抗菌药物临床应用指导原则二.docx

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抗菌药物临床应用指导原则二

第四部分

各类细菌性感染的

治疗原则及病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。

但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。

如患者已出现猩红热样皮疹,或有扁桃体周围脓肿,则可诊断为细菌性感染。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌,少数为C组或G组β溶血性链球菌。

【治疗原则】

1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2.给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10天。

【病原治疗】

1.青霉素为首选,可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,疗程均为10天。

某些患者的依从性较差,预计难以完成10天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。

2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10天。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。

急性细菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现,不需用抗生素,但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液时,则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断,可予以抗菌治疗。

急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占病原菌的近80%;少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。

【治疗原则】

1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

2.疗程7~10天,以减少复发。

3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】

1.初治宜口服阿莫西林。

如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。

2.其他可选药物有复方磺胺甲唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

3.青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染,以累及上颌窦者多见。

病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见,两者约占病原菌的50%以上;卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%;尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。

【治疗原则】

1.初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。

在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。

2.局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流。

3.疗程10~14天,以减少复发。

【病原治疗】

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

急性细菌性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见,多数病例为自限性。

【治疗原则】

1.以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物。

2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,可采用红霉素等大环内酯类。

2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环内酯类。

慢性支气管炎急性发作

慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

【治疗原则】

1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物。

2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4.轻症患者给予口服药,病情较重者可用注射剂。

【病原治疗】

见表4.1。

支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时,常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等;在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

【治疗原则】

支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗,并保持呼吸道引流通畅。

【病原治疗】

见表4.2。

社区获得性肺炎

【治疗原则】

1.尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。

应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本,做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3.轻症患者可口服用药;重症患者选用静脉给药,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1.经验治疗见表4.3。

2.明确病原体后,对经验治疗效果不满意者,可按药敏试验结果调整用药。

见表4.4。

医院获得性肺炎

常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。

重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

【治疗原则】

1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养。

有阳性结果时做药敏试验。

2.尽早开始经验治疗。

首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。

明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。

3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。

宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

【病原治疗】见表4.5。

肺脓肿

常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等,下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

【治疗原则】

1.保持脓液引流通畅至关重要。

2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。

明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。

3.抗菌药物总疗程6~10周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。

【病原治疗】见表4.6。

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。

常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌;在>5岁、发生于急性肺炎后者,多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌,金葡菌、流感嗜血杆菌;在亚急性和慢性患者,多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

【治疗原则】

1.首先取脓液做涂片及培养,并结合临床经验用药。

2.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3.急性期宜注射用药,必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。

4.积极引流,排除脓液,促进肺复张。

5.给药剂量要足够充分,疗程宜长。

通常应于体温正常后2周以上,患者周围血白细胞恢复正常,X线胸片显示胸液吸收,方可考虑停药,以防止脓胸复发。

总疗程3~6周。

6.慢性脓胸患者应采取外科处理。

【病原治疗】　见表4.7。

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）

根据感染部位及有无合并症,可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）;依照其病程又可分为急性和反复发作性。

急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者,病原菌80%以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%~50%）外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等;医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

【治疗原则】

1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验。

初治时按常见病原菌给药;获知药敏试验结果后,必要时调整用药。

2.急性单纯性下尿路感染初发患者,治疗宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物,疗程通常为3~5天。

3.急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药,疗程至少14天,一般2~4周;热退后可改为口服给药。

反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需4~6周。

4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。

[病原治疗]见表4.8。

细菌性前列腺炎

根据临床表现、病原菌和实验室检查结果,可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类,而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。

急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌,少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外,亦可为肠球菌属。

【治疗原则】

1.慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养,但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液,以防感染扩散,可取中段尿细菌培养作为参考。

2.应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。

获知病原菌后,根据药敏试验结果调整用药。

3.宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、复方磺胺甲唑、大环内酯类、四环素类等。

在急性感染期,氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织,达到一定药物浓度,故上述药物在急性期时也可选用。

