护理质量评价手册.docx
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护理质量评价手册
2012年护理质量评价手册
目录
1、
关于修订《护理质量控制项目及考核办法》的通知
2、
护理质量指标检查报表1、2
3、
护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表
4、
基础护理工作量统计表
5、
各项基础护理工作质量标准、存在缺陷及改进措施表
6、
护理隐患/缺陷警示案例报告单
7、
压疮报告单
8、
特殊科室护理工作质量标准
关于修订«护理质量控制项目及考核办法»的通知
修订原因：
原有的质量控制目标没有贴近临床和患者，不符合临床患者的需要；没有贴近护士，限制了护士的临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反映护理学科的水平。
科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部分。
因此，结合«患者十大安全管理目标»、«卫生部2011临床护理服务实践指南»的相关要求，特修订我院护理质量控制总目标。
护理质量指标的目的：
体现护理专业内涵，反映患者得到护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进
护理质量指标的作用：
在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程和结果。
建立科室的护理质量评价指标是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段
护理质量指标的组成：
由指标名称、指标数值组成。
涉及护理专业范畴的基础和专科
护理质量指标的管理：
1、各科室依据护理部总体目标，制定适合本护理单元的护理质量控制分目标
2、目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。
护理部做好目标管理的指导、协助、监管工作，共同促进全院护理工作目标的实现
3、护理部和各护理单元将目标进行分解，实时动态管理。
每月上报护理部。
对未达到的目标，分析原因，提出整改措施，力争达标。
达到持续质量改进的目标
4、护理部将目标考核与护士长考评挂钩，年终予以奖励，达到激励
重点专业科室护理质量控制目标
急诊科、手术室、供应室、重症监护室护理工作除上述的基础工作考核外，增设专科质量目标考核，年考核平均成绩≥90分即为合格。
对各项考核制定标准并按百分量化考核。
护理部
2012.01.05
附：
基础护理质量控制总目标
附：
基础护理质量控制总目标
三级医院护理质量控制标准
我院护理质量控制标准
____科护理质量控制标准
完成情况
标准评价方法
护理文书书写合格率≥95%
护理文书书写合格率≥95%（合格分95分）
护理文书包括医嘱单、体温单、一般及危重患者护理记录单（含急诊科交班报告）、健康宣教单、入院评估单、坠床／跌倒／疼痛／压疮护理措施单、病区日夜交班本等，实施百分制考核办法。
95分为合格。
质控小组每月检查一次、护理部每季度专项检查一次。
合格率=合格份数／抽查份数×100﹪
护理技术、理论考核合格率≥95%
护理技术、理论考核合格率≥95%（技术90分、理论85分）
实施百分制考核办法。
理论考试85分为合格、技术考试90分合格。
合格率=合格人数／抽查人数×100﹪
责任制护理开展病房数≥20%
责任制护理开展病房数≥20%
由护理部控制
整体责任制护理合格率≥90%（合格分90分）
根据整体责任制护理检查标准要求，实施百分制考核办法。
90分为合格。
全院每月检查一次。
科室每月检查一次
合格率=合格病人数／抽查病人数×100﹪
基础护理合格率≥90%
基础护理合格率≥90%（合格分90分）
根据基础护理检查标准要求，实施百分制考核办法。
90分为合格。
全院每月检查一次。
科室每月检查一次
合格率=合格病人数／抽查病人数×100﹪
三级医院护理质量控制标准
我院护理质量控制标准
____科护理质量控制标准
完成情况
标准评价方法
特、一级护理质量合格率≥90%
特、一级护理质量合格率≥90%（合格分90分）
根据特、一级护理检查标准要求，实施百分制考核办法。
90分为合格。
全院每月检查一次。
科室每月检查一次
合格率=合格病人数／抽查病人数×100﹪
陪护率≤5%
出院患者满意度≥94%，每低1%扣0.5分
科室每月对出院患者进行满意率调查，每月汇总一次。
护理部每月对住院患者进行满意率调查，每科室每次调查10位患者。
满意率=满意人数／被调查人数
健康教育覆盖率100%
健康教育覆盖率100%
