护理质量评价手册.docx

1、护理质量评价手册2012年护理质量评价手册目录1、关于修订护理质量控制项目及考核办法的通知2、护理质量指标检查报表1、23、护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表4、基础护理工作量统计表5、各项基础护理工作质量标准、存在缺陷及改进措施表6、护理隐患/缺陷警示案例报告单7、压疮报告单8、特殊科室护理工作质量标准关于修订护理质量控制项目及考核办法的通知修订原因：原有的质量控制目标没有贴近临床和患者，不符合临床患者的需要；没有贴近护士，限制了护士的临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反映护理学科的水平。科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部分。因此，结合患者十大安全管理目标、卫生部2

2、011临床护理服务实践指南的相关要求，特修订我院护理质量控制总目标。护理质量指标的目的：体现护理专业内涵，反映患者得到护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进护理质量指标的作用：在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程和结果。建立科室的护理质量评价指标是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段护理质量指标的组成：由指标名称、指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科护理质量指标的管理：1、各科室依据护理部总体目标，制定适合本护理单元的护理质量控制分目标2、目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目

3、标实现。护理部做好目标管理的指导、协助、监管工作，共同促进全院护理工作目标的实现3、护理部和各护理单元将目标进行分解，实时动态管理。每月上报护理部。对未达到的目标，分析原因，提出整改措施，力争达标。达到持续质量改进的目标4、护理部将目标考核与护士长考评挂钩，年终予以奖励，达到激励重点专业科室护理质量控制目标急诊科、手术室、供应室、重症监护室护理工作除上述的基础工作考核外，增设专科质量目标考核，年考核平均成绩90分即为合格。对各项考核制定标准并按百分量化考核。护理部2012.01.05附：基础护理质量控制总目标附：基础护理质量控制总目标三级医院护理质量控制标准我院护理质量控制标准_科护理质量控制

4、标准完成情况标准评价方法护理文书书写合格率95%护理文书书写合格率95%（合格分95分）护理文书包括医嘱单、体温单、一般及危重患者护理记录单（含急诊科交班报告）、健康宣教单、入院评估单、坠床跌倒疼痛压疮护理措施单、病区日夜交班本等，实施百分制考核办法。95分为合格。质控小组每月检查一次、护理部每季度专项检查一次。合格率=合格份数抽查份数100护理技术、理论考核合格率95%护理技术、理论考核合格率95%（技术90分、理论85分）实施百分制考核办法。理论考试85分为合格、技术考试90分合格。合格率=合格人数抽查人数100责任制护理开展病房数20%责任制护理开展病房数20%由护理部控制整体责任制护理

5、合格率90%（合格分90分）根据整体责任制护理检查标准要求，实施百分制考核办法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次合格率=合格病人数抽查病人数100基础护理合格率90%基础护理合格率90%(合格分90分)根据基础护理检查标准要求，实施百分制考核办法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次合格率=合格病人数抽查病人数100三级医院护理质量控制标准我院护理质量控制标准_科护理质量控制标准完成情况标准评价方法特、一级护理质量合格率90%特、一级护理质量合格率90%(合格分90分)根据特、一级护理检查标准要求，实施百分制考核办法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次

6、合格率=合格病人数抽查病人数100陪护率5%出院患者满意度94%，每低1%扣0.5分科室每月对出院患者进行满意率调查，每月汇总一次。护理部每月对住院患者进行满意率调查，每科室每次调查10位患者。满意率=满意人数被调查人数健康教育覆盖率100%健康教育覆盖率100%常规器械消毒合格率100%常规器械消毒合格率100%按医院感染管理规定进行检查，一项器械不合格即不达标一人一针一管执行率 100%一人一针一管执行率 100%按医院感染管理规定进行检查，一项未执行即不达标急救器械完好率100%急救器械完好率100%急救物（药）品缺一项或不在常备状态为不合格消毒隔离合格率100%消毒隔离合格率98%按医

7、院消毒隔离检查标准进行检查三级医院护理质量控制标准我院护理质量控制标准_科护理质量控制标准完成情况标准评价方法每百张床年护理严重差错发生次数0.5件每百张床年护理严重差错发生次数1件科室及个人如实进行上报年护理事故发生数0年护理事故发生数0科室及个人如实进行上报护理隐患缺陷上报件数2件月科科室及个人如实进行上报，后果不严重的免于处罚。对于堵漏措施有建设性意见人员的年终给予奖励对于上报的不良事件，护理部修订相关工作程序2件2年压疮发生数为0压疮、医源性皮肤损伤发生数为科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测坠床、跌倒发生数为0科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测护士发生锐器伤2例年科

8、室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测年内住院病人护理并发症0科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测三级医院护理质量控制标准我院护理质量控制标准_科护理质量控制标准完成情况标准评价方法护理管理目标、年计划目标率90%护理管理目标、年计划目标率90%护理部年终进行监测，与年终评优挂钩护理人员培训率10%护理人员培训率10%包括参加继续教育、学历学习等。科室存留复印件，形成完整的培训资料培训率=已参加培训人数科室护理总人数100ICU、手术病人、意识不清、危重病人、急诊抢救、输血等病人建立腕带识别标示正确率100%正确率=合格人数抽查人数100严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%达

9、标率=合格人数抽查人数100科室护理质量检查覆盖率100%每月检查一次，覆盖所有科室人员。覆盖率=被检查科室人员数应检查科人员数室100%科室护理质量检查及时率100%每月检查一次，覆盖所有质量项目。覆盖率=被检查科室质量项目应检查科室质量项目100%护理质量指标检查报表1（科室 ）日期护理文书基础护理特一级护理责任制整体护理消毒隔离常规器械安全管理健康教育医德医风护理差错压疮输液反应输血反应急救物品检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数治疗总人数发生人数高危人数发生人数输液总人数反应人数输血总人数反应人数检查数合格数1月份

