ADA糖尿病诊疗指南.docx
《ADA糖尿病诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ADA糖尿病诊疗指南.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
ADA糖尿病诊疗指南
2013年ADA糖尿病诊疗指南
发表者：
王新军（访问人次：
2363）
美国糖尿病协会
王新军 王转锁译
海南医学院附属医院内分泌科，海口，570102，knewman@
目前糖尿病的诊断标准
l A1C≥6.5%。
试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的检测进行标化。
或海南医学院附属医院内分泌科王新军
l 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。
空腹的定义是至少8小时未摄入热量。
或
l 口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L。
试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。
或
l 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。
l 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。
在无症状患者中筛查糖尿病
● 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。
对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。
（B）
● 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。
（E）
● 为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g2hOGTT均可使用。
（B）
● 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。
（B）
在儿童中筛查2型糖尿病
l 在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的表5）的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。
（E）
筛查1型糖尿病
考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以行风险评估。
（E）
妊娠期糖尿病的筛查和诊断
● 在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。
（B）
● 在无糖尿病史的孕妇，妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2013年糖尿病诊疗标准”表6。
（B）
● 妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用OGTT及非妊娠标准筛查永久性糖尿病。
（E）
● 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。
（B）
● 如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）
预防/延缓2型糖尿病
● 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C在5.7～6.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。
● 定期随访咨询非常重要。
（B）
● 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。
（B）
● 对于IGT（A）、IFG（E）或A1C在5.7～6.4%之间（E），特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和以前有GDM的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。
（A）
● 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。
（E）
● 筛查并治疗相关CVD危险因素。
（B）
血糖监测
● 采用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖（SMBG），至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前检测。
（B）
● 对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，处方SMBG作为教育内容的一部分或许有助指导治疗和/或患者自我管理。
（E）
● 处方SMBG后，应确保患者获得SMBG持续技术支持并定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。
（E）
● 对于部分年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。
（A）
● 虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有对该人群有所帮助。
是否成功与这种仪器持续使用的依从性具有相关性。
（C）
● 在无症状低血糖和／或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。
（E）
A1C
● 对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次A1C。
（E）
● 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次A1C检测。
（E）
● 应用即时A1C检测有助更及时更改治疗方案。
（E）
成人的血糖目标
● 已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。
所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是<7%。
（B）
● 如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的。
这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症者。
（C）
● 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的A1C目标（如<8%）或许是合理的。
（B）
药物和整体治疗方案
1型糖尿病的胰岛素治疗
l 大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。
（A）
l 应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和运动调整餐前胰岛素剂量。
（E）
l 大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。
（A）
l 1型糖尿病患者考虑筛查其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜症）。
（B）
2型糖尿病的降糖药物治疗
● 糖尿病一经诊断，起始首选生活方式干预和二甲双胍（如果可以耐受）治疗，除非有二甲双胍的禁忌症（A）。
● 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。
（E）
● 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3~6个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。
（E）
● 药物的选择应该用以患者为中心的方案指导。
考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。
（E）
● 由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。
（B）
医学营养治疗
整体建议
● 糖尿病前期及糖尿病患者需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗（MNT），优先考虑由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。
（A）
● 因为可以节省花费并可改善预后（B），MNT应该被保险公司及其他支付所充分覆盖。
（E）
能量平衡、超重和肥胖
● 建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减轻体重。
（A）
