高血压防治指南.docx
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高血压防治指南
2005年高血压防治指南
血压的定义与分类
表1 血压水平的定义和分类（mmHg）
类 别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压（“轻度”）
2级高血压（“中度”）
3级高血压（“重度”）
单纯收缩期高血压
<120
120～139
≥140
140～159
160～179
≥180
≥140
<80
80～89
≥90
90～99
100～109
≥110
<90
•若患者的SBP与DBP分属不同级别时，则以较高的分级为准。
•单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级
•将120－139/80－89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。
血压处在此范围内者，应认真改变生后方式，及早预防，以免发展为高血压。
血压与心血管病危险
高血压的危险分层
高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：
①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况，如：
心、脑、肾脏病变及糖尿病；（表2），并根据我国高血压人群的危险度分层标准（表3）进行危险度分层和确定治疗方案。
表2 影响预后的因素
心血管病的危险因素
靶器官的损害（TOD）
并存的临床情况（ACC）
•收缩压和舒张压水平（1－3级）
•男性>55岁
•女性>65岁
•吸烟
•血脂异常
TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）
或LDL－C>3.3mmol/l
（130mg/dl）
或HDL－C<1.0mmol/l
（40mg/dl）
•早发心血管病家族史
一级亲属，发病年龄<50岁
•腹型肥胖：
WC男性≥85cm
女性≥80cm
或肥胖：
BMI≥28kg/m2
•C反应蛋白≥1mg/dl
•左心室肥厚
心电图Sokolow－Lyons38mm，
Cornell>2440mm×ms
超声心动图：
LVMI或X线
•超声显示有动脉壁增厚
（颈动脉超声IMT≥0.9mm）
或动脉粥样硬化斑块
•血清肌酐轻度升高
男性115－133μmol/L
女性107－124μmol/L
男性1.3－1.5mg/dl
女性1.2－1.4mg/dl
•微量蛋白尿
30－300mg/24h
白蛋白/肌酐比
男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）
女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）
•脑血管病
缺血性卒中史
脑出血史
短暂性脑缺血发作（TIA）史
•心脏疾病
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
•肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能受损（血清肌酐）
男性>133μmol/L
女性>124μmol/L
男性>1.5mg/dl
女性>1.4mg/dl
蛋白尿（>300mg/24h）
肾功能衰竭
血肌酐浓度
>177μmol/l或2.0mg/dl
•糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/l
（126mg/dl）
餐后血糖≥11.1mmol/l
（200mg/dl）
•外周血管疾病
•视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
TC：
总胆固醇；LDL－C：
低密度脂蛋白胆固醇；HDL－C:
高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：
左室质量指数；IMT：
内膜中膜厚度；BMI：
体重指数；WC：
腰围
表3 按危险分层，量化地估计预后
血压（mmHg）
其他危险因素和病史
1级
SBP140－159或
DBP90－99
2级
SBP160－179或
DBP100－109
3级
SBP≥180或
DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1－2个危险因素
Ⅲ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
中危
中危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
上表仍沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人<15％、中危病人15－20％、高危病人20－30％、很高危病人>30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准。
诊断性评估
评估包括三个方面：
1）确定血压值及其它心血管危险因素
2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）
3）靶器官损害以及相关临床的情况
根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。
家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。
体格检查
正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数（BMI）、腰围（WC）；检查眼底，观察有无柯兴（Cushing）面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。
实验室检查：
常规检查：
血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）
血红蛋白和血细胞压积
尿液分析：
比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检
心电图
糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白
需要时进一步的检查的项目：
超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（空腹血糖≥6.1mol/l或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。
可疑及继发高血压者，根据需要分别进行以下检查：
血浆肾素活性、血/尿醛固酮同、血/尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。
血压测量
诊所血压
1）选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。
2）袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。
