

率

例

数

%

%

率

标

%

%

0.700.7020

0.160.160

0.190.19100%

0.086

0.086

100%

1.35

83.33

0.30%

0.30

100%

18.4218.42100%228.57

0.27%0.27%72.7229.09

1、整体来看，下呼吸道感染占医院感染的第一位，多发生在ICU及内一科，多是老年

疾病缠身和病重的患者，年纪大，住院时间长，抵抗力低，长期卧床；切口感染、菌血病人、

产褥感染病人趋于平衡，产褥感染病人都是住院出院后，由于没有注意环境及个人卫生，又

回医院住院的病人（感染原因是与上次住院有关）；手术病人有的是高年病人，术后身体抵抗

力下降，加之个别医护人员无菌观念不强，手卫生依从性差，在给病人换药前后没有手卫生

习惯等等，这些都是造成感染的重要原因。

2、环境因素：

由于住院病人较多，病人出院后，科室还没有来得及对病室和床单位进行

清洁消毒，新的病人已入住，存在病菌入侵新病人的危险。

3、由于患病、高年，导致自身体质较差，也是感染的因素之一。

整改措施：

1、积极治疗基础疾病和老年病。

.

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2、病房加强环境清洁卫生工作，清洁工及时清理医疗垃圾和生活垃圾，清洁消毒床单位

（500mg/L“84”消毒液擦试床头柜、床头及护栏，床单位消毒机消毒床枕芯、被褥和垫褥）。

护士长随时指导和督查清洁工的工作，以保证环境的清洁。

3、强调标准预防，加强医护人员无菌操作技能，提高洗手的依从性。

4、加强手术室的空气、物表、手的监测，严格进入手术室的人数，保证环境安全。

5、消毒供应室加强对消毒、灭菌物品的监测，对于消毒灭菌不合格的物品一律不得发放

到科室。

四、第四季度医院环境卫生学监测反馈

根据《医院空气净化系统管理规范》《医疗机构消毒技术规范》的要求，重点科室每月、

一般科室每季度进行一次环境卫生学监测，第四季度共送检各类标本137份，合格136份，合格率99.27%。

环境卫生学监测情况（如下表）：

监测项目

科室

空气

物表

手

消毒液

无菌物品

送检份数

合格份数

不合格数

合格率率%

急诊科

2

1

1

1

5

5

0

100%

内一科

1

1

1

1

4

4

0

100%

内二科

1

1

1

1

4

4

0

100%

内三科

1

1

1

1

4

4

0

100%

外一科

2

1

1

1

5

5

0

100%

外二科

2

0

1

0

3

3

0

100%

外三科

1

1

0

0

2

2

0

100%

外四科

2

1

1

0

4

4

0

100%

妇产科

6

3

3

3

15

15

0

100%

五官科

3

1

1

0

5

5

0

100%

口腔科

1

1

1

3

2

0

100%

儿一科

6

3

3

3

14

14

0

100%

儿二科

2

1

0

3

3

0

100%

ICU室

3

7

1

2

13

13

0

100%

手术室

3

6

9

9

0

100%

供应室

6

3

3

6

18

17

1（手卫生）

83.33%

中心血库

9

3

3

15

15

0

100%

.

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检验科

2

1

1

4

4

0

100%

胃镜室

1

1

1

3

3

0

100%

血液透析

3

0

1

0

4

4

0

100%

合计

57

30

31

13

6

137

136

1

99.27%

五、第四季度手卫生依从率自查情况反馈

月份（依从率）

十月（%）

十一月（%）

十二月（%）

依从率（%）

科室

急诊科

94.12

93.75

94.11

93.67

内一科

100

100

100

100

内二科

100

100

100

100

内三科

100

100

100

100

外一科

86.67

80

100

88.89

外二科

93.30

84.60

92.30

90.07

外三科

88.21

88

88

88.07

外四科

100

100

100

100

产科

100

88.90

81.20

87.5

五官科

90

90

80

86.67

口腔科

100

100

100

100

儿一科

100

100

100

100

儿二科

86

76.47

76.47

79.65

ICU室

100

100

100

100

手术室

100

100

100

100

供应室

100

100

100

100

中心血库

100

100

100

100

检验科

100

100

100

100

血液透析

100

100

100

100

中医科

100

100

100

100

合计

96.92

95.05

95.60

95.86

分析：

仅从科室的手卫生统计图表看，手卫生依从率很高，各科室手卫生的执行很好。

但事

实真的如此吗？

除个别重点科室手卫生依从性执行较好外，临床更多的科室执行力较低，如

给病人输液完成后给下一个病人输液前就很难做到手卫生。

从对科室的督查来看，在接触患

者前和接触患者周围环境后，大部分医护人员都很难做到。

手卫生是控制医院感染最简单、

最有效、最方便、最经济的重要手段，希望我们的医务人员都能养成良好的手卫生习惯，从

.