● 为减轻体重，低碳水化合物饮食、低脂卡路里限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。
（A）
● 对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄入（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。
（E）
● 体力活动和行为矫正是控制体重方案的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重。
（B）
糖尿病的一级预防建议
● 在有2型糖尿病风险的个体，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度减轻体重（体重的7%）和规律的体力活动（每周150分钟），饮食控制如减少热量摄入、低脂饮食能够减少发生2型糖尿病的风险。
（A）
● 有2型糖尿病风险的个体，应该鼓励食用美国农业部（USDA）推荐的纤维摄入量（14g纤维/1000千卡）及全谷食物（谷物中的一半）。
（B）
● 应该鼓励有2型糖尿病风险的个体限制含糖饮料的摄入。
（B）
糖尿病的治疗建议
糖尿病治疗中的宏量营养素
● 可以调整碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳比例，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。
（C）
● 采用计算、食物交换份或经验估算来监测碳水化合物的摄入量，仍是血糖控制达标的关键。
（B）
● 饱和脂肪摄入量应少于总热量的7%。
（B）
● 减少反式脂肪摄入能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇（A），所以应尽量减少反式脂肪的摄入。
（E）
其他营养建议
l 成年糖尿病患者如果想饮酒，每日饮酒量应适度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份），并应格外注意预防低血糖。
（E）
l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。
（A）
l 个体化的饮食方案应包括优化食物选择，使所有微量元素符合推荐膳食许可量（RDA）/膳食参考摄入量（DRI）。
（E）
糖尿病自我管理教育和支持
l 糖尿病诊断确定后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持标准接受DSME和糖尿病自我管理支持（DSMS）。
（B）
l 自我管理的效果和生活质量是DSME的主要指标，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。
（C）
l DSME和DSMS应该包括心理咨询，因为良好的情绪与糖尿病预后相关。
（C）
l 糖尿病前期人群参加DSME和DSMS系统接受教育和支持以改善和保持良好的习惯是合适的，因为这可预防或延缓糖尿病的发病。
（C）
l 因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以DSME和DSMS的费用应该由第三方支付者足额报销。
（E）
体力活动
l 糖尿病患者应该每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（最大心率的50％～70％），每周活动至少3天，不能连续超过2天不运动。
（A）
l 鼓励无禁忌证的2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼。
（A）
心理评估与治疗
l 心理学和社会状态的评估应是糖尿病治疗不可或缺的一部分。
（E）
l 心理筛查和随访应包括但不限于：
对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。
（E）
l 当自我管理较差时，应筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等。
（C）
低血糖
l 有低血糖风险的患者在每次就诊时应该询问症状性和无症状性低血糖。
（C）
l 无意识障碍的低血糖患者治疗首选治疗是葡萄糖（15～20g），也可选用其他含有葡萄糖的碳水化合物。
如果15分钟后SMBG依然为低血糖，应该重复上述措施。
SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次饮食或小吃，以预防低血糖复发。
（E）
l 所有具有明显严重低血糖风险的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。
胰高血糖素不要求由专业人员治疗。
（E）
l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。
（E）
l 用胰岛素治疗的患者如有未感知低血糖或严重低血糖发作，应该放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次发生低血糖，以降低无症状性低血糖并减少发生低血糖的风险。
（A）
l 低血糖风险增加的患者如发现认知功能较低或/和认知功能下降应由临床医生、患者和看护者持续评估其认知功能。
（B）
减肥手术
l BMI≥35kg/m2的成人2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。
（B）
l 已经接受减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式支持与医学监测。
（B）
l 尽管小型研究表明BMI在30~35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的证据建议除研究之外对BMI＜35kg/m2的患者进行手术。
（E）
l 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过高质量的对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。
（E）
免疫接种
l 年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。
（C）
l 所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。
年龄>64岁的患者如果65岁以前曾经接种过疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。
再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫功能低下状态，如器官移植后。
（C）
l 年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。
（C）
l 年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。
（C）
高血压／血压控制
筛查和诊断
l 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。
血压升高的患者，应该改天复查。
（B）
目标
l 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140mmHg。
（B）
l 较低的血压目标，如<130mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者（如年轻患者）。
（C）
l 糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg。
（B）
治疗
l 血压>120/80mmHg的患者应该接受生活方式治疗。
（B）
l 血压明确≥140/80mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗方案使血压达标。
（B）
l 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；低钠高钾的阻断高血压饮食方法（DASH）饮食方式；饮酒适度；以及增加体力活动。
（B）
l 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
如果一种不能耐受，应该用另一种代替。
（C）
l 为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的2种或多种药物）。
（B）
l 一种或多种降压药应在睡前服用。
（A）
l 如果已经应用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。
（E）
l 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～129/65～79mmHg。
妊娠期间，ACE抑制剂和ARBs均属禁忌。
（E）
血脂异常／血脂治疗
筛查