3）被测量者至少安静休息5分钟。
4）被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。
特殊情况下可以取卧位或站立位。
老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。
5）将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
6）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相消失音，水银柱凸面的垂直高度。
收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。
<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）作为舒张压读数。
7）应相隔1－2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。
动态血压
使用符合国际标准（BHS和AAMI）的检测仪。
动态血压的国内正常值参考标准：
24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/80mmHg。
正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10％－20％。
高血压的治疗
治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。
治疗策略
检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危病人：
无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危病人：
如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危病人：
观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：
监测病人的血压和各种危险因素。
改变生活方式（非药物治疗）
一线治疗要求认真改变生活方式：
戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。
无论是正常高值或高血压病人无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。
即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。
高血压的药物治疗
治疗目标
通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。
治疗原则
1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
2.为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。
3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。
2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
降压药的种类
当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
降压药物的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
主要降压药类选用的临床参考
禁忌症
类别
适应症
强制性
可 能
利尿剂（噻嗪类）
充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿剂（袢利尿剂）
肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿剂（抗醛固酮药）
充血性心力衰竭，心肌梗死后
肾功能衰竭，高血钾
β阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速心率失常，充血性心力衰竭，妊娠
Ⅱ－Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病
周围血管病、糖耐量减低、经常运动者
钙拮抗剂（二氢吡啶类）
老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压，心绞痛
快速心率失常
钙拮抗剂
（维拉帕米，地尔硫卓）
心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速
Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭
充血性心衰
ACEI
充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿
妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄
ARB
2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚
妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄，ACEI所致咳嗽
α阻滞剂
前列腺增生，高血脂
体位性低血压
充血性心衰
降压药的联合应用
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
·利尿剂和β阻滞剂
·利尿剂和ACEI或ARB
·钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂
·钙拮抗剂和ACEI或ARB
·钙拮抗剂和利尿剂
·α阻滞剂和β阻滞剂
必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪达岭琳受体调节剂，以及ACEI与ARB
合并用药有二种方式：
采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量，采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
特殊人群的降压治疗
老年人：
欧美国家一般以65岁为老年的界限。
中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。
老人降压治疗同样收益，应逐步降压，尤其体质较弱者。
注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。
老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。
有证据说明五类主要降压药均有益。
大量随机化临床试验均以明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均收益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂ACEI等抗高血压治疗。