常规器械消毒合格率100%
常规器械消毒合格率100%
按«医院感染管理规定»进行检查，一项器械不合格即不达标
一人一针一管执行率100%
一人一针一管执行率100%
按«医院感染管理规定»进行检查，一项未执行即不达标
急救器械完好率100%
急救器械完好率100%
急救物（药）品缺一项或不在常备状态为不合格
消毒隔离合格率≥100%
消毒隔离合格率≥98%
按«医院消毒隔离检查标准»进行检查
三级医院护理质量控制标准
我院护理质量控制标准
____科护理质量控制标准
完成情况
标准评价方法
每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5件
每百张床年护理严重差错发生次数≤1件
科室及个人如实进行上报
年护理事故发生数0
年护理事故发生数0
科室及个人如实进行上报
护理隐患／缺陷上报件数≥2件∕月∕科
科室及个人如实进行上报，后果不严重的免于处罚。
对于堵漏措施有建设性意见人员的年终给予奖励
对于上报的不良事件，护理部修订相关工作程序≥2件／2年
压疮发生数为0
压疮、医源性皮肤损伤发生数为
科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测
坠床、跌倒发生数为0
科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测
护士发生锐器伤≤2例∕年
科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测
年内住院病人护理并发症0
科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测
三级医院护理质量控制标准
我院护理质量控制标准
____科护理质量控制标准
完成情况
标准评价方法
护理管理目标、年计划目标率≥90%
护理管理目标、年计划目标率≥90%
护理部年终进行监测，与年终评优挂钩
护理人员培训率≥10%
护理人员培训率≥10%
包括参加继续教育、学历学习等。
科室存留复印件，形成完整的培训资料
培训率=已参加培训人数／科室护理总人数×100﹪
ICU、手术病人、意识不清、危重病人、急诊抢救、输血等病人建立腕带识别标示正确率100%
正确率=合格人数／抽查人数×100﹪
严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%
达标率=合格人数／抽查人数×100﹪
科室护理质量检查覆盖率100%
每月检查一次，覆盖所有科室人员。
覆盖率=被检查科室人员数／应检查科人员数室×100%
科室护理质量检查及时率100%
每月检查一次，覆盖所有质量项目。
覆盖率=被检查科室质量项目／应检查科室质量项目×100%
护理质量指标检查报表1（科室）
日期
护理
文书
基础
护理
特一级护理
责任制整体护理
消毒
隔离
常规
器械
安全
管理
健康
教育
医德
医风
护理
差错
压疮
输液
反应
输血
反应
急救
物品
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
治疗总人数
发生人数
高
危
人
数
发生人数
输液总人数
反应人数
输血总人数
反应人数
检查数
合格数
1月份
合格率
2月份
合格率
3月份
合格率
日期
护理
文书
基础
护理
特一级护理
责任制整体护理
消毒
隔离
常规
器械
安全
管理
健康
教育
医德
医风
护理
差错
压疮
输液
反应
输血
反应
急救
物品
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
治疗总人数
发生人数
高
危
人
数
发生人数
输液总人数
反应人数
输血总人数
反应人数
检查数
合格数
4月份
合格率
5月份
合格率
6月份
合格率
护理质量指标检查报表2
日期
技术
考核
理论
考核
腕带
识别
手卫生
ICU压疮发生率
ＩＣＵ人工气道拖出例数
ＩＣＵ中心静脉置管感染率
ICU呼吸机感染例数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
合格数
检查数
检查数
总人数
发生数
总人数
发生数
总天数
发生数
总天数
发生数
1
月
份
合格率
2
月
份
合格率
3
月
份
合格率
护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表
科室
日期
检查内容
检查情况
改进措施
改进后效果
检查者
合格
不合格
不合格原因
一
月
份
二
月
份
三
月
份
护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表
科室
日期
检查内容
检查情况