l 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测1次空腹血脂。
（B）
l 处于血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每两年评估1次血脂。
（E）
治疗建议与目标
l 糖尿病患者生活方式干预主要包括：
减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有指证）；增加体力活动，以改善血脂谱。
（A）
l 所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：
n 有明确的CVD。
（A）
n 没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。
（A）
l 对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。
（C）
l 无明显CVD的糖尿病患者，目标值是LDL-C<2.6mmol/L。
（B）
l 有明显CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。
（B）
l 如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL-C比基线降低约30~40%是一个替代目标。
（B）
l TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。
然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。
（A）
l 未显示在他汀治疗的基础上联合治疗能够提供额外的心血管益处，因此一般不予推荐。
（A）
l 妊娠期间禁用他汀治疗。
（B）
抗血小板药物
l 心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年风险>10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75~162mg/d）。
这包括大部分男性>50岁或女性>60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。
（C）
l CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险<5%，如男性<50岁或女性<60岁且无主要其他危险因素者）不应建议使用阿司匹林预防CVD，因为出血的潜在副作用可能超过其潜在益处。
（C）
l 这个年龄段具有多项其他危险因素的患者（如10年风险在5~10%），需要临床判断。
（E）
l 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗。
（A）
l 有阿司匹林过敏史的CVD患者，应该使用氯吡格雷（剂量75mg/d）。
（B）
l 发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量75-162mg/d）联合氯吡格雷（剂量75mg/d）治疗一年是合理的。
（B）
戒烟
l 建议所有患者不要吸烟。
（A）
l 戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病常规治疗的一个常规组成部分。
（B）
冠心病筛查和治疗
筛查
l 对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明常规筛查冠心病会改善结局。
（A）
治疗
l 确诊伴有CVD的患者，考虑使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀（A）治疗（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。
对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。
（B）
l 有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物。
（C）
l 对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。
在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。
（C）
肾病的筛查和治疗
整体建议
● 为了减少肾病风险或延缓肾病进展，控制血糖在最佳水平。
（A）
● 为了减少肾病风险或延缓肾病进展，控制血压在最佳水平。
（A）
筛查
● 病程5年以上的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。
（B）
● 所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。
血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。
（E）
治疗
l 除了妊娠期间外，应该使用ACE抑制剂或ARBs治疗微量（C）或大量蛋白尿（A）。
l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kgbw/d和0.8g/kgbw/d均可改善肾功指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此推荐。
（C）
l 应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。
（E）
l 建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。
（E）
l 当估计GFR（eGFR）＜60ml·min/1.73m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。
（E）
l 如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。
（B）
视网膜病变筛查和治疗
整体建议
l 为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，控制血糖在最佳水平。
（A）
l 为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，控制血压在最佳水平。
（A）
筛查
l 1型糖尿病的成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。
（B）
l 2型糖尿病的患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。
（B）
l 此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年由眼科专家或验光师复查。
检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。
视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。
（B）
l 高质量的眼底照相可以检出大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。
应由训练有素的眼科医师阅片。
虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。
应在糖尿病诊断之初即由眼科医师进行全面的眼科检查并随访。
（E）
l 糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。
眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访。
（B）
治疗
● 有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家。
（A）
● 高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险。
（A）
● 糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证。
（A）
● 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。
（A）
神经病变的筛查和治疗
l 所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。
（B）
l 除非临床特征不典型，一般不需要进行电生理学检查。
（E）
l 2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后，应该筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征。
一般不需特殊检查，因其并不影响治疗和预后。
（E）
l 建议应用药物减轻痛性DPN和自主神经病变的特定症状，改善患者生活质量。
（E
升级会员 