4.细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺炎需4周,慢性细菌性前列腺炎需1~3个月。

一般为4~6周。

5.部分患者需行前列腺切除术。

【病原治疗】见表4.9。

急性感染性腹泻

【治疗原则】

1.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。

2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。

明确病原菌后进行药敏试验,临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。

3.腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。

4.轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药,病情好转后并能口服时改为口服。

【病原治疗】见表4.10。

细菌性脑膜炎及脑脓肿

不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。

【治疗原则】

1.给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。

培养获阳性结果后做药敏试验。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。

宜选用杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。

4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。

流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10~14天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4~6周。

5.部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。

（未完待续）

表4.8膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物

膀胱炎大肠埃希菌

腐生葡萄球菌

肠球菌属

呋喃妥因,磷霉素

头孢氨苄,头孢拉定

阿莫西林头孢氨苄,头孢拉定,复方磺胺

甲唑,氟喹诺酮类*

呋喃妥因、磷霉素

呋喃妥因

肾盂肾炎大肠埃希菌等

肠杆菌科细菌

克雷伯菌属

腐生葡萄球菌

肠球菌属

铜绿假单胞菌

念珠菌属

氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素

头孢唑啉,头孢拉定

氨苄西林

环丙沙星、哌拉西林±

氨基糖苷类

氟康唑

氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类

头孢呋辛

万古霉素或去甲万古霉素

头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类

两性霉素B

注:

*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50%以上,必须根据细菌药敏试验结果选用。

表4.9细菌性前列腺炎的病原治疗

病原宜选药物可选药物备注

大肠埃希菌氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上,必须根据药敏试验结果选用

肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑

肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸

淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素

表4.10急性感染性腹泻的病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物备注

病毒性腹泻轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒等对症治疗

细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,阿莫西林,呋喃唑酮,磷霉素,第一代或第二代头孢菌素疗程5~7天

霍乱（包括副霍乱）霍乱弧菌,ElTor霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施

沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,磷霉素轻症对症治疗

大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠黏附性）重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗

葡萄球菌食物中毒金葡菌（产肠毒素）——对症治疗

旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗

副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑,氟喹诺酮类轻症对症治疗

空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌酯类氟喹诺酮类红霉素等大环内轻症对症治疗,重症及发病4日内患者用抗菌药物

抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可,万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药

耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗,合并菌血症时用抗菌药物

阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林,巴龙霉素

隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素

蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑,替硝唑

【病原菌】见表4.11。

【病原治疗】见表4.12

败血症

败血症病情危急,一旦临床诊断确立,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,选用适宜的抗菌药物治疗。

【治疗原则】

1.及早进行病原学检查,在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养,并尽早开始抗菌药物的经验治疗。

获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整用药。

2.抗菌药物可单用,亦可联合用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。

疗程一般需用药至体温恢复正常后7~10天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。

必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3.治疗初始阶段需静脉给药,以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。

【病原菌】　见表4.13。

【病原治疗】

在病原尚未明确前,可参考表4.13中患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,按表4.14中的治疗方案予以经验治疗;在明确病原后,如果原治疗用药疗效不满意,应根据细菌药敏试验结果调整用药。