改进措施
改进后效果
检查者
合格
不合格
不合格原因
四
月
份
五
月
份
六
月
份
（）科（）月基础护理工作量统计
项目
数量
项目
数量
项目
数量
项目（手术室专用）
数量
特护人数
吸痰
入院人数
手术名称
一级护理人数
协助患者进食
出院人数
输血人次
协助大小便
抢救人数
静脉输液
面部清洗/梳头
手术人数
肌肉注射
会阴护理
静脉注射
足部清洁
皮内注射
协助翻身/叩背
静脉采血
压疮预防及护理
动脉采血
失禁护理
口腔护理
协助更衣
膀胱冲洗
床上洗头
灌肠
指/趾甲护理
导尿
温水/酒精擦浴
鼻饲
留置胃管护理
留置尿管护理
留置引流管护理
深静脉置管护理
备皮
各项基础护理工作质量标准
存在缺陷及改进措施表
青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分标准
日期科室总分
项
目
评价标准
分值
扣分标准
扣分
基
本
要
求
1.用蓝黑墨水书写
1
一处不合格扣0.5分
2.无涂改、刀刮、胶粘、涂黑现象
3
一处不合格扣1分
3.文字工整、清晰可辨、书写格式规范
2
一处不合格扣1分
4.眉栏填写准确、五无漏项
1
一处不合格扣0.5分
5.签名资质符合要求，清晰可辨
2
一处不合格扣1分
6.修改方式正确，原有记录清晰可辨
1
一处不合格扣0.5分
体
温
单
1.图表绘制按要求、清洁整齐无涂改
5
一处不符合扣0.5分
2.患者住院期间各活动项目记录正确
2
一处不符合扣0.5分
3.体重、血压、出入量等项目填写齐全
3
缺一项扣0.5分
医
嘱
单
1.执行护士签名符合要求，无漏签现象
2
一处不符合扣0.5分
2.取消医嘱执行护士不得签字
2
有一处签字扣2分
3.抗生素皮试双签字：
协助判断者/操作者
3
缺一人扣1分
4.药物皮试与用药时间有间隔
3
不合格扣1分
一
般
护
理
记
录
单
及
各
种
表
格
1.书写频次符合要求，在规定时间内完成
4
未及时完成一次扣1分
2.护护材料、医护材料相互印证
4
不相符一处扣0.5分
入
院
评
估
表
1.各项记录完整、清晰、可靠与实际相符
5
记录不完整、漏项一处扣1分，记录与实施不符一处扣2分，
无跟进措施扣5分，上级无按时签名扣2分（24小时内）
2..按照评估需要给予相应护理措施，护士长或主管组长在24小时内，审核并签字
4
护
理
交
接
班
本
1.书写内容按要求填写完整，按顺序书写
3
每页纸有一处不规范（错字、卷面不洁、排列不整、漏项）扣0.5分
漏签名或非本人签名扣2分
护理要点未突出扣2分
主诉与医生不符合扣2分
检查病历漏记一人次扣5分，上级未按时审核签名扣5分。
（每周一次）
2.交班内容重点突出（主要病情、护理要点、护理措施、后续治疗与观察、注意事项）无漏项
8
3.特殊治疗（检查）的患者：
记录治疗（检查）项目时间准备、观察要点及注意事项
5
4.请假患者与体温单相符：
记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等
5
5.患者有其他特殊情况时要严格交接班
3
健康
教育
评价
1.宣教及时，根据病人的需要宣教，内容具有针对性
3
应宣教而无宣教一处2分
宣教虚设一处扣1分
上级无定期检查一处扣2分
签名欠规范一处扣0.5分
检查虚设，一处扣2分
2.每次宣教后在相应的对象栏内填写时间、打钩签名
3
3.护士长或主管组长定期了解宣教落实情况，并于72小时内签字
3
特
护
记
录
单
1.字迹端正、清晰、页面整洁无涂改
3
每页纸有一处不规范：
错字、卷面不洁、书写排列不整洁，超格等一处扣0.5分
漏签名、非本人签名一处扣2分漏项每处扣2分
涂改、刀刮每处扣2分
无按要求记录或迟记录每处扣2分记录内容无突出重点，欠连贯性，记录简单扣2分/处
主要病情无记录，或与实际不符扣2分/处
2.各项填写齐全，签全名
3
3.记录及时
4
4.每页记录主要病情变化，护理治疗情况、护理要点内容重点突出，死亡病人须记录抢救经过，心跳，呼吸停止时间
10
注：
手术清点记录单、转科单、压疮、坠床及疼痛等护理措施表各项内容按要求填写完整，无空漏项。
记录不完整，漏项一处扣0.5分。
护理文书缺陷分析及持续改进措施（科室）
存在缺陷
发现者
责任者
原因分析
改进措施
一
月
份
二
月
分
三
月
份
存在缺陷
发现者
责任者
原因分析
改进措施
四
月
份
五
月
分
六
月
份
护理隐患/缺陷警示案例报告单
时间上报科室上报人
案例分析
原因分析
改进措施
注：
请将您身边发生的护理隐患/缺陷以案例形式告诉我们，让我们共同借鉴，远离差错，安全执业！
感谢您的勇气与坦白！
感谢您的参与！
特殊科室检查标准
护理安全管理知识培训
日期
培训人
培训内容
签名
升级会员 