10、合格率2月份合格率3月份合格率日期护理文书基础护理特一级护理责任制整体护理消毒隔离常规器械安全管理健康教育医德医风护理差错压疮输液反应输血反应急救物品检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数合格数治疗总人数发生人数高危人数发生人数输液总人数反应人数输血总人数反应人数检查数合格数4月份合格率5月份合格率6月份合格率护理质量指标检查报表2日期技术考核理论考核腕带识别手卫生ICU压疮发生率人工气道拖出例数中心静脉置管感染率ICU呼吸机感染例数检查数合格数检查数合格数检查数合格数检查数检查数总人数发生数总人数发生数总天数发生数总天数发生数1

11、月份合格率2月份合格率3月份合格率护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表科室日期检查内容检查情况改进措施改进后效果检查者合格不合格不合格原因一月份二月份三月份护理质量指标未完成原因分析及持续改进措施汇总表科室日期检查内容检查情况改进措施改进后效果检查者合格不合格不合格原因四月份五月份六月份（ ）科（ ）月基础护理工作量统计项目数量项目数量项目数量项目（手术室专用）数量特护人数吸痰入院人数手术名称一级护理人数协助患者进食出院人数输血人次协助大小便抢救人数静脉输液面部清洗/梳头手术人数肌肉注射会阴护理静脉注射足部清洁皮内注射协助翻身/叩背静脉采血压疮预防及护理动脉采血失禁护理口腔护理协助更

12、衣膀胱冲洗床上洗头灌肠指/趾甲护理导尿温水/酒精擦浴鼻饲留置胃管护理留置尿管护理留置引流管护理深静脉置管护理备皮各项基础护理工作质量标准存在缺陷及改进措施表青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分标准日期 科室 总分项目评价标准分值扣分标准扣分基本要求1.用蓝黑墨水书写1一处不合格扣0.5分2.无涂改、刀刮、胶粘、涂黑现象3一处不合格扣1分3.文字工整、清晰可辨、书写格式规范2一处不合格扣1分4.眉栏填写准确、五无漏项1一处不合格扣0.5分5.签名资质符合要求，清晰可辨2一处不合格扣1分6.修改方式正确，原有记录清晰可辨1一处不合格扣0.5分体温单1.图表绘制按要求、清洁整齐无涂改5一处不符合扣0.

13、5分2.患者住院期间各活动项目记录正确2一处不符合扣0.5分3.体重、血压、出入量等项目填写齐全3缺一项扣0.5分医嘱单1.执行护士签名符合要求，无漏签现象2一处不符合扣0.5分2.取消医嘱执行护士不得签字2有一处签字扣2分3.抗生素皮试双签字：协助判断者/操作者3缺一人扣1分4.药物皮试与用药时间有间隔3不合格扣1分一般护理记录单及各种表格1.书写频次符合要求，在规定时间内完成4未及时完成一次扣1分2.护护材料、医护材料相互印证4不相符一处扣0.5分入院评估表1.各项记录完整、清晰、可靠与实际相符5记录不完整、漏项一处扣1分，记录与实施不符一处扣2分，无跟进措施扣5分，上级无按时签名扣2分（

14、24小时内）2.按照评估需要给予相应护理措施，护士长或主管组长在24小时内，审核并签字4护理交接班本1.书写内容按要求填写完整，按顺序书写3每页纸有一处不规范（错字、卷面不洁、排列不整、漏项）扣0.5分漏签名或非本人签名扣2分护理要点未突出扣2分主诉与医生不符合扣2分检查病历漏记一人次扣5分，上级未按时审核签名扣5分。（每周一次）2.交班内容重点突出（主要病情、护理要点、护理措施、后续治疗与观察、注意事项）无漏项83.特殊治疗（检查）的患者：记录治疗（检查）项目时间准备、观察要点及注意事项54.请假患者与体温单相符：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等55.患者有其他特殊情况时要严格交接班

15、3健康教育评价1.宣教及时，根据病人的需要宣教，内容具有针对性3应宣教而无宣教一处2分宣教虚设一处扣1分上级无定期检查一处扣2分签名欠规范一处扣0.5分检查虚设，一处扣2分2.每次宣教后在相应的对象栏内填写时间、打钩签名33.护士长或主管组长定期了解宣教落实情况，并于72小时内签字3特护记录单1. 字迹端正、清晰、页面整洁无涂改3每页纸有一处不规范：错字、卷面不洁、书写排列不整洁，超格等一处扣0.5分漏签名、非本人签名一处扣2分漏项每处扣2分涂改、刀刮每处扣2分无按要求记录或迟记录每处扣2分记录内容无突出重点，欠连贯性，记录简单扣2分/处主要病情无记录，或与实际不符扣2分/处2. 各项填写齐全

16、，签全名33. 记录及时44. 每页记录主要病情变化，护理治疗情况、护理要点内容重点突出，死亡病人须记录抢救经过，心跳，呼吸停止时间10注：手术清点记录单、转科单、压疮、坠床及疼痛等护理措施表各项内容按要求填写完整，无空漏项。记录不完整，漏项一处扣0.5分。护理文书缺陷分析及持续改进措施（科室 ）存在缺陷发现者责任者原因分析改进措施一月份二月分三月份存在缺陷发现者责任者原因分析改进措施四月份五月分六月份护理隐患/缺陷警示案例报告单时间 上报科室 上报人案例分析原因分析改进措施注：请将您身边发生的护理隐患/缺陷以案例形式告诉我们，让我们共同借鉴，远离差错，安全执业！感谢您的勇气与坦白！感谢您的参与！特殊科室检查标准护理安全管理知识培训日期培训人培训内容签名