80岁以上的高龄老年人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。
冠心病：
稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂。
心力衰竭：
症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
糖尿病高血压：
要求降血压至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。
噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。
慢性肾病：
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。
脑卒中：
有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。
治疗随访
药物治疗开始后病人的随诊
开始抗高血压药物治疗
有明显副作用
1.改用另一类药物或其他类药物合并治疗
2.减少剂量，加用另一类药物
治疗后达到降压目标
高危及很高危
中危及低危
1.每3个月随诊一次
1.每6个月随诊一次
2.监测血压及各种危险因素
2.监测血压及危险因素
3.强化各种改善生活方式的措施
3.强化各种改善生活方式的措施
治疗3个月后未达到降压目标
1.若治疗后无反应，改另一种药物或外加小剂量的另一类药物
2.若有部分反应，可增加剂量、或加用另一种药物或改用小剂量合并用药
3.更加积极认真地改善生活方式
处理难治的高血压
转到高血压专科诊断
抗高血压药物的适应症和禁忌症
分 类
推荐使用的情况
禁忌症
强制性
可能
利尿剂（噻嗪类）
充血性心衰
老年性高血压
单纯性收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿剂（袢利尿剂）
肾功能不全
充血性心衰
利尿剂（抗醛固酮剂）
充血性心衰
心肌梗死后
肾衰
高钾血症
β受体阻滞剂
心绞痛
心肌梗死后
充血性心衰
妊娠
快速性心律失常
哮喘
COPD（慢阻肺）
房室传导阻滞（2/3度）
周围血管疾病
葡萄糖不耐受
运动员
经常运动的患者
钙拮抗剂
（二氢吡啶类）
老年患者
单纯性收缩期高血压
心绞痛
周围血管疾病
颈动脉血栓形成
妊娠
快速型心率失常
充血性心衰
钙拮抗剂
（维拉帕米，地尔硫卓）
心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
房室传导阻滞（2/3度）
充血性心衰
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
充血性心衰
左室功能不全
心肌梗死后
非糖尿病肾病
1型糖尿病肾病
蛋白尿
妊娠
高钾血症
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1－阻滞剂）
2型糖尿病肾病
糖尿病微量白蛋白尿
蛋白尿
左室肥厚
ACEI引起咳嗽
妊娠
高钾血症
双侧肾动脉狭窄
α阻滞剂
前列腺增生
高脂血症
体位性低血压
充血性心衰
常用口服抗高血压药物表
分 类
名 称
参考剂量范围
（次）
每日用药
（次数）
主要不良反应
噻嗪利尿剂
氢氯噻嗪
12.5～25mg
1
低血钾
类噻嗪利尿剂
吲哒帕胺
1.25～2.5mg
1
低血钾
袢利尿剂
呋塞米
20～40mg
1～2
低血钾
保钾利尿剂
氨苯蝶啶
50～100mg
1～2
高血钾
盐酸阿米洛利
5～20mg
1～2
高血钾
醛固酮拮抗剂
螺内酯
25～75mg
1～2
高血钾、男性乳房发育
β受体阻滞剂
阿替洛尔
6.25～50mg
1～2
减慢心率、心功能抑制
美托洛尔
50～100mg
1～2
减慢心率、心功能抑制
比索洛尔
5～20mg
1
减慢心率、心功能抑制
倍他洛尔
5～20mg
2
减慢心率、心功能抑制
普萘洛尔
10～40mg
2
减慢心率、心功能抑制
卡维地洛
12.5～25mg
1～2
减慢心率、心功能抑制
钙拮抗剂
（CCB）
尼群地平
10～20mg
2～3
水肿、头痛、潮红
非洛地平缓释片
2.5～20mg
1～2
水肿、头痛、潮红
硝苯地平
10～30mg
2～3
水肿、头痛、潮红
硝苯地平控释片
120～240mg
1
水肿、头痛、潮红
硝苯地平缓释片
10～20mg
1
水肿、头痛、潮红
氨氯地平
2.5～10mg
2～3
水肿、头痛、潮红
地尔硫卓缓释片
90～360mg
1
抑制心脏传导、心功能
维拉帕米缓释片
120～240mg
1
抑制心脏传导、心功能
转换酶抑制剂（ACEI）
卡托普利
25～150mg
2～3
咳嗽、血钾高、血管性水肿
依那普利
5～40mg
1～2
咳嗽、血钾高、血管性水肿
福辛普利
10～40mg
1～2
咳嗽、血钾高、血管性水肿
培哚普利
4～8mg
1
咳嗽、血钾高、血管性水肿
苯那普利
5～40mg
1～2
咳嗽、血钾高、血管性水肿
西拉普利
2.5～5mg
1
咳嗽、血钾高、血管性水肿
赖诺普利
20～40mg
1
咳嗽、血钾高、血管性水肿
雷米普利
1.25～20mg
1
咳嗽、血钾高、血管性水肿
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）
氯沙坦
50～100mg
1
血钾高、血管性水肿
缬沙坦
80～160mg
1
血钾高、血管性水肿
替米沙坦
40～80mg
1
血钾高、血管性水肿
依贝沙坦
130～150mg
1
血钾高、血管性水肿
坎地沙坦
4～8mg
1
血钾高、血管性水肿
α1受体阻滞剂
哌唑嗪
2～30mg
2～3
体位性低血压
特拉唑嗪
1～20mg
1～2
体位性低血压
β受体＋α1受体阻滞剂
卡维地洛
12.5～25mg
2
减慢心率、头痛
拉贝洛尔
100mg
2
低血压、心功能抑制
中枢α2受体激动剂
可乐定
0.2～1.2mg
2
口干、嗜睡、水钠潴留
可乐定贴剂
0.1～0.3mg
1周
口干、嗜睡、水钠潴留
血管扩张剂
双肼屈嗪
12.5～25mg
2～3
狼疮综合征
硝酸甘油
0.6mg
含服
头痛
钾通道开放剂
米诺地尔
5～100mg
1
多毛症
复方抗高血压药物成分类
商品名称
每片所含的药品品种及剂量
适应症及用量
复方降压片（复降片）
利血平0.03125mg、氯化钾30mg、氢氯噻嗪3.125mg、维生素B11mg、安定1mg、盐酸异丙嗪2.083mg、氯氮卓2mg、硫酸双肼屈嗪3.125mg、泛酸钙1mg、三硅酸镁30mg、维生素B61mg。
早期及中期高血压。
每次服1～2片，一日3次。
北京降压0号
利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、三氨苯蝶啶12.5mg、氯氮卓3mg。
同上
复方罗布麻片
罗布麻干粉73.7mg、野菊花干粉28.5mg、粉防已碱30.7mg、维生素B10.5mg、维生素B60.5mg、泛酸钙0.25mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、氯丙嗪1mg。
同上
降压静片
利血平0.1mg、双肼屈嗪10mg、氢氯噻嗪12.5mg
同上
升级会员 