最新的食品经营许可申请表填表模版.docx

最新的食品经营许可申请表填表模版.docx

《最新的食品经营许可申请表填表模版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新的食品经营许可申请表填表模版.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

最新的食品经营许可申请表填表模版

食品经营许可申请表

经营者名称

XXXXXXX公司（单位名称）

社会信用代码

（）

营业执照上的代码

法定代表人

（负责人）

照抄营业执照

联系

手机

住所

照抄营业执照

经营场所

地址同上

经营面积

（平方米）

必填

经营场所

邮政编码

必填

外设仓库地址

（如有）

仓库有关一般不填

外设仓库使用方式

□自有□租赁□无偿使用

外设仓库使用期限

主体业态

下面容根据实际情况自行打勾,具体可参考前面填写说明

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

1.是否通过网络经营：

□是，□否；网址；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否；

2.有无中央厨房：

□有，□无；

3.是否集体用餐配送单位：

□是，□否；

4.是否利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

是否只含蒸煮类：

□是，□否

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售

□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售

9.□自制饮品制售（禁止制作产生压力的饮品）

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否

10.□半成品制售

11.□其他类食品制售

申请副本数（个）

1

有效期

（年）

5

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

经营类别

（只可在对应主体业态栏选择一种）

食品销售经营者

□商场超市□便利店□食杂店　□药店□食品贸易经营者　　　□食品自动售货经营者　□网络食品经营者　　　　　□其他食品销售经营者

餐饮服务经营者

□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮　　　　　　□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位

单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂

食品销售

经营方式

□批发□零售□批发兼零售

（仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择）

保证申明

本申请人向许可机关重声明：

过去一年，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。

本申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

盖公章指定代表或委托代理人签字：

代理人签字

X年X月X日X年X月X日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

指定（委托）书

兹指定（委托）代理人（代表或代理人）向市场和质量监督管理部门办理XXXXX公司（名称）的食品经营许可申请相关手续。

委托事项及权限：

都勾同意

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意配合现场核查；

5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

6、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：

2016年9月1日至2016年12月1日（例，其他以此类推，）

指定代表或委托代理人签字：

代理人签字

指定代表或委托代理人联系方式：

固定

移动手机

正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（指定代表或委托代理人明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字（盖章）：

盖公章

X年X月X日

注：

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6项按授权容自行填写。

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

必填

性　　别

必填

民　　族

必填

职　　务

必填

户籍登记住址

上地址

证件类型

必填

证件号

必填

固定

移动

必填

正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（明复印件粘贴处）

法定代表人（负责人）签字：

法人签字X年X月X日

法定代表人（负责人）声明

本人向许可机关重声明：

过去五年，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

法人签字

X年X月X日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

任职分类

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系

任免单位

食品安全专业技术人员

可以不填

食品安全管理人员

至少填写一人

备注

食品安全管理人员声明

本人向许可机关重声明：

过去五年，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字：

食品安全管理人员签字

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员

明

注：

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。

（人数为上页填报人员）

正反面，写上“与原件一致”，并本人签字和日期

（明复印件粘贴处）

（明复印件粘贴处）

（明复印件粘贴处）

（明复印件粘贴处）

如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可

食品安全设备设施登记表

序号

设备名称

数量

备注

1.

货架、展台、防鼠防虫、卫生设施等、如有冷藏必须有冰柜等设施

必填

2.

餐饮企业填写厨房设备设施

必填

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

保证申明

本申请书中所填容真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

盖公章法定代表人（负责人）签字：

法人签字

X年X月X日X年X月X日日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

如无实体店铺，只有经营管理办公场所，本页不填，签字盖章即可

设备设施布局、操作流程图

画经营场所平面图，必须在图上标注经营项目，如预包装食品、散装食品等。

。

可以用A4纸附在本页后面

（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）

保证申明

本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

盖公章法定代表人（负责人）签字：

法人签字

X年X月X日X年X月X日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章