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我做起，从现在做起，把手卫生真正落实到工作中去。

六、第四季度多重耐药菌监测情况反馈

2016年第四季度多重耐药菌监测汇总

依据《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》要求，提出了“多重耐药菌感染发现率”

及“多重耐药菌感染检出率”两个概念，其中多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患

者数（例次数）与同期住院患者总数的比例，反映医院内多重耐药菌感染的情况；多重耐药

菌感染检出率是指多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，反映医院内

多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。

因此，我科依据《2015年

版》要求，特计算多重耐药菌感染发现率及检出率，便于掌握我院常见多重耐药菌的流行情

况。

1、、第四季度临床多重耐药菌株检出32株（剔除重复数据），多重耐药菌感染发现率为

0.41%（32/8231），多重耐药菌检出率见下表。

多重耐药菌菌株名称

多重耐药菌株数

检出率

金黄色葡萄球菌

6

18.75%

大肠埃希葡萄球菌

14

43.75%

缓慢葡萄球菌

3

9.375%

表皮葡萄球菌

3

9.375%

溶血链球菌

3

9.375%

产酸克雷伯氏菌

2

6.25%

屎肠球菌

1

3.125%

.

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2、、临床目标性监测MDRO科室及标本源分布情况，见表

2.1、表2.2。

表2.1第四季度MDRO检出科室分布情况

科

室

株

数

构成比（%）

外一科

1

3.125%

外二科

10

31.25%

外四科

9

28.125%

内一科

1

3.125%

妇

科

3

9.375%

儿一科

4

12.50%

五官科

1

3.125%

内三科

1

3.125%

ICU

1

3.125%

外三科

1

3.125%

合

计

32

100.00

表2.2

第四季度MDRO检出标本源分布情况

标本来源

株

数

构成比（%）

血

液

8

25.00%

分泌物

16

50.00%

痰

2

6.25%

尿

6

18.75%

合

计

32

100.00

3、多重耐药分布情况

第四季度全院检出多重耐药菌32株（剔除重复菌株），科室主要集中于外二科、外四科，

标本主要来源是分泌物、血液、尿和痰，临床医生应结合患者临床表现判定是否为定植菌或

污染菌。

发现多重耐药菌株时，医师下接触隔离医嘱，医护人员各自按照多重耐药菌医院感

.

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染监控流程对病人进行处理。

如患者床单元周围环境应每日2次以上采用1000-2000mg/L的

含氯消毒制剂擦拭消毒，消毒抹布应清洁区和污染区分开，避免交叉污染；护理人员加强患

者的口腔卫生，医生采集标本时注意采集部位和采集方法，避免污染标本产生假阳性结果，

临床治疗应注意鉴别污染菌和定植菌；同时应强调手卫生的重要性，掌握手卫生指针，提高

科室人员手卫生依从性，减少交叉感染的机会等。

七、第四季度职业暴露目标监测情况统计

分类

血液体液

锐器

发生率%

医师

医技

护士

2（）外二科、血透室）

100%

后勤

合计

2

1005

第四季度上报2例护士锐器职业暴露，分别为外二科、血透室。

护士发生职业暴露率为100%，暴露原为乙肝携带者。

发生职业暴露后能及时按照处理流程进行处理并及时上报。

职业暴露发生的特点：

1、人员年轻化，刚接触病人。

2、多为护理人员。

3、多为不规范操作造成。

4、主要为针刺伤。

5、报告意识强。

职业暴露发生的原因分析：

1、护理人员在操作中和锐器密切接触，发生职业暴露的几率高。

2、虽然自我防护意识不断增强，但仍时有发生。

3、存在着不规范操作行为（取出的针头没有及时处理）

4、工作中注意力不集中。

（有人叫自己回头）

5、安全器具还未得到广泛的应用。

6、培训力度不大。

锐器伤的预防原则：

1、禁止手持锐器随意走动

2、禁止将针头、手术刀等锐器物徒手传递

3、禁止将针头等锐器盖帽

.

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4、使用者必须将用后的锐器及时放入专用锐器盒内

八、第四季度临床科室快速手消使用情况

请领数量（瓶）

床日数（月）

科室

1000mL/

领总量（mL）

人均使用量mL/床日

60mL/瓶

10月

11月

12月

500mL/瓶

瓶

急诊科

9

9000

560

572

598

5.20

内一科

28

14000

1675

1631

1711

2.79

内二科

48

86

29160

2100

9680

2100

4.74

内三科

22

26

12460

1400

1200

1100

3.36

外一科

15

7500

610

600

635

4.07

外二科

10

24

6440

550

425

890

3.45

外三科

10

20

6200

660

720

840

2.80

外四科

10

34

7040

745

709

760

3.27

妇产科

55

36

29717

1680

1560

1650

6.07

五官科

61

3660

310

309

600

3.00

儿一科

9

22

5820

315

337

269

6.30

儿二科

49

60

28100

2250

2400

2500

3.93

ICU室

30

15000

101

81

98

53.5

中医科

53

3180

300

360

400

3.00

合计

9

286

422

177277

13256

20584

14151

7.53

九、第四季度医院感染管理各科得分情况及全年综合得分

.

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季度

第四季度得分

全年综合得分

科室

急诊科

98

97.25

内一科

98

94.75

内二科

96

94.60

内三科

98

94.60

外一科

95

94.50

外二科

98

95.25

外三科

96

89.75

外四科

98

97.25

产科

98

98

五官科

98

95.25

口腔科

95

93.88

儿一科

98

96.38

儿二科

90

93.5

ICU室

95

94.75

手术室

98

97.90

供应室

98

96.50

中心血库

98

96

中医科

98

98

检验科

90

92.50

血液透析室

98

97.50

平均分

96.08

95.41

.