（未完待续）

表4.11不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌

患者情况病原菌

年龄<1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌

年龄>1个月至50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌

年龄>50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌

医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌

表4.12细菌性脑膜炎的病原治疗

病原宜选药物可选药物

脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素

肺炎链球菌头孢噻肟

青霉素敏感青霉素,氨苄西林头孢曲松

青霉素中度耐药头孢曲松,头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素

青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素

B组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松

葡萄球菌属

甲氧西林敏感苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素

（用于青霉素过敏患者）

甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素

+利福平

单核细胞增多性氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲唑

李斯特菌

流感嗜血杆菌

非产酶株氨苄西林

产酶株头孢噻肟或头孢曲松氯霉素

克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南

大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南

铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类

表4.13败血症的主要病原菌及其伴随情况

病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注

表葡菌等凝固酶静脉留置导管,体内人工装置医院多为甲氧西林耐药株

阴性葡萄球菌

金葡菌外科伤口,蜂窝织炎,疖,烧伤医院或社区医院内获得者多为

创面感染甲氧西林耐药株

肠球菌属尿路感染,留置导尿管,腹膜医院或社区

透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统

手术或操作后

肺炎链球菌社区获得性肺炎社区

大肠埃希菌尿路感染,腹腔,胆道感染,社区多于医院

生殖系统感染

肺炎克雷伯菌等下呼吸道感染,腹腔,胆道感染医院多于社区医院感染者耐药

克雷伯菌属程度高

肠杆菌属、柠檬酸下呼吸道感染,人工呼吸装置,医院多于社区医院感染者耐药

菌属、沙雷菌属泌尿生殖系统,腹腔,胆道感染程度高

等肠杆菌科细菌

不动杆菌属、铜绿医院获得肺炎,人工呼吸装置,

假单胞菌复杂性尿路感染,留置导尿管,

烧伤创面感染医院

脆弱拟杆菌腹腔,盆腔感染社区或医院

念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少医院

症）,广谱抗菌药物,免疫抑制

剂应用,静脉留置导管,严重

烧伤创面感染

表4.14败血症的病原治疗

病原宜选药物可选药物备注

金葡菌、表葡菌等凝

固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代有青霉素类抗生素过

西林敏感头孢菌素,头孢呋辛敏性休克史者不宜

等第二代头孢菌素,选用头孢菌素类

克林霉素,磷霉素钠

甲氧西林或苯唑万古霉素或去甲万古霉素复方磺胺甲唑,异帕氨基糖苷类不宜单用,

西林耐药联合磷霉素钠或利福平米星,阿米卡星需联合用药

肠球菌属氨苄西林或青霉素G+万古霉素或去甲万古霉素

氨基糖苷类

肺炎链球菌青霉素G阿莫西林,头孢噻吩,肺炎链球菌系青霉素

头孢唑啉,头孢呋辛,敏感株,该菌对红霉

红霉素,克林霉素素或克林霉素耐药

者多见,需注意药敏

试验结果。

有青霉素

类抗生素过敏性休克

史者不宜选用头孢

菌素类

大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或头孢噻肟,头孢曲松等菌株之间对药物敏感

阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素,氟性差异大,需根据药

喹诺酮类,氨基糖苷类敏试验结果选药,并

需注意对氟喹诺酮

类耐药者多见

肺炎克雷伯菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类,氨基糖苷类,菌株之间对药物敏感

等克雷伯菌属β内酰胺类/β内酰胺性差异大,需根据

酶抑制剂药敏试验结果选药

肠杆菌属、柠檬酸头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类,碳青霉烯类,同上

菌属,沙雷菌属β内酰胺类/β内酰胺酶

抑制剂合剂

不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类,头孢哌酮同上

/舒巴坦,碳青霉烯类,

氟喹诺酮类

铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦,哌拉同上,一般均需联合

头孢吡肟、哌拉西林等西林/三唑巴坦,环丙用药

抗假单胞菌β内酰胺类沙星等氟喹诺酮类+

+氨基糖苷类氨基糖苷类,碳青霉

烯类+氨基糖苷类

脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素,克林霉素,碳青

霉烯类

念珠菌属两性霉素B氟康唑,氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药

感染性心内膜炎

【治疗原则】

治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整抗菌治疗。

2.根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

3.应采用最大治疗剂量。

4.静脉给药。

5.疗程宜充足,一般4~6周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6~8周或更长,以降低复发率。

6.部分患者尚需配合外科手术治疗。

【病原菌】

自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵,与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关;人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者,与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关,迟发病者（>12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿,因此病原菌分布亦相似。

3~12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。

见表4.15。

【病原治疗】

见表4.16。

腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。

通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

【治疗原则】

1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3.急性胰腺炎本身为化学性炎症,无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药物。

5.必须保持病灶部位引流通畅。

有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本作细菌培养及药敏试验。

6.初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。

【病原治疗】

在明确病原菌后,根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。

见表4.17。

骨、关节感染

骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。

急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌;少数为其他细菌,如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起,老年患者可由革兰阴性杆菌引起,长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。

需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体,可能误导临床用药。

【治疗原则】

1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。

经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。

获病原菌后进行药敏试验,根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。

2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。

慢性感染患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。

用药期间应注意可能发生的不良反应。

抗菌药物不宜作局部注射。

3.急性化脓性骨髓炎疗程4~6周,急性关节炎疗程2~4周;可采用注射和口服给药的序贯疗法。

4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。

【病原治疗】

见表4.18。

皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